摘要
背景2019年冠状病毒病(Covid-19)疫情在全球范围内迅速演变。
客观的通过对Covid-19患者的共病状况进行分层,评估其严重不良结局的风险。
方法我们分析了12月11日中国大陆31个省/自治区/直辖市575家医院1590例实验室确诊住院患者的数据th2019年和1月31日圣, 2020年。我们分析了复合终点,包括进入重症监护病房,或有创通气,或死亡。根据合并症的存在和数量,比较到达复合终点的风险。
结果平均年龄48.9岁。女性686例(42.7%)。重症病例占研究人群的16.0%。131例(8.2%)患者达到综合终点。399例(25.1%)报告至少有一种共病。最常见的共病是高血压(16.9%),其次是糖尿病(8.2%)。130例(8.2%)患者报告有两种或两种以上共病。在校正年龄和吸烟状况后,COPD[危险比(HR) 2.681, 95%可信区间(95% ci) 1.424-5.048]、糖尿病(HR 1.59, 95% ci 1.03-2.45)、高血压(HR 1.58, 95% ci 1.07-2.32)和恶性肿瘤(HR 3.50, 95% ci 1.60-7.64)是达到复合终点的危险因素。至少有一种合并症患者的HR为1.79 (95%CI 1.16-2.77),两种或两种以上合并症患者的HR为2.59 (95%CI 1.61-4.17)。
结论在实验室确诊的Covid-19病例中,患有任何合并症的患者的临床结果比没有合并症的患者差。更多的合并症也与较差的临床结果相关。
摘要
共病的存在和数量可以预测Covid-19的临床结果。
简介
自2019年11月以来,由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染引起的2019年冠状病毒病(Covid-19)快速爆发,最近已成为国际关注的突发公共卫生事件[1].Covid-19在全球范围内造成了巨大的不利影响。迄今为止,截至3月10日,全球已有109 577例实验室确诊病例和3809例死亡th, 2020 [2].
据最新报道,新冠肺炎临床表现为[3.- - - - - -12),异构。入院时,20-51%的患者报告至少有一种共病,其中糖尿病(10-20%)、高血压(10-15%)和其他心脑血管疾病(7-40%)最为常见[3.,4,6].以往的研究表明,任何合并症的存在都与H7N9感染患者发生急性呼吸窘迫综合征的风险增加3.4倍有关[13].与流行性感冒类似[14- - - - - -18]、严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS-CoV) [19]和中东呼吸综合征冠状病毒[20.- - - - - -28],易感患者更容易出现呼吸衰竭和死亡[4,5].然而,以往的研究在研究设计上存在一定的局限性,包括样本量相对较小和单中心观察。需要针对这些局限性进行研究,以探索Covid-19不利影响背后的因素。
我们的目的是根据合并症的数量和类型进行分层,评估Covid-19患者严重不良结局的风险,从而揭示预后较差的亚人群。
方法
数据源和数据提取
这是一项回顾性案例研究,在国家卫健委的协调下,收集了中国各地Covid-19患者的数据,国家卫健委要求报告收治Covid-19患者的指定医院的临床信息。经过仔细的医疗图表审查,我们汇编了12月11日期间575家医院(占收治Covid-19患者的认证医院的31.7%)的实验室确诊住院病例的临床数据th2019年和1月31日圣, 2020年。Covid-19的诊断是基于世界卫生组织临时指引[29].由于数据提取的紧迫性,完全随机抽样不能应用于我们的设置。湖北省以外地区的临床资料均由国家卫健委集中提供。从广州调派3名呼吸系统专家赴武汉,在病例最多的武汉金银潭医院进行原始数据提取。我们的队列包括来自武汉金银潭医院的132例患者,以及来自338家医院的各1例患者。我们的队列代表了截至1月31日的总体情况圣考虑到医院比例(约四分之一)和患者数量(13.5%,1590/11 791例)以及广泛的覆盖范围(覆盖所有主要省/市/自治区)。确诊病例是指对鼻咽拭子标本进行高通量测序或实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测结果为阳性的患者[3.].看到在线补充欲知详情。可能最早与传播源(野生动物、疑似或确诊病例)接触的时间间隔与可能最早出现症状的时间间隔(即。以咳嗽、发热、乏力、肌痛)计算潜伏期。鉴于在一些持续接触污染源的患者中记录了最近的日期,因此小于1.0天的潜伏期不包括在我们的分析中。潜伏期是根据病人描述的具体接触日期总结的。
临床数据(包括近期接触史、临床症状和体征、合并症和入院时的实验室检查结果)由有经验的呼吸系统临床医生审查和提取,随后将数据输入计算机化数据库,以便进一步对所有病例进行复查。胸部x线或计算机断层扫描(CT)的表现是通过整合医疗图表中的文件或描述来总结的,如果有的话,由我们的医务人员进一步复查。两名审稿人之间放射学表现的重大分歧通过与另一名独立审稿人协商解决。因为据报道,疾病严重程度预示着禽流感的临床结果较差[13,根据2007年的数据,患者被分为重症和非重症美国胸科学会传染病学会指南(30.],考虑到其在社区获得性肺炎严重程度分层方面的全球接受度,尽管尚未在病毒性肺炎患者中进行验证。ICU入院需求与死亡率的预测能力此前已得到验证[31,32].简而言之,重症至少有一项主要标准(感染性休克需要使用血管活性药物,或呼吸衰竭需要机械通气),或至少三项次要标准(呼吸频率≥30次/分钟,氧指数≤250,多叶浸润,谵妄或意识丧失,血尿素氮水平≥20 mg·dL−1或更大,白细胞计数为4000 /分升或更低,血小板计数为100,000 /分升或更低,体温低于36度,低血压需要使用血管活性药物维持血压)。
根据患者入院时的自我报告确定合并症。共病最初被视为分类变量(是的与否),然后按数目分类(单一与多个)。此外,共病根据器官系统进行分类(即。呼吸、心血管、内分泌)。属于同一器官系统的共病(即。冠心病,高血压)将被合并为一个类别。
我们研究的主要终点是一项综合指标,包括进入重症监护病房(ICU)、有创通气或死亡。之所以采用这一综合措施,是因为所有个别因素都是H7N9感染的严重后果[13].次要终点是死亡率。
统计分析
统计分析采用SPSS软件版本23.0(芝加哥,伊利诺伊州,美国)。由于没有发布任何关于Covid-19的全国性数据,因此没有进行正式的样本量估计。尽管如此,我们的样本量被认为足以支持统计分析,因为它具有全国患者群体的代表性。连续变量以均值和标准差或中位数和四分位间距(IQR)表示,类别变量以计数和百分比表示。由于没有进行随机抽样,所有的统计分析都是描述性的,除了Cox比例风险回归模型外,没有p值用于统计比较。应用Cox比例危害回归模型确定与复合终点相关的潜在危险因素,并报告危害比(HR)和95%可信区间(95% ci)。我们的研究结果表明,没有违反比例危害分析的统计假设。此外,Cox回归模型考虑了个体患者不同随访时间的潜在影响,被认为比logistic回归模型更合适。在比例危害回归模型中对年龄和吸烟状况进行了调整,因为即使在一般人群中,它们也被认为是合并症的危险因素。在回归模型中,吸烟状况被分层为当前吸烟者、戒烟者和从不吸烟者。
结果
人口学和临床特征
截至1月31日,国家卫生健康委员会已发布了11791例实验室确诊的Covid-19患者圣, 2020年。在数据截止时间点,我们的数据库包括来自31个省/自治区/直辖市575家医院的1590例病例在线补充详情)。在这1590例病例中,平均年龄为48.9岁。女性686例(42.7%)。647例(40.7%)患者在湖北省内管理,1334例(83.9%)患者有武汉市接触史。住院期间或之后最常见的病征是发烧(88.0%),其次是干咳(70.2%)。疲劳(42.8%)和生产性咳嗽(36.0%)较少见。70%以上的患者至少有一种胸部CT异常表现(包括毛玻璃样影、肺浸润和间质性疾病)。重症病例占研究人群的16.0%。131例(8.2%)患者在研究期间达到综合终点(表1).总体而言,中位随访时间为10天(四分位数范围:8,14)。
Covid-19的合并症、临床特征和结局
在1590例病例中,399例(25.1%)报告至少有一种共病。特殊共病的患病率为:高血压(269;16.9%),其他心血管疾病(53.7%),脑血管疾病(30;1.9%),糖尿病(130;8.2%)、乙型肝炎感染(28例;1.8%),慢性阻塞性肺病(24;1.5%),慢性肾脏疾病(21;1.3%),恶性肿瘤(18;1.1%)和免疫缺陷(3;0.2%)。 None of the cases had physician-diagnosed asthma. At least one comorbidity was seen more commonly in severe cases than in non-severe cases (32.8%与10.3%)。至少有一种共病的患者年龄较大(平均:60.8与44.8岁),更容易出现呼吸短促(41.4%)与17.8%),恶心或呕吐(10.4%)与4.3%),并倾向于胸片表现异常(29.2%)与15.1%) (表1).
Covid-19的临床特征和结局按合并症数量分层
我们进一步确定了130例(8.2%)报告有两种或两种以上共病的患者。两种或两种以上共病在重症患者中比非重症患者更常见(40.0%)与29.4%)。伴有两种或两种以上共病的患者年龄较大(平均:66.2岁与58.2岁),更容易出现呼吸短促(55.4%)与34.1%),恶心或呕吐(11.8%)与9.7%),无意识(5.1%)与1.3%),胸部x线异常较少(20.8%)与23.4%)与有单一共病(表2).
Covid-19的临床特征和结局按共病器官系统分层
高血压269例(16.9%)、心血管疾病59例(3.7%)、30例(1.9%)、130例(8.2%)、28例(1.8%)、24例(1.5%)、21例(1.3%)、18例(1.1%)、糖尿病3例(0.2%),慢性肾脏病、恶性肿瘤、免疫缺陷。重症患者高血压发生率较高(32.7%)与12.6%),心血管疾病(33.9%)与15.3%),脑血管疾病(50.0%)与15.3%),糖尿病(34.6%)与14.3%),乙型肝炎感染(32.1%)与15.7%), copd (62.5%)与15.3%),慢性肾脏疾病(38.1%)与恶性肿瘤(50.0%)与15.6%)。此外,合并症在湖北省治疗的患者比湖北以外地区治疗的患者更常见,有武汉暴露史的患者比无武汉暴露史的患者更常见(表3).
预后分析
总体而言,131例患者(8.3%)在研究期间达到复合终点。死亡50例(3.1%),入住ICU 99例(6.2%),有创性通气50例(3.1%)。77例(19.3%)至少有一种共病的患者记录了复合终点,而54例(4.5%)无共病患者记录了复合终点。这一数字是37例(28.5%)有两种或两种以上共病的患者。高血压患者明显较多(19.7%)与心血管疾病(22.0%)与脑血管疾病(33.3%)与7.8%),糖尿病(23.8%)与6.8%), copd (50.0%与7.6%),慢性肾脏疾病(28.6%)与8.0%)和恶性肿瘤(38.9%)与(7.9%)达到复合终点,与未达到(表3).
有两种或两种以上共病的患者与仅有一种共病的患者相比,达到复合终点的风险显著升高,与无单一共病的患者相比,达到复合终点的风险更高(均p<0.05)。图1).在调整年龄和吸烟状况后,COPD (HR 2.68, 95%CI 1.42-5.05)、糖尿病(HR 1.59, 95%CI 1.03-2.45)、高血压(HR 1.58, 95%CI 1.07-2.32)和恶性肿瘤(HR 3.50, 95%CI 1.60-7.64)患者比非COPD患者更有可能达到复合终点(图2).未调整分析结果在表E1及2.总体而言,未经调整和调整的分析结果没有实质性改变。与无合并症患者相比,至少有一种合并症患者的HR (95%CI)为1.79 (95%CI 1.16-2.77),两种及以上合并症患者的HR (95%CI 1.61-4.17)为2.59 (95%CI 1.61-4.17) (图2).亚组分析,按年龄(<65岁与≥65岁)并没有显示出Covid-19合并症数量与死亡率之间的相关性强度有实质性差异(表E3).
讨论
我们的研究是中国首次系统评估共病对Covid-19患者临床特征和预后影响的全国性调查。循环和内分泌合并症在Covid-19患者中很常见。至少有一种或更多共病的患者与较差的临床结果相关。这些发现为在Covid-19患者入院时综合评估预后风险时考虑基线共病提供了进一步的客观证据,样本量大,覆盖了中国各地的广泛地理区域。
总的来说,我们的发现与最近发表的关于Covid-19患者合并症的共同性的研究相呼应[3.- - - - - -7].尽管由于样本量有限和患者所处地区不同,个别研究的比例存在很大差异,但循环系统疾病(包括高血压和冠心病)仍然是最常见的共病类别[3.- - - - - -7].除循环系统疾病外,糖尿病等内分泌疾病也常见于Covid-19患者。尽管循环和内分泌合并症很常见,但Covid-19患者很少报告合并呼吸道疾病(特别是COPD)。这一观察结果背后的原因尚不清楚,但可能是由于社区环境中缺乏意识和缺乏呼吸测试,这些共同导致了呼吸道疾病的诊断不足[33].应该强调的是,观察到的共病频率也可能反映了特定年龄组内的传播动态、疫情早期阶段的病例发现或检测做法或住院政策。与最近的报告一致[3.- - - - - -7],合并肾脏疾病和恶性肿瘤的患者比例相对较低。因此,我们的研究结果增加了现有文献中Covid-19患者的合并症谱系,这是基于中国整个患者群体的更大样本量和代表性。
现有的一些文献报告记录了禽流感患者临床结果较差的风险增加[14- - - - - -18]、SARS-CoV [19]和中东呼吸综合征冠状病毒感染[20.- - - - - -28].与预后较差相关的最常见共病包括糖尿病[25,29]、高血压[28]、呼吸道疾病[19,28]、心脏疾病[19,28]、怀孕[16]、肾脏疾病[28]和恶性肿瘤[19].我们的研究结果表明,与其他严重急性呼吸道疾病暴发类似,Covid-19患者的合并症(如COPD、糖尿病、高血压和恶性肿瘤)易于产生不良临床结果。然而,与文献报道相比,不同合并症与预后之间的相关性不太一致[16,19,25,28].例如,心脏病与流感、SARS-CoV或MERS-CoV感染的不良临床结果之间的风险是不确定的[16,19,25,28].除糖尿病外,未发现其他合并症可作为中东呼吸综合征冠状病毒感染患者临床预后不良的预测因素[25].然而,很少有研究探索这些关联背后的机制。Kulscaret al。在糖尿病小鼠模型中,MERS-CoV感染导致气道炎症延长、免疫细胞功能障碍和炎症介质表达谱改变[27].一项基于网络的分析表明,SARS-CoV感染导致免疫失调,这可能有助于解释心脏病、骨骼疾病和恶性肿瘤风险的增加[34].因此,免疫失调和炎症延长可能是Covid-19患者临床结果不佳的主要驱动因素,但有待更多机制研究的验证。
一些合并症经常同时存在,这已被广泛接受。例如,糖尿病[35]和慢性阻塞性肺病[36常与高血压或冠心病并存。因此,同时存在合并症的患者更有可能有较差的基线幸福感。重要的是,我们已经证实,与没有或只有一种共病的患者相比,有两种或两种以上共病的患者预后不良的风险显著增加。我们的研究结果表明,在预测Covid-19患者的预后时,应考虑合并症的类别和数量。
我们的研究结果表明,与没有合并症的患者相比,合并症患者的疾病严重程度更高。此外,更多的合并症与Covid-19的疾病严重程度相关。应通过仔细询问病史,对患者进行适当的分流,因为这有助于确定哪些患者更有可能发生严重的Covid-19不良后果。此外,对确诊后有合并症的新冠肺炎患者,应加强保护。
一个主要的限制是入院时共病的自我报告。合并症的漏报可能源于缺乏意识和/或缺乏诊断检测,可能导致低估与临床预后相关的真实强度。合并症的漏报也可能导致对不良结果相关性的高估。然而,不太可能出现显著的漏报,因为我们报告的范围与现有文献基本一致[3.- - - - - -7所有患者入院后都进行了详细的病史记录。相对较低的年龄可能有助于解释我们队列中COPD患病率较低的原因。此外,随访时间相对较短,截至本文撰写时,部分患者仍在医院。在足够长的时间框架内进行更多的研究是有必要的。在将我们的发现推断到其他有Covid-19疫情的国家时,应谨慎,因为不同国家的共病患病率可能不同。因此,未来的研究包括对结果的外部验证将是可取的。虽然某些亚组之间的温度和收缩压不同,但它们不太可能具有临床相关性。最后,由于疫情在全球范围内迅速演变,需要纳入更多患者的持续研究来提高统计效力,并为按特定共病分层的亚组分析提供支持(即。COPD)及其与死亡风险的关系。
结论
在实验室确诊的Covid-19病例中,患有任何合并症的患者的临床结果比没有合并症的患者差。更多的合并症也与较差的临床结果相关。全面评估共病可能有助于在入院时对Covid-19患者进行风险分层。
鸣谢
我们感谢医院的工作人员补充附件完整列表),感谢他们在收集信息方面所做的努力。我们感谢博士们的协调。张宗久,焦亚辉,杜斌,高新强,魏涛(国家卫生健康委员会),段玉飞,赵志玲(广东省卫生健康委员会),李一敏,梁子静,张诺福,李世悦,黄清辉,黄文曦,李明(广州呼吸健康研究所),极大地方便了患者数据的收集。特别感谢统计团队成员陈政教授、博士。韩东,李莉,陈政,詹志英,陈金健,徐利军,徐小寒(南方医科大学公共卫生学院,器官衰竭研究国家重点实验室,生物统计学系,广东省热带病研究重点实验室)。我们还要感谢王立强、蔡伟鹏、陈子生(广州医科大学附属第六医院)、欧长兴、彭晓敏、崔思妮、王源、曾某、郝鑫、何启华、李景培、李旭凯、王伟、欧立民、张亚磊、刘景伟、熊新国、石卫君娜、俞三梅、秦润东、姚思阳、张伯萌、谢晓红、谢占红、王万迪、张晓贤、徐慧银、周子庆、蒋颖、刘妮、袁晶晶、朱政、Jie-xia张洪涛,魏华黄Lu-lin Wang Jie-ying Li李芬高,Jia-bo高,李Cai-chen Xue-wei Chen Jia-bo高,Ming-shan雪,黄Shou-xie甲等男人Tang魏利顾,Jin-lin王(广州呼吸卫生研究所)致力于数据输入和验证。我们非常感谢腾讯有限公司在全国范围内提供了新冠肺炎患者入院的认证医院数量。最后,我们感谢所有同意捐献数据用于分析的患者和在一线工作的医护人员。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
伦理批准:本研究得到广州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准。
支持声明:国家卫生健康委、广东省科学技术厅支持。资助者在这项研究的进行中没有任何作用。国家卫生健康委员会;广东省科技厅;DOI:http://dx.doi.org/10.13039/501100007162.
作者的贡献:韦建国、韦洪林、金晓华、n.s.z.参与了研究设计和研究构想;w·h·L。y Z。,h·r·L。Z s C。C .问:O。L . L。p . y . C。j . f . L, C . C . L。L . m . O。b . C。w . w和s x进行数据分析;r . C . C, C·L·T。T . W。L . S。,Z . Y . N。,j . X, Y . H、L . L。H . S。C . L . L。Y . X P。L . W。Y L, Y . H . H。P . P。j . m . W。j . Y . L。Z . C。,g . L。Z . j . Z。S .问:Q。j . L, C . j . Y。S . Y Z。L . L . C。f . Y。S . Y . L。j . P . Z。N . f . Z。N . S . Z招募病人;W. J. G.、J. X. H.、W. H. L.和N. S. Z.起草了手稿;所有作者都对手稿进行了批判性的审查,并批准了最终稿的出版。
利益冲突:关医生没什么可透露的。
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利益冲突:钟博士在研究期间报告了国家卫生健康委员会和广东省科技厅的资助。
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- 收到了2020年3月4日。
- 接受2020年3月13日。
- 版权所有©ERS 2020
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