摘要
为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的ECMO治疗提供新的启示:从抢救治疗转向具有明确适应症的标准化治疗选择https://bit.ly/3zXAhyF
2019冠状病毒病(COVID-19)导致空前数量的患者需要机械通气,其中许多人出现严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [1- - - - - -4].根据国家卫生保健系统的资源,在大流行期间经常应用体外膜氧合(ECMO) [3.,5- - - - - -7].虽然重症监护病房的经验在这种新疾病中得到了改善,但生活指南中引入了各种形式的药物治疗,导致COVID-19的结局动态发展[8,9].特别值得注意的是,在2020年夏季引入了地塞米松,并在2021年在疾病的早期严重阶段额外给予tocilizumab [10].对严重呼吸衰竭的结果产生重大影响的第三个重要因素是,根据国家战略,主要针对危险群体开始了疫苗接种规划,随后针对一般公众。
根据大流行的阶段,不同的研究显示,接受体外膜肺栓塞治疗的COVID-19患者的结果不同。而在第一波中,住院死亡率保持在40%以下[11],在2020年夏季之后,许多中心的死亡率显著上升[5].国际体外膜肺组织登记(ELSO)的最新数据显示,大流行期间住院死亡率显著增加约15% [7].此外,在德国医疗保健系统中,没有明显的准入限制(没有政府限制,侵入性手术的高报销),在整个大流行期间,住院死亡率较高,约为70%。因此出现的主要问题是:1)为什么死亡率在大流行的后期阶段增加,以及2)为什么一些医疗保健系统,如德国,死亡率如此之高?
Rieraet al。[12]分析了这一问题的一些主要风险因素欧洲呼吸杂志。确定了世界范围内一致的主要因素,而其他因素仍存在争议。几乎所有的研究都表明,50岁以下患者的生存率最高,而60岁以上患者的死亡率显著增加。这在德国的数据中也很明显,但按年龄分层的比较再次显示出显著的差异,因此,似乎不仅仅是年龄在起主要作用。更进一步,R的功ieraet al。[12],以及来自大巴黎地区的数据[13]或源自最后的ELSO分析[7],表明高中心相关经验(以每年ECMO运行次数大于或小于30次来衡量)对死亡率有显著影响。因此,经验和高水平的日常活动似乎是降低总死亡率的重要因素之一。在目前的工作中,与插管相关的ECMO启动时间也有些不一致;从所有可用的数据可以得出结论,早期启动系统,在前3天内,显示出最好的生存率,而非常晚的ECMO启动显示出明显更高的死亡率。然而,时间本身不能作为指示的标准;其他参数,如肺的硬度或计算机断层扫描上的形态学变化,都是必需的。此外,这提出了一个问题,即ECMO是否仍然是一种拯救疗法,或者在其循证适应症范围内,或多或少是治疗大多数严重低氧性ARDS患者的最具侵入性的选择。
更详细地说,根据医学伦理学的价值观,医生的活动必须遵循两个主要原则:指征和病人的意愿。进行诊断或治疗程序(或不进行)的适应症是基于对患者与该措施相关的实际康复情况的仔细评估(如。ECMO),以使患者能够以一定的质量继续生活并实现明确的治疗目标,与患者个体的价值观和愿望相协调。由于许多指南声称ECMO的适应症是“抢救”或“最后比率”,因此上述“适应症”的定义可能会被放宽(表1)。“Ultima ratio”(三十年战争中创造的一个短语)可以证明在忽视一个谨慎和有道德价值的适应症的情况下使用ECMO是合理的。我们认为,“抢救”和“最后比率”的动机可能导致一些医疗系统中接受体外膜肺治疗的患者死亡率高,如德国[4].因此,考虑到所有现有证据,ECMO的适应症应基于对几个记忆、传记、医学和预后参数的仔细评估(表1),以避免无效的治疗,以及高住院死亡率。
总之,生存率差的主要危险因素是患者的年龄、以前在体外膜肺组织中心的经历和先前存在的伴随疾病。因此,ECMO治疗的适应症越来越受到关注,从抢救治疗转向扩展的标准治疗,这需要高水平的专业知识和基于道德的谨慎适应症,并且必须有分寸感地使用。即使它的启动仍然是一个基于个案的决定,像Rieraet al。[12应该以此为契机,制定专门的标准。
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脚注
利益冲突:C. Karagiannidis报告了Xenios的咨询费和Xenios和Getinge的演讲费。
利益冲突:T.北京没有什么可透露的。
利益冲突:T. Welte报告Xenios的顾问费。
- 收到了2021年12月28日。
- 接受2022年1月3日。
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