文摘
在COVID-19肺炎和肺血栓形成似乎是普遍需要两种形式,近端肺栓塞和/或远端血栓形成。可能的机制和临床意义进行了讨论。https://bit.ly/372Xdhw
在去年年底,一种新的冠状病毒,严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2),导致了急性呼吸道疾病流行在武汉,中国1,2]。世界卫生组织(世卫组织)称这种病冠状病毒疾病2019 (COVID-19)。冠状病毒家族已经被证明进入细胞通过绑定血管紧张素转换酶2 (ACE-2),主要发现在肺泡上皮和内皮。激活的内皮细胞被认为是主要的司机越来越认可的并发症血栓形成。病毒包涵体已确定在内皮细胞在不同的器官,肺和胃肠道(3]。免疫失调严重的COVID-19感染的特征可能是由“pyroptosis”,一个特别炎性细胞凋亡的形式最初描述的巨噬细胞(4),快速病毒复制导致大量炎症介质的释放。最一致的发现之一是引起肺动脉栓塞的水平。尽管许多炎症过程可以影响肺动脉栓塞的水平,它几乎肯定会反映出,在某种程度上,血管内血栓形成患者COVID-19 [5,6]。在早期研究新兴来自中国,肺动脉栓塞水平升高(> 1000 ng·毫升−1在承认与住院死亡的风险增加有关7]。肺动脉栓塞升高仍是最一致的标记对较差的预后结果之一(8]。
血栓形成的真正流行COVID-19感染是未知的,因为大多数的研究到目前为止协议不包括系统的和全面的调查。看来,同样重要的是要考虑到病人的疾病过程和阶段测试,如。病房与重症监护室(ICU)。此外,这两个因素将影响抗凝病人可能会收到的数量,进而可能会影响后续的血栓形成。此外,大多数研究是指肺栓塞(PE),而有说服力的证据表明这可能是”原位“肺血栓形成(9]。最近荷兰的两项研究报道累积之间的血栓事件发生率分别为48和49%的icu患者COVID-19肺炎(10,11]。大部分血栓事件描述为PE,例如87%的论文K洛克et al。(12),尽管它还应该指出,静脉和动脉血栓形成(描述10]。在这个版的欧洲呼吸杂志Bompard等。(13)完善这进一步通过描述PE的累积发病率为50%,诊断的计算tomography-pulmonary血管造影(CTPA) COVID-19患者承认巴黎大学的两家医院的加护病房。重要的是要注意,所有患者接受thromboprophylaxis,这是一个共同的主题在大多数报告。事实上,在一项研究中56%的患者已经充分抗凝被诊断为PE (14]。
几项研究而在ICU的血栓形成率和non-ICU人口(11,13,15]。例如,米iddeldorp等。(11),报告任何静脉血栓栓塞(VTE)事件的累积发病率(有症状或无症状)的10%在2周non-ICU人口与ICU的48%,而Bompard等。(13报告18%的累积发病率PE non-ICU病人与ICU的50%。这是进一步研究的证据支持里尔et al。(16),也发表在这版欧洲呼吸杂志之间,比较深静脉血栓形成(DVT)率ICU病人(13%)和病房病人(4%)。一个显而易见的问题是,是否这些血栓形成率高于我们预期?两项研究使用了一个回顾性“比较”non-COVID-19 ICU人口和报告预期的血栓形成率的3 - 6倍COVID-19人口(17,18]。也似乎是一个非常高的协会与血栓形成在非典,另一个冠状病毒,例如高于H1N1 (19,20.]。然而,报告的描述利率可能符合那些严重脓毒症患者或休克21]。也许有更多的病人在这个大流行。然而,它同样清楚的是,我们可能低估了真正的流行。
其他一些有趣的观察描述。首先,研究Lodigianiet al。(15),约50%的患者被诊断出患有血栓形成在24 h(承认,支持假设许多患者可能出现体育。其次,K洛克等。(12)描述一个小人口碰巧在长期抗凝承认,他似乎是保护发展中血栓形成,尽管如此,有趣的是,不是整体死亡率。第三,有相当大的坊间证据表明,患者出院后死亡,而且这可能是血栓形成有关。
在伴随的社论,Huertas等。(22)优雅地描述COVID-19肺炎早期发病机制定义为一种普遍的endotheliilitis影响多个器官系统。因此,病毒包涵体中观察内皮细胞在凋亡的陪同下,炎性细胞浸润和微血管血栓形成(23]。与此同时,系统性炎症通常被观察到,高浓度的c反应蛋白、纤维蛋白原和细胞因子如白细胞介素- 6 (24]。虽然COVID-19-induced血栓形成的确切机制尚未阐明,至少一些很好的描述机制与感染/炎症可能是相关(25),如图1所示。这些包括组织因子和产量的增加凝血级联放大,导致凝血酶的增加产量,因此,纤维蛋白。小型研究描述thromboelastography COVID-19建议患者血栓形成也极其迅速,耐击穿(26]。反过来,这可能与纤维蛋白溶解由于增加产量降低纤溶酶原激活物inhibitor-1 (PAI-1),又由于炎症。补充系统的沉积的组件,如C5b-9,在受损的血管COVID-19患者表明这可能是另一个重要pro-thrombotic机制,因为它一直在观察与micro-thrombosis相关的其他条件,如anti-phospholipid综合症(27]。此外,嗜中性粒细胞胞外陷阱(网)也被观察到血管解剖标本COVID-19患者(28]。这些都是与DNA和组蛋白游离循环水平高,进而可以增加凝血酶激活pro-thrombotic途径生产(29日]。除了ACE-2-mediated SARS-CoV-2病毒条目,最近的报告SARS-CoV-2亲和力的蛋白质和CD147,膜糖蛋白和细胞外基质金属蛋白酶诱导表达各种造血的细胞系,建议另一个潜在的小说的血栓形成机制和炎症在动脉和静脉的发行量30.]。最后,往往是观察到的深刻的低氧血的司机可能是血管收缩,炎症和血栓形成。低氧血将导致低氧诱导因子激活,进而将激活细胞因子、组织因子和PAI-1 [31日,32]。
总的来说,肺血栓形成的高速率COVID-19可能在于融合的三个过程:首先,上述强烈内皮炎症,导致“原位“血栓形成,包括微血管血栓形成;其次,改变肺血流的实质过程,令人不安的Virchow三位一体的肺内;第三,古典DVT PE转型,这可能,事实上,是次要合作伙伴(10]。
的识别COVID-19血栓性并发症的增加,更多的指导方针是新兴的预防、调查和管理(33,34]。正如我们已经提到的,我们很可能会错过许多患者血栓性并发症。大多数指导认可之间保持平衡的重要性提供快速、务实的建议担心医生希望为病人做最好的,证据充分的识别抗凝当然是缺乏这一人群。理想情况下,因此,无论实际,我们认为患者的静脉血栓栓塞的诊断COVID-19应由传统成像方法;CTPA和/或深静脉血栓形成的临床怀疑的情况下,通过压缩的下肢静脉多普勒(34]。应该有一个高怀疑血栓性并发症和低阈值确定的成像,在可能的情况下。传统肺动脉栓塞减少偏移不大可能是有用的在决定谁应该继续CTPA由于不能接受低特异性将加剧了进入ICU (5,35]。然而,对于许多原因成像可能是不可能的。肺动脉栓塞被用于一些机构指导抗凝,即使没有成像检测静脉血栓栓塞(34,36]。一个方法的风险和益处,旨在针对两imaging-detected静脉血栓栓塞以及“假定血栓”尚未确定,但过量出血几乎是一个不可避免的结果37]。这是否过剩风险抵消改善总体存活率仍有待观察。抗凝显然不是唯一的治疗需要患者COVID-19在许多病人,病情加重的,可能来不及改变的结果。炎症和血栓形成之间的亲密协会建议抗炎、抗病毒治疗方法应考虑并行抗凝。此外,从患者血液纤溶潜在COVID-19极低,即使有抗凝,血栓可能不是直接后果的治疗。我们可能只是防止进一步的血栓。事实上,病例报告描述的使用对在选定的病人,与短期收益(38),并正在进行的试验。但这种有益的效应会持续多久促凝血的COVID-19环境?从解剖标本组织学证明血小板聚集阻碍微脉管系统。Thromboelastography和血小板功能测试显示,患者COVID-19激活血小板(39),这表明可能有抗血小板治疗的作用。理论上,潜在的好处可能是更大的,但做伤害的机会。
显然迫切需要进行试验的结果进一步通知临床实践的使用抗凝。这包括承认icu患者和那些在普通病房风险。至于non-ICU病人,要提出的问题包括:什么是更强烈的触发器抗凝成像不可用在哪里?这可以通过使用肺动脉栓塞单独使用的阈值是什么?你怎么处理病人出院时?与此同时,地方和国家的建议是可用的和被不断更新34]。最后,确定,我们可以说我们知道COVID-19越多,越凝厚的!
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确认
作者要感谢Deepa Arachchillage,顾问血液学学者,皇家主管布朗普顿医院地铁站。
脚注
利益冲突:开出价格报告Actelion股价和约翰逊和约翰逊的个人费用,在提交工作。
利益冲突:c·麦凯布没有披露。
利益冲突:加菲猫没有披露。
利益冲突:中华民国麦芽汁报告从Actelion股价制药和拜耳赠款和个人费用,个人费用默沙东公司和葛兰素史克公司,在提交工作。
- 收到了2020年5月5日。
- 接受2020年5月29日。
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