文摘
提出了“治疗特征”作为一种新的管理范式气道疾病,特别是复杂的疾病,其目的是个人化药物应用于每一个改善的结果。移动新治疗方法从概念到实践是具有挑战性的,但必要的。为了加快进展与治疗相关的研究和实践特征的方法,治疗的特征下,召开国际研讨会是在墨尔本,澳大利亚在2018年5月。在这里,我们报告的关键概念和研究问题,出现在会议期间讨论。我们提出一个研究项目,包括获得国际共识候选特征,识别的流行特征,并确定一个潜在的层次结构特征基于他们的临床治疗和响应性的影响。我们也反思研究方法和设计,可以生成新知识与疗效的治疗特点的护理方法和考虑多学科模型可以帮助其实现付诸实践。
文摘
治疗的特点提出了作为一个患有呼吸道疾病的个人化药物的方法。本文强调这种方法的组成部分,以及我们如何进展的研究和实现。http://ow.ly/gV9I30nMHQ1
介绍
早在20世纪中期,药物治疗是由保罗•埃尔利希zauberkugel(神奇的子弹)理论和最佳的特点是传染性疾病使用抗生素,单一药物可以精确目标传染病导致疾病,导致治疗。20世纪下半叶看见一个戏剧性的上升,非传染性疾病的负担(非传染性疾病),如心血管疾病、2型糖尿病、癌症和慢性呼吸道疾病,zauberkugel方法不能有效地应用,因为单一病原学的代理不能被识别。step-therapy方法被开发来治疗这些疾病,药物被添加(加强)或撤回(下台)基于风险,严重程度和水平的响应性治疗。Step-therapy已成为主导范式治疗非传染性疾病,特别是呼吸道疾病。这是特点是逐步升级的长效支气管扩张剂和/或吸入型皮质类固醇激素。虽然这种方法显著提高哮喘的结果,在21世纪初,其局限性日益显现和呼吸道疾病的改善结果已经停滞不前(1,2]。个体差异在临床表现和治疗反应越来越认可,但这是否系统地解决问题。此外,有效的新治疗方法的发展途径是偶然的,通常没有认识到靶向治疗的优势(3]。
为了应对step-therapy的局限性,可治疗的特征方法出现了。“治疗特征”是一个新战略,病人单独评估一组指定的治疗问题,和一个个性化治疗项目开发和实施基于此多维评估。疾病管理的新范式提供了巨大的希望赋予个性保健和改善呼吸道疾病患者的治疗结果,特别是对于复杂条件,如严重的哮喘,老年人和那些multimorbidity慢性阻塞性肺疾病(COPD),因为这些条件往往更严重的疾病和增加并存病(4,5]。给出了一个例子说明这种方法箱1。以前的文章中所描述的关键治疗特征及其识别(1,6,提出了研究方法来测试这个概念7),但许多相关问题的实际实现治疗的特征方法依然存在,新的问题继续出现。
箱1例患者根据治疗治疗特征策略
病历 | |||
丹尼斯是60岁女性患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)。她提出了诊所咳嗽和劳力性呼吸困难。 | |||
在过去的12个月里她报告经历四个急性肺攻击,每个需要抗生素和口服糖皮质激素。她是一个当前吸烟者44 pack-year历史。她报告的历史鼻窦炎和左手腕骨折6年前。 | |||
肺量测定法显示严重气流限制在1 s (FEV用力呼气量1)的1.05 L(45%预测)和1.90 L的用力肺活量(66%)预测,给用力呼气比0.55没有支气管扩张剂反应。胸片显示恶性通货膨胀。6分钟步行试验的距离她(6随钻测量)减少395 (76%)。她的身体质量指数(BMI)是22.3公斤·m−2,她的波德(BMI,气流阻塞,呼吸困难,运动能力)指数是3和她报告修改后的医学研究理事会呼吸困难量表得分为2。她咳出痰∼每天50毫升的白色/黄色的痰。 | |||
她规定最佳药物治疗慢性阻塞性肺病象限D,包括每天吸入布地奈德/ formoterol 400/12µg一两次通过干粉吸入器,tiotropium 18µg日报通过HandiHaler和舒喘灵100µg必需的通过高压metered-dose吸入器。 | |||
当丹尼斯被问及她最大的问题是有关她的胸部情况她说,“我有一个可怕的咳嗽!这是令人尴尬的。有大量的痰每天早晨,我有如此多的耀斑ups,这些限制我的活动”。她的生活质量得分来衡量圣乔治呼吸问卷(SGRQ)以63.3的得分受损。 | |||
作为她的一部分管理丹尼斯进行了多维评估指导下治疗的特征模型。这揭示了许多治疗的特征包括: | |||
治疗的特点 | 个性化治疗了通过病例管理 | ||
肺域 | |||
气道嗜酸性炎症:痰液嗜酸性粒细胞6.5% | 口服糖皮质激素(ocs) 37.5 mg·−1减少和痰监测指导治疗 | ||
气道高反应性 | 持续吸入糖皮质激素 | ||
倾向肺攻击 | 写行动计划、自我管理教育识别的早期迹象的攻击和行动,和治疗潜在的病理(气道炎症和粘液分泌过多) | ||
粘液分泌过多 | 黏膜纤毛的清除技术与物理治疗师和吸入食盐水 | ||
病原体殖民:流感嗜血杆菌 | Antibiotic-based写行动计划基于抗生素敏感病原体 | ||
肺外的领域 | |||
骨量减少(骨密度(BMD) t指数):全身−1.8,臀部−2.4 | 每周Alendronate 70毫克 | ||
Sarcopenia(附属物的骨骼肌质量指数(ASMMI)): 5.4公斤·m−2 | 营养咨询与高蛋白饮食和抵抗运动训练 | ||
活动的限制 | 报名参加肺康复 | ||
不正常的呼吸 | 呼吸再培训 | ||
行为领域 | |||
理想自我管理技能:吸入器不足,吸入器设备复方用药,没有写行动计划肺攻击 | 自我管理教育与抗生素和OCS-based写行动计划,吸入器设备培训,吸入疗法一个吸入器平台的改变 | ||
目前的吸烟者,但准备戒烟的尝试 | 戒烟咨询和药物治疗 | ||
结果这个个性化治疗的特征方法概述如下: | |||
结果 | 基线 | 3个月 | 6个月 |
SGRQ得分 | 63.3 | 56.3# | 59.2# |
FEV1% pred | 45 | 54# | 50# |
6 m随钻测量 | 395年 | 450年# | 488年# |
痰液嗜酸性粒细胞% | 6.5 | 2# | 3.5# |
粘液卷毫升·天−1 | 50 | 25# | 25# |
吸烟状态香烟·天−1/呼出一氧化碳ppm | 20/14 | 0/5# | 20/12 |
ASMMI公斤·米−2 | 5.4 | 5.8 | 5.5 |
BMD t指数 | −1.8 | −1.6 | −1.4 |
波德指数 | 3 | 2# | 2# |
自我管理技能 | 次优的 | 最优 | 最优 |
#:临床上显著的反应。 | |||
评估治疗的特点是可行的在实践中使用一个多学科小组。识别特征是治疗时使用案例管理方法,改进实现的三个治疗特征域除了整体的健康状况。 |
在考虑我们的方法,这种新的治疗模式,它可能是有用的检查其他疾病领域的经验教训,如。囊性纤维化(CF)。严重哮喘和慢性阻塞性肺病,CF既是一个复杂和异构的疾病。然而,与哮喘和慢性阻塞性肺病,CF患者的治疗结果都极大地提高了在过去三十年里,主要是由于发现和创新从CF跨膜电导的识别调节基因疾病修饰治疗的实现(8]。重要的是,CF是第一个肺部疾病,专家承认多学科团队的重要性。病人参加专家中心取得卓越成果比参加nonspecialised中心(9,10]。因此,提供多学科治疗在CF的标准(9]。CF患者的这些重大的进步的结果很好地说明什么是可能实现管理复杂的呼吸道疾病时使用多维评估和靶向治疗,在治疗之前修改底层遗传缺陷是可用的。我们相信,这提供了明确的支持在其他慢性气道疾病相似的模型。具体地说,通过结合特定治疗的识别特征在每个单独的和额外的复杂性相关与multimorbidity老年人,和实现多学科小组的方法,我们最终可能达到的结果改进所观察到的类似规模的CF患者。我们还敦促,这种方法通常适用于慢性疾病管理和问题挑战其他学科参与治疗非传染性疾病考虑评估这种方法,如。在糖尿病和心脏衰竭。
在这里,我们报告的结果可以治疗的特征下国际研讨会,5月7 - 8日举行,2018年在墨尔本,澳大利亚,一丝不苟地审视治疗特征的方法,识别的重要性(因此,优先级)不同的特征,开发研究议程特定治疗的特征对其进行测试和验证方法,并考虑实现这个战略转化为临床实践的方法。
治疗特点:理论基础
什么是可治疗的特征方法和为什么它是必要的?
生物学,医学,是复杂的11,12]。这意味着健康和疾病之间的相互作用而导致的涌现性不同的复杂网络在不同生物水平(基因、蛋白质,代谢产物、细胞、器官和环境)(11,12]。因此,为了提高医学诊断和治疗需要更好地了解生物医学的复杂性(13- - - - - -15]。
早期的方法来解决这一复杂的概念是基于“临床表型”,定义为“一个单一的疾病或组合属性描述个体之间的差异和(同一种疾病)与临床有意义的结果”(16]。这个定义的严格解释可能表明,“临床表型”是相互排斥的,而我们知道,疾病往往与几个,nonmutually独有的特点。因此,“临床表型”的概念演变的“治疗的特征”,定义为治疗靶点被“表现型”或“endotype”通过验证生物标志物(s) (6]。“endotype”一词是指“亚型疾病定义功能和病理的分子机制和治疗反应”(17]。相比之下,一个“生物标记”是“一个特征(不一定是一个分子;肺功能或胸部成像也可能作为生物标志物),可以客观地测量和评价指标的正常生物过程,致病过程,或生物反应治疗干预”(18]。我们称这些指标为特征识别标记。
重要的是,潜在的治疗特性并不局限于肺。承认最初提案以来,有肺,肺外,甚至行为/生活方式危险因素得到特定的治疗如果存在(6]。从本质上讲,希望采用一种策略基于验证治疗特征的识别和治疗可能提高治疗的有效性和安全性的复杂的人类疾病,特别是慢性气道疾病(7,19,20.]。不用说,这个假设需要正式的、前瞻性、验证在适当设计的临床试验7]。第一步测试/验证这种方法来定义如何识别特征以及如何评估他们的相对重要性。
我们应该如何识别候选治疗的特征?
首先,重要的是要认识到,一个给定的病人可能有一个以上的治疗特点(实际上,这是常有的事)。换句话说,可以治疗的特征并不是相互排斥的。说到此,候选人可以治疗的特征应该满足三个特点:1)临床相关,2)被确定和测量,3)治疗(表1)。
临床意义
需要是临床上重要的一个特征,即。特征应该与特定疾病相关的结果等症状,健康状况、未来事件的风险(如。发作,心血管疾病,癌症),肺功能下降,预后和/或死亡。在本质上,我们需要确定治疗的重要特征4,7,21]。
可识别和可衡量的
特征识别标记用于客观识别特征的存在,为靶向治疗做准备。通常,这将是一个生物标志物,如血嗜酸性粒细胞计数承认2型气道炎症。然而,它也可以是调查问卷的结果,奈梅亨问卷评分等功能不良的呼吸或抑郁和/或焦虑量表承认心理障碍。作为诊断标准的标记特征应该有很高的特异性,允许高度的信心“裁决”或识别特征的存在。在某些情况下,这种黄金标准标记可能非常资源密集的测量在所有患者呼吸道疾病。例如,目前,使用高分辨率计算机断层扫描来确定支气管扩张并不是可行的在所有慢性呼吸道疾病患者由于成本,累积的风险从辐射和可能发生的偶然的发现。在这些情况下,可能会有一个角色的高灵敏度检测工具“排除”大多数病人的诊断,然后选择一个子集进行进一步调查。在任何情况下,需要识别和验证新的特征识别标记与更好的操作特点,切实改进和/或更大的成本效益。
可治疗的
特征应该能够得到有效的治疗以被称为“治疗”特征。在理想的情况下,可处理性决定的随机对照试验(RCT),但研究机会存在于治疗实现和优化在现实生活中,效果是增加和/或副作用减少(22]。此外,即使对于那些目前不可以治疗的特点,或只有部分是可以治疗的,有科学发现机会来确定这些特征的新疗法。
我们如何评估特定治疗的特征的重要性吗?
有些特征比其他事情更重要?他们应该接受病人评估和管理更重要呢?特征应该优先考虑如何?的重要资源需求评估的所有潜在的肺,肺外和危险因素/行为特征,可以实现针对性和个性化的干预措施,强调了需要优先考虑某些特质以上(4,7,21]。这种优先级的一个例子将专门针对一些特征,如症状和急性加重的慢性阻塞性肺病(目前推荐的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)),并添加嗜酸性炎症,现在也推荐的黄金(以前是一个有效的识别标记显示气道嗜酸性的存在炎症反应,恶化风险更高和更好的吸入糖皮质激素治疗反应)(23- - - - - -27]。
但是有需要解决的其他特征,和优先考虑什么?特征可以根据他们的临床影响,优先考虑即。他们的严重性,患病率或对特定结果的影响(发作,症状和健康状况,死亡,等。)。米cDonaldet al。(4)评估临床影响严重哮喘治疗的特征的分析使用澳大拉西亚的严重哮喘网络数据库(SAWD)注册表。作者确定治疗的特点,预测未来恶化的风险。从24识别特征,10人与未来哮喘发作的风险增加有关。最强的预测是去年恶化、抑郁、声带功能障碍,吸入器设备复方用药和阻塞性睡眠呼吸暂停(图1一个)[4]。这个列表的特征可能是一个潜在的“黑名单”开始实施优先级严重哮喘治疗的特征的方法,同时也作为模型允许优先级在哮喘和慢性阻塞性肺病(图1一个)。然而,我们也认识到需要识别特征,影响其他的结果,特别是病变的长期自然历史状态,或者一种新疾病的发展。
其他方法优先考虑特征包括连通性和病人的影响。特征是在疾病网络中节点可能影响多个其他特征,因此很重要的目标11,13,28]。例如,在肥胖的COPD患者,针对治疗肥胖的单一特征导致了重大的改进,不仅在体重,但也在其他几个重要特征如骨骼肌的力量,锻炼耐力,抑郁,和一些心血管和代谢风险标记(图1 b)[29日]。
病人的影响,即。特征被评为一个高优先级的患者,是另一种优先的方式特征的重要性。目前缺乏数据通知这种方法存在于呼吸道疾病。在一项研究中,≥55岁哮喘和慢性阻塞性肺病患者进行了多维描述特征评估病人排名的重要性,他们的个人特质(30.]。最重要的从病人的角度包括呼吸困难,活动限制,气流限制,气道炎症和肥胖30.]。重要的是,这些排名是不同于那些提供他们的医生。然而,在共享决策包括病人后,涉及一个解释的特征,其影响,它是如何对待和分享评级的医生,病人变得更加从事采用复杂的治疗干预特征,导致改善结果(31日]。这些结果强调寻求病人偏好优先考虑特征的重要性和有针对性的治疗。
当前数据和未来的研究需要
目前有限的数据在不同人群治疗的流行特征,但对于一些数据特征可以从现有的观察性研究和疾病登记。有鉴于此,特征如嗜酸性气道疾病的患病率和气流限制已经描述在哮喘和慢性阻塞性肺病的设置,而其他特征,如声带功能障碍的患病率在严重哮喘的设置主要是报告(32,33)而不是在未经选择的呼吸道疾病或慢性阻塞性肺病患者。报道的特征可能会根据使用的阈值不同,诊断标签,严重程度和设置的描述。这个变化很明显说明了嗜酸性气道炎症的特征:估计严重哮喘的研究项目,第二男高音军团和英国初级保健数据库显示,根据哮喘严重程度不同,血液中嗜酸性粒细胞的患病率(≥0.3×109L−1)在哮喘患者范围在26%和43%之间(34- - - - - -36]。相比之下,在澳大拉西亚的SAWD,嗜酸性气道炎症(使用一个复合定义痰嗜酸性粒细胞> 3%,呼出一氧化氮分数≥30磅或血液嗜酸性粒细胞≥0.3×109L−1)是存在于53%的病人患有严重哮喘患者和60%的哮喘者(4]。进一步的并发症出现时比较哮喘和慢性阻塞性肺病,大多数慢性阻塞性肺病研究使用血液嗜酸性粒细胞截止≥2%的白细胞总数的基线,而不是一个绝对的截止。例如,在ECLIPSE的研究中,84%的参与者与慢性阻塞性肺病至少一个测量血液嗜酸性粒细胞≥2%(相当于≥0.15×109L−1截止对于大多数参与者)[37]。然而,性状稳定时间也必须被认为是只有37%的COPD患者血液嗜酸性粒细胞持续≥2%的白细胞总数超过3年时间,但另一个49%满足这一标准间歇地(27]。
治疗的特征方法允许快速管理应对动态变化的变化特征识别标记,从传统思维发散的相对固定的诊断。特征识别标志的正常化与否可能表明成功的管理,可能煽动临床评估的管理策略。维方法考虑严重程度,而不是简单地存在,特征也可以协助指导管理特征随时间变化。
表2治疗的特点说明了评论,类似的方法显示相当大的变化特征和特征定义提出日期(1,5,6]。可以达成共识特征识别标记通过德尔福过程,这将提供一个基础,可以建立一个证据基础。将被考虑的一个关键的组成专家小组对德尔福过程,确保包含一系列的医疗专业人员和专家的兴趣。
因此,鉴于这些现有证据的局限性,需要一个特定的研究项目发展治疗特征策略从一个有用的概念工具以证据为基础的诊断和治疗方法。表3列出了一些需要回答的关键问题,并建议适当的方法来解决这些问题。当务之急必须避免复制先前遇到的挑战与COPD和哮喘,尤其是这些条件的重叠,定义的差异导致冲突估计患病率的条件(38和阻碍了解释的证据39]。一旦同意特征识别标记,现有数据集从大型观察组可以用来估计个体治疗的特征在不同人群的患病率。慢性阻塞性肺病严重哮喘注册、观察组和人口群体来自随机样本将提供补充信息特征患病率,发病率的变化根据哮喘或慢性阻塞性肺病的诊断,并与目前的症状,疾病控制和健康状况。纵向军团需要确定特征稳定性随着时间的推移和对未来的风险,尤其是在与急性加重,肺功能下降。
候选特征,发现常见与症状控制的领域密切相关,健康状况或未来事件的风险应该是重点调查和治疗。一些特征可能需要相当大的资源调查和其他人可能是目前有效或无效的治疗。目前无法治疗特点不应该绝对障碍识别,特征与重要成果密切相关但还没有治愈的可能代表新疗法的发展的重要途径。消费者的参与也应该被用来通知研究优先级的设置。很明显,病人和医护人员在不同的概念,如什么是可接受的哮喘控制(40)和优先治疗的具体特征(30.),和类似的分歧可能存在当前症状特征影响的相对重要性与未来的风险。
当测试治疗的效用特征通过相关的策略,主要因素包括疾病人群测试策略和目标的特征。应决定是否进行治疗干预特征在一个人口的疾病患者哮喘或慢性阻塞性肺病的标签,或与呼吸道疾病的症状包括参与者不管当前的标签。如果特征患病率的研究表明,哮喘或慢性阻塞性肺病的标签与特定的特征集,然后研究设计应该反映这可能有所不同。例如,治疗特点研究哮喘的设置可能会优先考虑不同特征研究设置的肺康复对慢性阻塞性肺病。哮喘或慢性阻塞性肺病的诊断不应该结束的诊断程序;它应该是一个中间步骤(20.]。与这个问题是否评估所有特征,“广泛”的方法类似于系统的评估在严重哮喘诊所41),或者目标的最普遍的或最重要的特征,“集中”的方法。一个集中的方法,提出了将目标的两个特征嗜酸性气道炎症和气流限制,相应地调整使用吸入型皮质类固醇激素和支气管扩张剂(42]。Powell等。(24)这种方法用于产前诊所设置管理哮喘在怀孕和建立优于基础的方法,和G沟et al。(26严重哮喘患者报告了类似的结果。集中的方法可能适合更多的实现在初级保健,气道嗜酸性针对炎症反应和气流限制可以有效地实现在大多数(6]。广泛的方法需要一个更耗时的系统评估,但集中的相对简单的方法可能限制干预的潜在好处。节约型设计可能是一个“阶段性”的方法,在患者最初根据集中处理算法,但进展较长或“广泛”评估如果他们没有达到可接受的疾病控制。
传统与这些相应平行的组织相关的是最合适的模型测试的有效性治疗traits-based多组分干预。然而,他们并不是最有效的方式来确定个人的最佳方法,评估和治疗特点。鉴于许多可能的特征,以及人口的异质性,试验计划提供证据的调查和管理每个特征都需要几十年才能完成。也许是一个更为可行的方法来设计主协议,同时评估干预跨多个特征(43]。一种自适应平台个随机对照试验的治疗特点也可以实现研究成果的援助,作为一次治疗显示优越的所有新参与者分配给这个部门(44]。实现可能进一步辅助治疗的特征动态控制面板嵌入到电子健康记录(45]。这样一个系统(图2)可以利用现有的健康记录中的数据,如血嗜酸性粒细胞水平和肺量测定法,并强调优先级特征在个体目标。这类算法辅助医学可能促进治疗的特征的方法在时间和资源有限的设置,而且应该实现研究关注的一个焦点。
研究结果为研究:概念的负担
评估一个新的策略来管理的影响气道疾病需要一些共识的端点适合评估的影响。“疾病负担”的概念被用来作为通用货币来描述疾病与危险因素的影响。代表的疾病负担的健康损失,据估计在两个相互排斥的,组件:多年的寿命损失由于过早死亡和残疾多年的生活。前者是预期寿命的总和,在死亡的时候,所有人的死亡是由指定的疾病或危险因素。后者的总和的残疾,加权水平的残疾,归因于特定疾病或危险因素。这两个组件然后总结给的疾病负担,归因于特定疾病或风险因素,在单位的残疾调整生命年(46]。这种方法被广泛用于估计和分析全球疾病负担。
这种方法的优势是其generalisability在疾病和全球环境。整体的评估方法的影响进一步的力量。一个潜在的限制这种方法的描述符用于分配水平的障碍疾病的不同阶段(轻微、中等和严重之分),很大程度上都是基于普通症状和局限性47]。这并不占恶化的影响,零星的性质和主要组成部分的影响疾病治疗的特征策略试图减轻。这些限制,尤其是后者,可以而且应该在将来的工作中得到解决的疾病负担的措施。另一个限制可能是这些人口估计,在一个精确的时代,个性化、药品可能有实质性的个人间的变化(48]。
我们怎样才能实现治疗的特征方法付诸实践呢?
假定适当的研究表明,治疗特征方法更有效率,比传统的安全而有效的方式,实现它在临床实践中是一个主要的挑战。然而,有许多潜在的方式,可以考虑在这里,比如使用指南,肺康复和/或多学科小组评估和治疗。
指南作为车辆实现治疗的特征策略
呼吸道疾病管理指南提供一个全面的方法,这样做他们可能已经处理的许多问题中确定治疗的特征的方法。然而,治疗特征策略之间存在着重要的差异前面所讨论的方法和当前的指导方针。到目前为止,指导方针不提倡使用生物标志物的选择疗法,虽然基于当前证据这在不久的将来可能会改变27]。一般来说,指导往往是基于“将”,以治疗的水平取决于程度的症状和未来事件的风险。相比之下,可治疗的特征方法天壤地治疗“分裂”的基础上,系统的识别和治疗疾病的特色,在每个很明显,导致呼吸健康不佳。“把”方法的后果是可能会有,例如,治疗嗜酸性时炎症症状仅用于指导治疗。嗜酸性粒细胞的炎症反应通常发生在COPD患者,但也可以发生在那些轻度哮喘,以及不良症状知觉,哪里有弱的嗜酸性粒细胞的炎症反应和症状之间的联系(49]。现在一些相关的发现biomarker-guided疗法针对2型气道炎症的治疗特点优于symptom-guided疗法(24,26,50]。此外,如何有效地实现这种方法在一级或二级医疗保健设置尚不清楚6]。最后,尽管一些指导方针,如。新西兰哮喘指南(51),已经推荐的新方法系统地评估治疗的特征在四个领域(重叠的疾病、并发症、环境和生活方式因素)在每个咨询,和在使用阶梯式方法,哮喘药物治疗之前,现有的指导方针仍然是一个挑战的成功实现52,53]。
肺康复策略作为一个工具来实现治疗的特征
肺康复,定义为交付“病人个体化治疗…旨在提高人们的生理和心理状况和慢性呼吸道疾病和促进长期坚持增进健康行为”是一个高度有效的干预来改善健康和人的慢性呼吸道疾病(54]。尽管肺很少直接解决肺康复治疗的特征,许多重要的肺外和行为/生活方式的特征是解决常规。去适应作用的例子包括肺外治疗的特征,通过提供个性化的运动训练计划,和行为治疗的特征与吸入技术,坚持治疗,戒烟,家庭和社会的支持。
肺康复是一个复杂的、多组分的干预,可以视为“堆叠”的方法来管理(7]。这提供了机会来解决多个治疗的特点,这可能是更严重的呼吸道疾病患者的特定优势。这种方法要求病人做健康行为改变跨多个域。肺康复计划提供一个环境,这可以支持的病例管理和协调护理。的另一个优势嵌入肺康复治疗的特征的方法是测量病人的结果(如。健康状况)强烈嵌入在常规康复训练。
而肺康复治疗的特征方法的实施提供了机会,有一些需要考虑的潜在限制。肺康复的“堆叠”性质可能是通过限制我们对治疗反应的机制的理解。例如,有强有力的证据证明改进的肺外的焦虑和抑郁的肺康复治疗的特征,但目前还不清楚哪些组件康复带来这些好处的55]。另一个潜在的缺陷是,治疗应该跨越气道疾病的光谱特征方法,但肺康复的好处对于那些轻微的疾病尚未令人信服地证明(56,57]。最后,访问和世界各地的肺康复仍然不佳(58),这可能会限制其效用作为车辆提供治疗的特征的方法。
多学科团队作为一个工具来实现治疗的特征策略
证据表明,慢性呼吸道疾病患者需要优化管理多维评估和有针对性的治疗31日,54,59,60]。迷人的一个跨学科团队使管理的复杂性特征这个病人的人口,和可能是一个有用的平台来确定治疗的特点和实现一个基于这些特征有针对性的治疗项目。多学科小组的方法管理严重的哮喘和慢性阻塞性肺病已经被证明可以减少住院,改善健康状况,减少发作,减少床天(61年- - - - - -63年]。
最低推荐人员严重哮喘诊所内的多学科小组包括呼吸医师/治疗病房,护士和一个肺功能专家科学家,但语言病理学家,营养学家,心理学家和理疗师也需要地址与疾病相关的复杂性(59]。转诊路径与其他专业治疗常见并发症或特征(如。gastro-oesophageal返流性疾病、鼻窦炎和心血管疾病)也应该形成一个多学科小组协议的一部分。在慢性阻塞性肺病团队非常相似。使用一个多学科小组会议形式,患者可以通过案例管理器提出了讨论个人的使用多维评估方法确定治疗的特征,然后将确定的特征可以治疗计划和治疗途径时(5,31日,64年]。
虽然有很好的证据的好处多学科小组的方法在管理气道疾病,没有发表相关,利用多学科小组的评估治疗的特征的方法。这个标识为未来的另外一个重要研究领域。
知识的翻译
进一步治疗的重要考虑实现特征的翻译策略是知识。我们必须考虑的方式带来行为改变的多学科临床医生在疾病管理成功地创建了一个范式转变。在社会媒体的时代,人工智能和信息技术需要接受这些策略推出公共卫生运动促进的方法,为临床医生提供培训。这些策略可以支持我们的欧洲呼吸学会等国际呼吸社区甚至世界卫生组织。188bet官网地址
扩张和未来发展的可治疗的特点:谁,什么在哪里?
治疗的特点提出了总体框架使用当管理任何患者气道疾病。然而,到目前为止,大部分的研究重点是人们与特定诊断COPD和哮喘。指定应用治疗的人口特征方法有影响的特征是接受到框架(20.]。例如,支气管扩张已列为特征(6),但同样可以被认为是一种呼吸道疾病定义特征的粘液分泌过多,呼吸困难,慢性感染和咳嗽19]。明显特征识别标记可能解决困惑和开放更多的病人的治疗特点的方法。
如何实现治疗的特征在设置还需要考虑。正如前面所讨论的,指南,肺康复和多学科团队管理实现治疗的所有显示潜在的车辆特征的方法,但良好的有效性的证据是必需的。一个好的测试用例对治疗的特征可能是病人住院的恶化气道疾病(哮喘或慢性阻塞性肺病),经常有underrecognised肺外的特征(65年]。在这里,病人可以深入调查,诊断设备,多种治疗方案和多学科的专业知识往往是可用的。预防rehospitalisation是一个逻辑的治疗终点。推论,然而,这是一个时间的地方被证明是更加困难的病人参与一些干预措施,如肺康复。此外,虽然治疗特征方法在资源充足的医院可能是可行的,它可能与有限的资源用于设置是一个开放的问题。初级保健,低收入,中等收入国家,农村和偏远地区,和其他underresourced设置可能需要精简模型和结构化的方法来促进吸收。研究建立在设置特征是否也有类似的患病率和影响,并描述实现障碍和主持人,将有助于建立一个可翻译的和公平的治疗特点的方法。
最后,不断扩大的证据基础产生扩张的潜在的治疗特点。目录部分的范围取决于两个问题。特征1)需要有一个机制对航空公司的影响或可能包括下游影响气道疾病及其治疗,如骨质疏松症吗?2)目前可处理性有必要吗?潜在的特征,但不是现在,治疗也可能被认为是如果他们有大量的对病人预后的影响。例如,尽管我们没有建立专门针对中性气道炎症的治疗,痰中可识别的,普遍在呼吸道疾病和临床相关的66年]。虽然它很容易提出一箩筐的特征,我们需要先修改特征以减少冗余和仔细考虑新特性,以确保经济和nonburdensome方法。候选人对临床结果可能是重要的新特征包括骨骼肌功能障碍,疲劳,骨质疏松症,慢性咳嗽,饮食质量差,缺乏身体活动,脆弱,可怜的疾病控制和糟糕的健康素质。
的潜在治疗特征策略的局限性,我们认识到,目前还没有相关的报告有效性或有效性数据。这是一个主要的限制和凸显了需要一个框架来促进我们的知识在这个领域,我们提供。一个批评的方法是很复杂的许多特征的评估在三个不同的领域。这需要额外的资源和多学科团队有效地工作在一起。当然,除了功效数据、卫生经济评价也是一个重点,战略可能是更多的资源密集型最初而成中性或成本节约成本。
结论
2018年治疗的特征下国际研讨会汇集了国际专家在COPD和哮喘,谁有兴趣发展精密医学在这些疾病中,使用治疗特点的新范式。会议提供了机会识别和设计一个研究项目,将生成新知识与定义一致的候选特征,建立有效的治疗的方法和识别途径,使实现特征付诸实践。
确认
我们要感谢所有的参与者的治疗特性下的国际研讨会。插图在图1一个吸引了奥利维亚·j·麦克唐纳(纽卡斯尔大学、纽卡斯尔、澳大利亚)。我们感谢史蒂文Maltby和金姆·琼斯(纽卡斯尔大学)的支持。
脚注
治疗特征下国际研讨会参与者:乙烯树脂Agusti,加里·安德森,菲利普·p·Bardin Richard Beasley艾伦Cheng李平涌,凡妮莎·l·克拉克,Eli Dabscheck Shyamali Dharmage,詹姆斯Fingleton,乔哈代,彼得•吉布森马克凿,莎拉·a .边境安妮·e·荷兰,艾伦•詹姆斯Krystle Lam条,康妮Katelaris,保罗梁,马丁•麦克唐纳Niamh Mangan家伙b标志,克里斯汀•麦克唐纳凡妮莎·m·麦克唐纳,露西摩根,基督教Osadnik,伊恩·d·Pavord马克西米利安木板,玛丽·罗伯茨,安德鲁·瑟海莉,Aislin·斯宾塞和彼得约翰Upham学士华克。
利益冲突:V.M.麦当劳报告赠款葛兰素史克在会议的行为;从葛兰素史克和阿斯利康和赠款和议长费,个人费用从Menarini会议组织,从Cyclopharm有限公司和赠款,在提交工作。
利益冲突:j . Fingleton报告去教育事件“治疗特征下”,在本文中包含的思想发达,葛兰素史克公司;议长费教育活动和支持从阿斯利康有限公司参加教育活动,勃林格殷格翰的发言,从葛兰素史克和Fisher & Paykel Ltd .)和赠款,新西兰,在提交工作。
利益冲突:a . Agusti报告赠款和个人费用从阿斯利康和Menarini和个人费用从基耶西,葛兰素史克,Nuvaira勃林格殷格翰的发言,在提交工作。
利益冲突:S.A.边境的薪水是由葛兰素史克)的资助下,支付给她的机构(纽卡斯尔大学),在会议的进行。S.A.边境也报道工资从格兰特阿斯利康,支付给她的机构,在提交工作。
利益冲突:做克拉克收到奖学金国家卫生和医学研究委员会的研究中心卓越严重的哮喘。
利益冲突:A.E.荷兰没有披露。
利益冲突:G.B.标志报告赠款从葛兰素史克(澳大利亚)和阿斯利康(澳大利亚),在提交工作。
利益冲突:P.P. Bardin报告个人费用从葛兰素史克,勃林格殷格翰集团和阿斯利康,在进行这项研究的。
利益冲突:r·比斯利报告从新西兰的健康研究委员会资助,资助从阿斯利康、葛兰素史克和个人费用,从基因泰克和赠款,在提交工作。
利益冲突:身份证Pavord报告个人费用从阿斯利康、葛兰素史克、勃林格殷格翰的发言,赛诺菲安万特/ Regeneron,切尔克西亚,默克公司诺华Mundipharma, Teva, Knopp和罗氏/基因泰克和赠款和个人费用从传入和基耶西,在提交工作。
利益冲突:P.A.B.华克接收来自纽卡斯尔大学授予约翰亨特医院慈善信托基金,资助从猎人医学研究所,赠款从国家卫生和医学研究委员会,在进行研究;他为阿斯利康参加顾问委员会,勃林格殷格翰的发言,诺华和顶点,从阿斯利康和个人费用已收到,葛兰素史克和顶点,在提交工作。
利益冲突:P.G.吉布森报告赠款和阿斯利康的个人费用,葛兰素史克和诺华和赠款NHMRC(澳大利亚政府),在提交工作。
支持声明:此次会议是感激地由葛兰素史克(澳大利亚)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年10月29日。
- 接受2019年2月13日。
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