摘要
背景指南建议对中心部位的肿瘤进行侵入性纵隔分期,即使是放射学N0非小细胞肺癌(NSCLC)。然而,没有一个统一的中央肿瘤的定义,更能预测隐匿性纵隔转移。
方法共1337名连续患者放射性N0疾病进行侵入纵隔分期。肿瘤是由七个不同的定义分为中枢和外周。
结果约7%的患者(93总分1337)具有隐匿性N2疾病,他们有显著较大肿瘤的大小和对计算机断层摄影更多种实体肿瘤。调整于患者和肿瘤相关的特征后,只有内三分之一通过绘制从隐匿性N2疾病(调整OR 2.13,95%CI 1.17-3.87显著预测中线产生同心线通过的半侧胸的中部肿瘤定义; p = 0.013)。或仅包括具有实体瘤(调整OR 2.30,95%CI 1.08-4.88; P =;这种相关排除患者纯毛玻璃结节(P = 0.003调整OR 2.54,95%CI 1.37-4.71)之后保持0.030)。
结论我们建议,一个中央肿瘤应该使用通过从正中线绘制同心线通过的半侧胸的内三分之一来限定。这对NSCLC患者的预测隐匿性N2病特别有用。
摘要
定义为位于内三分之一通过绘制一条从中线同心线通过的半侧胸的中部肿瘤隐匿性纵隔转移的病人相关联的非小细胞肺癌和放射性N0疾病http://ow.ly/scg630nbRmY
介绍
准确纵隔分期是在患有非小细胞肺癌(NSCLC)的管理,而不远处转移的一个必要步骤[1]。非侵入性成像研究,包括计算机断层扫描(CT)和-CT最初以评估纵隔淋巴结阶段集成正电子发射断层扫描(PET)。这之后是用于使用在大多数情况下支气管内超声引导经支气管针抽吸(EBUS-TBNA)[正或不确定发现病理确认1]。在没有纵隔转移的CT或PET-CT图像上,只有当存在一个或多个隐匿性纵隔转移的危险因素,如N1淋巴结肿大、肿瘤大小> 3cm或中心位置时,才推荐浸润性纵隔分期[1- - - - - -3.]。
但是,肿瘤的“中心位置”没有统一的定义,即使是主要的实践指南。的胸科医师指导美国大学在内的三分之一的胸廓的定义肿瘤如位于市中心[2],而国家综合癌症网络(NCCN)和欧洲胸外科学会(ESTS)指南将位于半胸内三分之二位置的肿瘤定义为位于中央[1,3.]。这至少在一定程度上导致了许多研究结果的不一致,这些研究使用不同的中央定位肿瘤的定义来调查肿瘤位置与隐匿性N2期疾病风险之间的关系[4- - - - - -13]。同样,最近的一项调查披露关于“中央肿瘤”的定义医生之间缺乏一致的[14]。然而,没有研究,比较集中的肿瘤不同的定义,术语中的应用定义特别是当预测隐匿性N2疾病患者的放射N0疾病。
因此,本研究的目的是评估隐匿性N2疾病在NSCLC和放射性N0疾病患者中的风险,使用7种不同的中央定位肿瘤的定义。
方法
人口研究和数据收集
使用三星医疗中心(首尔1979张床位的医院,韩国)的肺癌手术登记和EBUS-TBNA注册表数据库,NSCLC患者且由CT和PET-CT的放射N0疾病进行回顾从登记标识between January 2014 and December 2015. Radiological N0 stage was defined as short axis of lymph nodes ≤1 cm on CT and maximum standardised uptake value of lymph nodes ≤2.5 on PET-CT [15]。肺癌患者的既往史,纵隔淋巴结清扫的既往史(MLND)因食道癌,谁接受新辅助治疗,谁不接受标准MLND(即。排除纵隔取样或仅行肺切除)或双原发肺癌,但组织学不同。
关于患者相关特征(年龄,性别和吸烟)和肿瘤相关的特征(大小,叶的位置和组织学)信息是从数据库中收集。本研究隐匿性纵隔淋巴结转移(隐匿性N2病),将其定义为基于国际协会肺癌淋巴的研究病理证实(通过MLND或通过EBUS-TBNA)N2或N3疾病的主要结果节点地图[16]。三星医疗中心的机构审查委员会批准了这项研究(2017-12-088-002),并且由于其回顾性免除知情同意书。
定义为肿瘤中心的位置
基于CT肿瘤的最内部分测量肿瘤的位置。基于先前的研究14],肿瘤通过用门部的结构接触(归类为中枢和外周即。大叶支气管、大叶或主肺动脉、主肺静脉)或按位置在半胸三分之一或三分之二内。将三分之二的半胸骨绘制如下:轴位图像和冠状图像中均由门部产生的同心线,轴位图像中由中线产生的同心线,冠状图像中由中线产生的矢状线(图1和2)。
侵入纵隔分期
患有放射性疾病N0无远处转移要么后行手术前EBUS-TBNA或直接进行手术切除,在主治医师的判断,因为有对患者的放射N0疾病手术前EBUS-TBNA没有一致的迹象。和一个22号针头(NA-201SX-4022;奥林巴斯)在中等镇静静脉咪达唑仑和芬太尼; EBUS-TBNA用凸探针EBUS支气管镜(奥林巴斯,日本东京,BF-UC260F-OL8)进行。一个fter systematic inspection of lymph node stations, each visible lymph node was sampled in the standard N3 to N2 to N1 fashion, with size cut-offs of ≥5 mm in the short axis by EBUS. We conducted three passes per node and at least two passes when core tissue was obtained [17,18]。经食道支气管镜超声引导细针抽吸(EUS-FNA-B),使用支气管镜EBUS在选定的情况下[做19]。无法进行快速的现场细胞病理学评估。在EBUS-TBNA阴性的情况下,临床对纵隔转移的怀疑仍然很高,术前行纵隔镜检查。另外,如果EBUS-TBNA未发现纵隔淋巴结转移,则考虑行MLND手术切除。
手术包括切除受影响的肺,并切除同侧肺门及纵隔的淋巴结,包括所有可见及可触及的淋巴结,不论大小[20,21]。MLND由整块右侧肿瘤10R、9、8、7、4R、3、2R各部位淋巴结切除,左侧肿瘤10L、9、8、7、6、5、4L各部位淋巴结切除。
统计分析
数据以数字(百分比),分类变量和均值与连续变量的标准偏差。数据用卡方检验或Fisher分类变量的精确检验和t检验对连续变量进行比较。多变量logistic回归分析用于调整在七个中央肿瘤定义之间和隐匿性N2疾病的关联潜在的混杂因素。两个模型构建:型号1调整肿瘤大小(连续)和肿瘤衰减CT上;模式2还调整了年龄(连续),性别,吸烟肿瘤史(从不吸烟者或曾经吸烟者)和叶位置(左边或右边)。分析均同样在不含纯毛玻璃病变患者(n = 861)和在那些只有实体瘤(N = 485)子组进行。所有的测试都是双侧和p值<0.05被认为显著。Stata的版本14.0(StataCorp,学院站,TX,USA)进行分析。
结果
研究人群
在研究期间,159例患者的EBUS-TBNA注册表被怀疑有放射性N0 NSCLC并且接受了EBUS-TBNA对淋巴结分期(图3)。在这些患者中,10例确诊为N2疾病。其余的149例患者行根治性切除术。在肺癌手术登记,1526例患者行根治性切除的放射性N0非小细胞肺癌。后199名患者被排除(仅纵隔采样(N = 135)中,先前的肺癌(N = 29),肺切除术的历史,而不MLND(N = 12),新辅助治疗后肺切除术(N = 11),前一个的历史MLND由于食道癌(N = 7)和双原发性肺癌(N = 5)),83例患者证实MLND有N2疾病。最后,93(7.0%)患者证实EBUS-TBNA或MLND在1337例放射性N0疾病有隐匿性N2病。这些93例隐匿性N2病,两人还不得不转移到N3淋巴结。同时,还有谁接受手术前纵隔27例,其中没有一个被发现有隐匿性N2病。
患者和肿瘤特征
1337例患者的特征见表1。患者的平均年龄为62岁,53%的患者为男性,52%的患者从不吸烟。63%的患者肿瘤大小≤3cm。CT衰减为实性的占36%,组织学上大多数肿瘤为腺癌(82%)。在单变量分析中,包括年龄、性别、吸烟史、肿瘤位置和肿瘤组织学在内的基线特征与隐匿性N2期疾病的风险无关。然而,更大的肿瘤大小(p<0.001)和CT上肿瘤衰减的增加(p=0.001)与隐匿性N2疾病风险的增加显著相关。PET-CT与手术之间的时间间隔、清扫淋巴结或清扫淋巴结的数量与隐匿性N2期疾病风险的增加无关。
中央肿瘤定义和隐匿性N2疾病的风险
位于中央的肿瘤的比例使用七种不同的定义(广泛变化从9.1%至80.3%表2)。通过除由矢状线半胸的内三分之二的所有定义,中央位置,与单因素分析隐匿性N2疾病的风险增加相关。然而,仅限定为内三分之一通过从中线产生同心线的半侧胸的中心位置保持调整为肿瘤大小和衰减的CT后统计学显著(调整OR 2.05,95%CI 1.14-3.71; P = 0.017),并进一步调整年龄,性别,吸烟史和肿瘤的叶位置(调整OR 2.13,95%CI 1.17-3.87; p = 0.013)。
当分析只限于不包括纯毛玻璃病变患者(n = 861)(补充表格E1和E2)或只患有实体瘤的患者(n=485) (补充表E3和E4),结果是严重不变。磷;内三分之一通过从中线产生同心线半侧胸的在这两个亚组不包括纯毛玻璃病变隐匿N2疾病风险增加是显著相关联(调整OR 2.54,95%CI 1.37-4.71的定义= 0.003),并用固体肿瘤亚组只(调整OR 2.30,95%CI 1.08-4.88; p = 0.030)。
讨论
在我们的研究中,病理证实为隐匿性N2疾病患者的非小细胞肺癌和放射性N0疾病患病率为7%。以前识别的因素,包括肿瘤大小,在肿瘤CT衰减和肿瘤组织学,再次用N 2隐匿疾病的风险相关联5,8,9,11- - - - - -13,22]。调整这些因素,仅限定为位于内三分之一通过绘制一条从中线同心线通过的半侧胸的用隐匿N2疾病的风险增加相关,在该研究比较了七个不同的定义中的中央肿瘤后。在不包括纯毛玻璃病变或患者仅有实体肿瘤的亚组分析中,关联继续存在。据我们所知,我们的研究包括NSCLC患者只与放射性N0疾病的人数最多。此外,这是第一次研究,比较集中的肿瘤有不同的定义来预测隐匿性N2病。
以往的研究大多发现,中央肿瘤的患者中的放射性N0非小细胞肺癌隐匿性N2疾病的风险较高,与周围肿瘤相比。然而,也有位于市中心的肿瘤的定义相当不一致,特别是关于内部三分之一与内三分之二的半侧胸。其中研究其中所用的内三分之一中央肿瘤的定义中,三个研究限制他们的研究人群那些具有放射性N0疾病[7,10,13]。中央位置在两个研究隐匿N2疾病独立相关(调整OR 6.8和6.25; P均<0.001)[10,13],而这是不与在一个较小研究隐匿性N2疾病有关[7]。类似地,患者的放射性N0疾病两项研究中使用的内三分之二中央肿瘤的定义[5,9]。其中一项研究表明,在单变量分析中,中心位置与隐匿性N2期疾病相关(p<0.001) [5]以及其他研究还表明了隐匿性N2疾病的患者的肿瘤中央的风险增加(校正OR 3.2; P = 0.002)[9]。值得注意的是,在一项研究中,即。对inner 1 / 3和inner 2 / 3进行了病理N2期疾病风险评估,结果显示两者均与病理N2期疾病无关[11]。然而,该研究纳入了相当数量的CT或PET-CT诊断为放射病N1、N2甚至N3的患者,这可能是阴性结果的原因。通过将研究人群限制在放射学的N0期,并对主要的混杂因素进行调整,我们的研究证实了由中线产生的同心圆线在内部三分之一的位置是最能预测隐匿性N2期疾病的中心肿瘤的定义。
我们的研究最有趣的发现是两种类型的同心线之间的差值。那些从脐产生,这是相同的在线调查使用同心线[14],对隐匿性N2期疾病的预测能力低于中线。这可能是由于纵隔淋巴结的跳跃转移,这在NSCLC中并不少见[23,24]。与通过从脐产生同心线限定中央肿瘤相比,通过从所产生的中线同心线定义的那些更可能在心尖区或正上方的中线附近隔膜涵盖肿瘤。位于这些区域的肿瘤可能直接发生转移到上部气管(站2),锁骨上(站1),对食管(站8)或肺韧带(站9)淋巴结,而不是通过肺门淋巴结。确实,以前的尸体研究发现,节段性淋巴通道的23.6%直接排入纵隔淋巴结,这是从上叶更频繁的[25],以及从所述膈胸膜排出到纵隔淋巴结的淋巴管通过肺韧带[26]。
我们的研究还比较了中央位置分割线:在轴向和冠状图像从肺门产生同心线与在轴向影像中由中线产生的同心线与冠状面图像中的矢状线。我们发现,在粗糙模型中,矢状线定义的半胸内三分之一的中心位置与隐匿性N2疾病相关,但在调整模型中显著性消失。以前的研究中没有一项表明他们评估了肿瘤矢状面的中心(即。测量在轴向图像[大多制成5,7,13]或不以其它方式描述)。同样,谁参加了一个网上调查,绝大多数医生也选择了矢状线同心线[14]。任何官方指南都不推荐接触肺门结构,只在在线调查中进行了描述,但29%的医生选择了[14]。在我们的研究中,只有在未经调整的分析中,被定义为与肺门结构接触的中心位置与隐匿性N2期疾病的相关性较弱。
虽然患者的放射N0术前纵隔侵入分期推荐迹象是不是主要的临床指南中是一致的,从NCCN和ESTS指南包括肿瘤大小的标准,以及中央肿瘤[1,3.]。我们的研究还显示,肿瘤大小和隐匿性N2疾病的风险的强相关性,如在以前的研究[5,8,9,11,13,22]。每每一厘米隐匿N2疾病的可能性增加再次强调肿瘤大小和权证对最优进一步研究截止在侵袭性纵隔分期的指示肿瘤大小的值的重要性。
这项研究有几个局限性。首先,它是在一家有综合癌症中心的转诊医院进行的。第二,由于研究人群是从两个独立的登记处回顾性招募的,所以不包括那些既没有接受手术切除也没有接受EBUS-TBNA (例如那些谁接受立体定向放射治疗体或最佳支持治疗的放射性N0 NSCLC)。在这些患者中,隐匿性纵隔转移通常是事后图像的后续诊断。因此,我们的研究结果不能推广到NSCLC患者和放射性N0疾病整个人口。然而,使用EBUS-TBNA的注册表数据,我们包括患者的放射N0谁被证实有N2疾病通过EBUS-TBNA,以尽量减少选择偏差。第三,我们的研究基础上,肿瘤内大部分肿瘤来确定位置。间的最内部分,最外面的部分或大部分的肿瘤体积的位置,大约在在线调查医师的一半的选择选择了肿瘤的最内部分[14],与许多以前的研究中,肿瘤地点被基于“肿瘤的中心”的确定[5,7,9,10,13]。病变的准确中心是难以定义,它是多种生物合理使用给定的淋巴结转移的方向上的肿瘤的最内部分。然而,没有透水研究已经解决了这个问题。第四,虽然中央的肿瘤,我们建议用具有统计学意义隐匿性N2疾病相关的定义,证据不充分利用这个定义为侵入纵隔分期的指示。Considering that the scope of surgery is curative and thus it is important not to miss N2 disease, further studies on the clinical significance of false-negative results, risk of the procedure, cost-effectiveness and ultimately the effect on patients’ survival are needed to determine the clinical efficacy of this definition of a central tumour [27,28]。
通过在中央肿瘤位置的定义明显缺乏均匀性的启发[14,我们的研究比较了7种不同的定义,以找出最能预测隐匿性纵隔转移的定义。通过大量非小细胞肺癌患者在CT和PET-CT上均未发现纵隔转移的资料,我们发现本组患者中,以从中线绘制同心线确定位于半胸内三分之一处的中央肿瘤与隐匿性纵隔转移相关。我们的研究补充了现有的证据,明确了肿瘤中心位置的定义,这是最具预测性的隐匿性纵隔转移。我们认为这一分类可能与其他已知的危险因素一起构成纵隔浸润分期的指示。
补充材料
脚注
这篇文章有提供补充材料www.qdcxjkg.com
作者投稿:研究构思和设计:S.H。善,D.Y.Jeong与B-H。郑某。数据采集和分析:S.H。善,D.Y.郑某J.H.Cho和Y.S.彩。数据解释和稿件写作:S.H。 Shin, D.Y. Jeong and B-H. Jeong. Revision of manuscript and contribution of intellectual content: S.H. Shin, D.Y. Jeong, K.S. Lee, J.H. Cho, Y.S. Choi, K. Lee, S-W. Um, H. Kim and B-H. Jeong.
利益冲突:申善赫没有什么要披露的。
利益冲突:郑东熙没有什么要披露的。
利益冲突:K.S. Lee没有任何需要披露的信息。
利益冲突:赵承熙没有什么要披露的。
利益冲突:Y.S.Choi还没有透露。
利益冲突:K.李有没有透露。
利益冲突:S-W。嗯,没什么要透露的。
利益冲突:H. Kim还没有透露。
利益冲突:B-H。郑某有没有透露。
- 收到2018年8月8日。
- 接受2018年12月18日。
- 版权所有©ERS 2019。
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