抽象的
肺粪减少手术(LVRS)已被证明是有益于慢性阻塞性肺病的患者,但是较低的摄取,部分是由于对高手术死亡率的担忧。我们旨在在LVRS之后制定个性化风险得分。
这是对接受LVRS的患者的队列研究。鉴定了独立预测90天死亡率和风险预测得分的因素。使用接收器操作特性曲线(AUROC)下的区域测试得分的可靠性。
共进行237例LVRS手术。与死亡独立相关的多因素分析因素为:体重指数(BMI)<18.5 kg·m-2(或2.83,p = 0.059),强制呼气量在1 s(fev1)<0.71L(或5.47,p = 0.011)和一氧化碳的肺的转移系数(T.LCO) <20% (OR 5.56, p=0.031)。计算风险评分并分配总评分。风险评分的AUROC为0.80,是比单个成分更好的预测因子(p<0.01)。分数被分为三个风险组。46%的患者属于低风险。所有组的肺功能和健康状况都有类似的改善。该评分被引入并在另外71名患者中进行了测试。该队列90天死亡率的AUROC为0.84。
为LVRS提供个性化的预测风险评分是可能的,这可能有助于临床医生和患者的决策。
抽象的
个体化的肺减容手术风险评分可能有助于手术前后的决策http://ow.ly/4lxm30b3n05
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种异质性疾病,具有不同的疾病模式。在晚期疾病中,尽管已证实的治疗如最大限度的支气管扩张和肺康复,患者仍然呼吸困难。肺减容手术(LVRS)已被证明对异质性肺气肿过度膨胀的患者有最大的好处,从而改善肺功能、运动能力、健康状况和生存率[1].
尽管已证实其功效及成本效益[2],转介进行评估的比率仍然很低[3.].英国有估计有16 000名潜在符合条件的患者[4.],但2013-14年英国仅实施了89例VATS(视频胸腔镜手术)LVRS手术[5.].推荐的主要障碍是由程序的高风险的医生的感知[6.],无高危人群的围手术期死亡率为5.2%,所有患者的围手术期死亡率为7.9% [1].然而,接受LVRS的个体将在他们的Peri术风险中不同,并且在手术干预之前,可能会在患者呈现目标,对患者提供更个性化风险的值。这可以帮助多学科团队(MDT)在关于LVRS和替代治疗战略的资格的决定中,以及协助与患者咨询的共同决策。它还未知是否在LVRS的不同围手术风险下的患者赋予改善类似的益处,这可能影响干预的风险效益余额。
本研究的目的是鉴定预测LVRS后的术后死亡率的术前因素。使用这些风险因素,我们旨在开发得分系统,以允许有更好的风险分层,可以通过识别此类患者的PERI术风险来帮助患者选择,以及MDT讨论和决定。然后,我们旨在评估每个风险群体中LVR的有效性,并将其融入临床实践。
方法
研究设计
从预期收集的数据是从接受LVRS(Glenfield医院,英国Leicester,UK)的单中心队列的患者中获得的数据。如果由于优化的医疗管理RV / TLC比率> 55%),并且具有肺气肿异质性的证据 - 使用定量放射性核素Scintigraphy(Q扫描)定义为低渗靶区域(有助于<10%的灌注到该肺部)。在先前描述的专用MDT会议上讨论了所有接受LVR的患者,最少的呼吸师医师,胸外科医生和出席放射学家[7.].在MDT讨论之前,患者通常被转介进行肺康复治疗。肺中一氧化碳的转移因子(T.LCO)<20%不被认为是对LVRS的绝对禁忌症,并且被认为是在1 s中的强制呼吸体积(fev1)预测>20%,并获得关于手术高风险的书面知情同意。只有接受单侧电视胸腔镜(VATS)检查的患者被纳入分析[8.],包括在第二次对侧LVRS后单独接受第一次LVRS的患者。在分析期间,没有患者接受单期双侧LVRS。当发现患者呼吸困难和运动能力恶化时,考虑对侧LVRS [9.].
结果测量
主要终点是90天的死亡率。死亡率从一个专门的前瞻性数据库、医院记录和全科医生记录中获取。所有接受LVRS的患者在术后1年每3个月在专门的门诊进行随访。对于死亡患者,记录死亡日期并计算术后间隔时间。
术前在门诊收集人口统计资料。在格伦菲尔德医院评估肺功能,包括通过体盒容积描记术估算的静态肺容量和扩散能力的评估。肺功能测量在MDT讨论前,LVRS后3个月、6个月和12个月以及门诊复查时进行。术前在门诊测量身高、体重,计算体重指数(BMI)。从动脉化的耳垂收集毛细血管血气。在基线和随访门诊预约期间或通过邮政调查使用EuroQol (EQ-5D)问卷测量健康状况。
统计分析
所有数据都在部门数据库上潜在上市并回顾性分析。使用Stata 13(Staracorp,USA)进行统计分析。使用独立的样本T检验,Mann-Whitney U-Test和Chi Squared测试分别用于参数,非参数和分类数据的独立样品T检验,比较90天死亡者和死亡患者之间的基线特征。通过单变量逻辑回归鉴定了与90天死亡率相关的因素。利用单变量分析鉴定的所选因子(使用截止值0.1的截止值0.1选择)的多变量分析用二进制逻辑回归进行了向后逐步接近进行。为217名(92%)的LVRS程序中有218个提供多变量模型的完整数据。分组连续变量(FEV1,强制生命能力(FVC),RV / TLC比率除以其平均值;T.LCO基于国家肺气肿治疗试验(NETT)的临界值[1];BMI在世界卫生组织的卫生组织的定义),允许派出风险得分。为了获得风险评分,基于β系数分配给每个危险因素的加权。使用接收器操作特征(ROC)曲线评估工具的性能。ROC曲线(AUROC)下的区域用于描述分数的整体性能。使用Kaplain-Meier测试分析了死亡的时间。使用ANOVA比较三个组之间的差异。
从第一个队列衍生的得分被引入LVRS MDT,并在单独的场合在同一部位的第二个队列中进行测试。使用AUROC测试基于衍生评分的性能。
结果
在17年期间(1996-2013年)共进行237例单侧VATS LVRS手术,不包括通过VATS或胸骨切开术进行单期双侧手术的患者。在研究观察期间,患者特征未见差异。8例(3.3%)接受LVRS的患者有ɑ1抗胰蛋白酶缺乏症。在此期间,两名外科医生(SR, DAW)进行LVRS,两名外科医生之间的死亡率无差异(p=0.315)。在全部LVRS手术中,222例(94%)在上叶进行,15例(6%)在下叶进行。此外,32例患者(13.5%)平均间隔3.4年接受对侧LVRS (sd2.3年)。接受第一次和第二次手术的患者在特征或结果上没有差异。
生存
LVRS后的总体死亡率在30天后为4.2%(n = 10),在90天内,8.9%(n = 21),1年,12%(n = 28)。在90天内幸存和死亡的患者的基线人口统计和临床特征总结在表格1。
对90天死亡风险的单因素logistic回归分析发现BMI较低(<18.5 kg·m)-2), FEV1,FVC,RV / TLC比率和T.LCO作为死亡的重要预测因子(表2.).
与死亡独立相关的多因素分析因素为:BMI <18.5 kg·m-2(或2.83,95%CI 0.96-8.32,P = 0.059),FEV1<0.71L(或5.47,95%CI 1.47-20.35,P = 0.011)和T.LCO<20% (OR 5.56, 95% CI 1.17-26.34, p=0.031)。RV/TLC和FVC对模型无显著影响(p=0.652和p=0.355)。
风险评分的推导
从多变量模型中确定了三个独立因素:BMI“B”,FEV1“F”和气体转移“G”。每个因素都根据其beta系数(最接近的整数)进行风险评分,然后加在一起得到一个总分——“格伦菲尔德BFG”分数。表3描述评分系统,范围为0-5。风险评分和90天死亡率的AUROC为0.80。各单项成分的ROC曲线和预测得分如表1所示图1。风险评分是结果的更好预测因素,而不是分数的任何个体组成部分(P <0.01)。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/49/6/1601766/F1.medium.gif)
显示格兰菲尔德BFG评分及其个体成分的受试者工作特征(ROC)曲线的图表。格兰菲尔德BFG评分的ROC曲线下面积(AUROC)为0.80,是一个显著更好的预后预测指标(p<0.01)。T.LCO:肺转移因子为一氧化碳;FEV1:强制呼气量1秒;BMI:体重指数。
预测分数分为三组:低风险(得分0-1),中度风险(得分2-3)和高风险(得分4-5)组;46%(n = 100),41%(n = 89)和13%(n = 29)分别分别在低,中等和高风险群体中分类。Kaplan-Meier Survival,三个组的单独曲线,最多1年,如下所示图2。三组之间可以看到存活率的显着差异(P <0.01)。30天的死亡率,三组的90天和1年显示表4.。
Kaplan-Meier患者存活后1年后肺部减少手术(LVRS)。《Survival》是根据格伦菲尔德BFG小组拍摄的。低风险,0-1分;中度风险,2-3分;高风险,4-5分。
除了90天死亡率外,格兰菲尔德BFG评分在较短和较长的时间点进行测试。不同危险组(低、中、高)30天的AUROC为0.67,1年的AUROC为0.80。
不同危险组的临床反应
在LVRS后3个月评估肺功能。FEV的显着增加1% (p<0.05),残余体积减少(p<0.01)。不同危险组的肺功能改善无显著性差异(图3).
![图3](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/49/6/1601766/F3.medium.gif)
存活90天患者肺功能变化(平均±sd).a)强制呼气量在1 s中的显着改善(FEV1)和b)所有组的残余体积均减少。两组之间没有差异。% pred: %预测。
使用EQ-5D测量健康状况。各危险组中无症状、中度症状和极端症状患者所占比例分别为图4。在迁移症状(P <0.001)的症状中,自我护理(P = 0.003)和活性(P = 0.006),具有显着的改进,具有焦虑/抑郁症的趋势(p = 0.06)。3个月疼痛的疼痛症状显着越来越差(P <0.001)。不同风险群体在健康状况的变化(所有EQ-5D域的P> 0.05)之间没有发现差异。
![图4](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/49/6/1601766/F4.medium.gif)
90天内患者的健康状况发生变化。在所有群体中可以看到欧元季度(EQ-5D)调查问卷流动,自我护理和活动子域的显着改善(P <0.05)。看到了焦虑症的趋势(p = 0.06)。疼痛中有显着更多的症状(P <0.05)。在群体之间没有看到差异:a)低风险组;b)中等风险组;c)高风险组。
测试格伦菲尔德BFG风险得分
Glenfield BFG风险得分于2013年3月推出了LVRS MDT。2013年3月至2015年7月,另外71名患者在英国格伦菲尔特医院接受了LVRS。第二个队列具有90天的死亡率为1.4%(n = 1);56%(n = 39)分类在低风险组中,中等风险组40%(n = 28),高风险组中4%(n = 3)。Glenfield得分组仍然是死亡时间的显着预测因子(危险比18.8,95%CI 3.0-118.1,P = 0.002)。90天,格伦菲尔德评分的氧化煤层为0.84。在引入Glenfield BFG评分之后,第二个队列中的三个风险群体的Kaplan-Meier生存曲线,如图所示图5。
![图5](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/49/6/1601766/F5.medium.gif)
在LVRS多学科团队(MDT)讨论中引入Glenfield BFG评分后,71例患者肺减容手术(LVRS)后1年Kaplan-Meier生存率。《Survival》是根据格伦菲尔德BFG小组拍摄的。低风险,0-1分;中度风险,2-3分;高风险,4-5分。
讨论
在这项研究中,我们证明了在选定的组中,LVRS后的死亡率是可以接受的低,这些组可以从个性化的风险评估评分中确定。在这个队列中,几乎一半(46%)的患者被归类为最低风险组。这一群体在90天的死亡率只有1%,在1年的死亡率保持相似。这项研究强调,对于许多接受LRVS的患者来说,其风险比通常认为的要低得多[3.];这种看法可能会阻止许多患者和转诊者考虑LVRS。
我们还表明,常规收集的预惯用措施可以提供更个性化的风险评估。这可以使用简单的评分方法来利用 - “Glenfield BFG评分” - 添加预后信息。这种多维工具优于任何因子死亡因素。这是重要的,因为患者可以基于一个措施被认为是高风险,但对其他人的风险很低,这影响了整体风险。
所有风险群体都显示出LVRS后健康状况的显着生理效益和改善,没有间间差异。这表明,虽然个体可能因其对LVR的风险而异,但甚至高风险的患者可能会受益于治疗。虽然格伦菲尔德BFG评分成功发现了LVR患者的死亡风险的患者,但这并未衡量建议受益的因素。其中许多已经在网站中识别出 - 例如,过度流,疾病异质性和低运动能力。
我们确实发现LVRS后EQ-5D疼痛区域的症状明显恶化。这并不奇怪,以前也有过描述[10,而且随着手术时间的延长,情况可能会有所改善。
Glenfield BFG分数可以在LVRS MDT中实施,该分数在2013年成功实施。在实施Glenfield BFG评分后,高危组中接受LVRS的患者较少(4%)相对13%),与引入格伦菲尔德BFG评分前相比,死亡率较低。这表明,尽管尚不清楚这是在MDT过程中发生的还是在患者决策中发生的,但对于MDT和患者来说,它是一个有用的工具,可以告知关于LVRS风险的决策。然而,高危患者仍然从LVRS中获得肺功能和健康状况方面的益处,与其他组相似,因此,临床医生和患者之间需要仔细讨论潜在风险和益处的平衡,需要仔细咨询。
患有最小疾病标记的患者具有最低风险,鉴定的因素是LVRS的危险因素。一种T.LCO预测的<20%被认为是基于网的手术的相对禁忌症。本研究同意以前的工作表明低T.LCO是一个独立的死亡率预测因子,尽管这项研究表明T.LCO预测的<20%应根据其他风险因素进行相对禁忌症。我们的截止为0.71升FEV1与先前公布的高风险性预测的20%相似[6.].在我们的研究中,临界值约为26%。然而,我们使用的是绝对值而不是预测的百分比。这是因为预测FEV的计算1需要身高和体重值,因此与格伦菲尔德BFG评分中的BMI相互作用,降低了其独立性。
然而,格伦菲尔德BFG评分提供了一个客观的、多维度的疾病严重程度评分系统,优于其单个因素。考虑到疾病标志物较轻的患者预后较好,但仍能从LVRS中获得显著益处,可以考虑早期考虑LVRS,特别是在潜在风险较低的情况下。
同样,识别高危患者是必要的,因为就干预的风险适当地咨询此类患者是很重要的,因为其他策略可能更合适。这可能包括通过姑息治疗优化症状控制,包括难治性呼吸困难的替代治疗或考虑肺移植。然而,这种风险对患者来说是可以接受的;高危患者术后肺功能和临床结局与低危患者相同。因此,我们认为,尽管较高的Glenfield BFG评分可能被认为是一个强烈的相对禁忌症,但仍应考虑LVRS,并应给予适当的咨询,让患者了解其中的风险。那些属于高危人群的人通常有一个低T.LCO和一个低的fev1。在该风险评分中确定的高风险群体符合LVRS的标准,包括异质肺气肿和肺动脉高压。
有许多针对慢性阻塞性肺病的评分系统和风险分层工具。这是首个LVRS风险客观评分系统,其他评分通常关注长期结果[11或加重风险[12].其他研究先前已经确定了LVRS的高风险标记,包括均匀疾病,高灌注率,低FEV1(预测20%)和低T.LCO(< 20%)1那6.].这些因素导致LVRS的患者选择的变化。例如,这种队列中的所有患者都有异质的肺气肿,灌注比低,但在这队列中T.LCO<20%的预测不被认为是绝对禁忌症。
在LVRS后期的时间内看到三个风险群之间死亡率之间的差异,约2个月后没有分离死亡率(图2).这表明格伦菲尔德BFG评分是围手术期风险的真正标志,而不是疾病总体严重程度的标志。
Glenfield BFG评分有许多潜在的机制,可增加围手术不良事件。本研究中BMI测量的营养不良导致对感染和伤口愈合不良的易感性增加。特别是在COPD中,营养状况不佳[11,脆弱13]和肌肉减少症[14]都与更糟糕的结果有关。Glenfield BFG评分也可能识别较高的延长空气泄漏(PAL)风险的患者,因为较高的风险患者具有较低的FEV1更严重的肺气肿,这是PLA的已知风险因素[15].然后可以随后导致发病率和死亡率增加[16那17].
目前尚不清楚Glenfield评分是否适用于较新的支气管内肺减容(eLVR)技术,如支气管内瓣膜[18那19或线圈[20.那21].ELVR中的手术程序与LVRS相比不同,因此可能会改变PERI操作风险。然而,格伦菲尔德BFG评分中鉴定的危险因素也可能与ELVR相关。因此,需要测试eLVR后的得分,以便在这种特定的介入群体中验证。
我们承认这项研究有一些局限性。虽然数据是前瞻性收集的,但这是一个回顾性队列研究。然而,在患者选择方面会存在偏倚,尽管这已经通过MDT标准化,并包括高危患者。我们建议Glenfield BFG评分的作用是帮助MDT决定,并允许患者对风险做出更知情的判断。数据收集是在很长一段时间内进行的,随着时间的推移,实践的变化可能会改变死亡率。然而,LVRS并不是一种常见的治疗方法,目前还没有类似规模的队列。由于缺乏外部的当代队列,这意味着我们无法为Glenfield BFG评分提供外部验证,尽管通过新的国家LVR注册(如目前在英国建立的)可以进行前瞻性检测。
总之,我们已经证明并验证了使用一个简单的评分系统,“Glenfield BFG评分”,我们可以提供更准确的LVRS围手术期死亡率风险。最常见的患者组被归类为低危(死亡风险1%),这可能增加LVRS的摄取。lvrs后所有危险组均有临床获益,该评分已成功纳入LVR MDT。Glenfield BFG评分为LVRS提供了一个个性化的风险评分,可以帮助临床医生和患者在手术前后做出决定。
披露的信息
脚注
支持声明:N.J. Greening是一家国家卫生研究所(NIHR)资助的临床讲师。该研究发生在莱斯特NHS信任的大学医院。NIHR Leicester呼吸生物医学研究单位还提供支持。表达的观点是作者的观点,而不是NHS,NIHR或健康部的观点。
利益冲突:可以在本文中找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年9月5日。
- 公认2017年2月19日。
- 版权©2017人队