文摘
我们试图评估腹腔镜手术治疗胃食管反流病(LARS)是否与利率降低患者的疾病进展的特发性肺纤维化(IPF)。
这项研究是回顾性研究只有IPF患者症状和肺功能恶化,尽管抗酸剂治疗异常酸gastro-oesophageal反胃。暴露在佬司的时期是1998年9月到2012年12月。主要终点是一个纵向的变化,在用力肺活量(FVC) %在pre -预测与对象。
27日进步IPF患者接受了拉尔斯。在手术时间,平均年龄是65岁和意味着FVC pred 71.7%。使用回归模型,估计的好处在FVC % pred手术1年为5.7% (95% CI−0.9 -12.2%, p = 0.088)和估计的好处FVC的0.22 L (95% CI 0.06−-0.49 L, p = 0.12)。42到4点意味着DeMeester分数下降(p < 0.01)。没有死亡后的90天手术,手术后2年81.5%的参与者还活着。
IPF患者容忍佬司。没有在统计上有显著差异的FVC下降率和post-LARS超过1年;可能企稳趋势观察FVC权证前瞻性研究。正在进行的前瞻性随机对照试验将有希望提供进一步的见解关于佬司在IPF的安全性和潜在的有效性。
文摘
腹腔镜手术治疗胃食管反流病是IPF耐受性良好,无意义的FVC下降下降的趋势http://ow.ly/BspI300pbJh
介绍
特发性肺纤维化(IPF)是一种进行性纤维化肺病,通常会导致死亡的5年内诊断(1,2]。虽然两种药物,pirfenidone nintedanib,最近被证明能降低疾病进展的变化用力肺活量(FVC)在52周,额外的治疗策略中止疾病进展,提高生存需要(3,4]。
预防复发肺上皮细胞损伤可能发挥作用在保护肺功能(5]。有越来越多的证据支持的概念异常gastro-oesophageal回流(工资)和micro-aspiration IPF发病机理的(6,7]。抗酸剂治疗,质子泵抑制剂(ppi)和H2受体拮抗剂抑制胃内容物的酸度,但不抑制气油比。refluxate其他组件的胃废水,包括胃蛋白酶,可能仍然达到肺mircroaspiration并导致急性恶化的IPF (6- - - - - -8]。手术纠正异常气油比IPF患者可能是一个适当的治疗由refluxate进一步减少肺损伤。我们提出,腹腔镜手术治疗胃食管反流病(LARS)将导致稳定或缓慢下降相比,FVC pre-LARS利率下降的IPF患者通过“防止”进一步侮辱肺气油比。
方法
研究人群
这是一个回顾性队列研究的IPF患者管理和受拉斯华盛顿大学医学中心(UWMC;美国西雅图,华盛顿州)1998年9月至2012年12月。入选标准是IPF患者会议2011年出版的标准诊断的IPF恶化气短或咳嗽和下降≥5% FVC在前一年度尽管抗酸剂治疗和减少气油比,采用生活方式修改诊断异常酸气油比的pH值24小时学习DeMeester得分> 14.7和术后肺功能测试(击球)测量没有干预肺移植。包含的所有临床数据进行评估,以确保病人遇到了每2011年的IPF诊断标准的指导方针;患者进入研究之前出版的2011指南随后在多学科会议上讨论,以确保他们遇到2011 IPF指导标准,事实上,所有满足这些条件(1]。排除标准是参加临床试验的患者;严重肺动脉高压(定义为平均肺动脉压力≥50毫米汞柱,右心catheterisation),病态肥胖和其他全身麻醉禁忌症。
病人流和性格
所有符合研究标准的患者进行评估,考虑LARS食管和胃手术中心的华盛顿大学。41 IPF患者有异常气油比进行了拉斯在研究时期;14个病人进行了手术作为肺移植的要求上市(按照我们的计划将风险降至最低的政策移植肺气道并发症)。因为肺移植发生之前获得击球post-LARS,这些患者被排除在外。因此,27个IPF患者接受LARS和接受击球在拉斯之后的一年中被包括在内。围手术期护理和照顾病人的LARS按标准进行手术在我们中心。
数据收集
基于普通标准护理病人随访监测疾病。回顾性分析收集的数据为临床相关的目的,依照人类受试者UWMC审查委员会的批准。
端点
疗效端点是基于纵向评估FVC (L %预测),肺一氧化碳(的扩散能力DLCO),DLCO% pred预处理和post-LARS获得。安全终端围手术期死亡率(LARS死亡在90天内)或发病率特别注意呼吸事件。被定义为急性呼吸道下降恶化呼吸困难和氧化需要补充氧气比基线佬司的90天内。
统计分析
基线特征提出了使用意味着(最小最大)连续变量和计数和百分比为分类变量。基线特征测定前LARS立即访问。击球和pH值测量在每个病人比较之间的第一次评估post-LARS最后评估pre-LARS用配对t检验。
主要的分析是基于一个比较之间的变化轨迹FVC % pred pre-LARS测量及FVC % pred post-LARS测量。只有肺量测定法的结果后2年内LARS包含在数据分析。混合效应模型建立了评估肺功能的变化相比,手术后1年标准治疗(没有佬司)。对于每一个病人,有两个测量手术前和手术后三个测量。在主要的分析中,混合模型使用FVC % pred结果,和预测变量包括单独的截距和斜率条款和post-LARS时期。时间被建模为前几天或拉尔斯。重复测量与相结合的复合对称和自回归模型协方差结构。这个模型假设测量数据之间的相关性降低。估计声明被用来估计的预期效益佬司在手术后12个月。
长期生存评估使用kaplan meier分析。我们审查的数据从所有的病人不知道死者截至9月1日,2015年。假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有数据分析使用SAS 9.3(美国NC卡里)或R软件(版本3.0.3;www.r-project.org)。
结果
队列和基线人口统计学
平均年龄是65岁,55.6%为男性,大多数是前吸烟者(表1)。意味着FVC和DLCO(纠正血红蛋白)pred pred 71.7%和43.7%,分别。均值±sdIPF诊断和拉斯之间的时间间隔为1.7±1.6年,扣除一个异常值的13.3年(未来最大价值为5.5年)。
在高分辨率计算机断层扫描模式
在高分辨率计算机断层扫描,15例(55.6%)患者的常见的间质性肺炎(摘要),8例(29.6%)有可能摘要和四个(14.8%)与摘要模式不一致。患者的一些摘要有外科肺活检前表示我们的中心。患者可能的摘要和不一致的模式摘要被接受在适当的IPF临床如果外科肺活检摘要模式的特性。
气油比的评估
所有患者接受24小时pH监测和食管测压法手术。三27个病人术前24小时pH监测不能容忍被从抗酸剂治疗在前7天24小时pH监测(酸气油比评估所需)由于严重的气油比疾病症状,当他们在执行和pH监测PPI治疗;这三个病人正常DeMeester分数,但有证据的气油比钡oesophagogram和/或阻抗。其他24例异常DeMeester分数> 14.7,符合异常酸气油比。
评估肺功能
个别患者的立场的测量FVC (L和% pred)所示图1。过去术前的平均间隔时间和第一次重新FVC评估是185天。在这段时间均值±sd改变FVC (L和% pred)分别为0.05±0.25 L (p = 0.32)和1.5±5.6% (p = 0.15),分别。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/48/3/826/F1.medium.gif)
改变用力肺活量(FVC))体积和b) %预计随着时间的前和后腹腔镜手术治疗胃食管反流病27特发性肺纤维化患者。局部加权回归曲线所示红色散点图平滑。
使用回归模型,估计的好处在FVC手术1年重新pred 5.7% (95% CI−0.9 -12.2%, p = 0.088)和0.22 L (95% CI 0.06−-0.49 L, p = 0.12)。在这两种情况下比较是基于术前的斜率的回归估计(图1)。
围手术期安全
平均术后住院天数2天(范围1 - 6天)。没有术中并发症。佬司后30天内四个患者并发症:两人需要重新接纳和内镜扩张的吞咽困难;需要重新接纳的人恶心;和人尿潴留。没有死亡或急性发作后90天内的IPF佬司。随访期间两个re-operations指出:一个病人转化为金龟子,部分fundoplication的一种形式,手术后3个月;和一个执行重复LARS 12年后复发的初始LARS气油比和肺功能进一步恶化。
重新评估的pH值佬司
在20∼6个月post-LARS, 27例病人接受了重复的pH值探测器测试。在19 20例,食管pH值与均值正常化DeMeester从42个减少到4分(p < 0.01)。
长期生存
27个患者队列,11在随访中去世。没有死亡后的90天LARS和81.5%的参与者在2年之后拉斯(图2)。
![图2](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/48/3/826/F2.medium.gif)
kaplan meier时间死后腹腔镜手术治疗胃食管反流病。
讨论
IPF的确切发病机理尚不清楚,但可能包括复发性损伤肺泡上皮细胞基因易感病人(AEC) (5,9,10]。潜在的伤害的来源包括慢性microaspiration gastro-oesphageal refluxate,吸烟和病毒感染5,11- - - - - -14]。尽管调查一直集中在IPF原子能委员会受伤的原因,我们的研究是第一个来评估手术治疗策略来防止进一步的伤害。我们提出microaspiration酸性和碱性的气油比在原子能委员会损伤,手术治疗中发挥作用减少或停止这一过程会降低肺功能下降的速率在IPF患者。我们的结果显示一个下降的趋势下降率FVC佬司后,但没有达到统计学意义,因此是不确定的。当IPF患者通常会在手术围手术期的风险更高,根据我们的经验在一个单一的中心拉斯在这些病人是安全的,无重大不良事件观察。
多达90%的IPF患者有异常酸气油比,这通常是临床沉默(15,16]。数据分析从三个IPF患者的随机对照试验表明,抗酸剂治疗,降低肺功能下降的速度和更少的IPF(急性加重17]。稳定的肺功能治疗气油比和更长的生存在IPF患者抗酸剂药物或Nissen fundoplication一直在观察病例分析和回顾性研究18- - - - - -20.]。承认的低质量证据从这些和其他的研究中,2011年和2015年治疗的指导IPF为抗酸剂治疗条件推荐所有IPF患者(1,2]。鉴于nonacidic胃液成分(如。胃蛋白酶)被发现在支气管肺泡灌洗液IPF的IPF患者和急性恶化,有可能是控制任何refluxate到达肺泡的存在和体积可能比仅仅控制酸度(7,21]。
IPF患者中最近的III期临床试验,FVC每年下降变化从190毫升超过60周(豹)每年240毫升(INPULSIS)每年280毫升(提升)患者随机安慰剂武器(3,4,22]。FVC佬司之前的估计,下降的速度在我们的群IPF患者每年是319毫升,比在最近的患者参加临床试验。相比之下,估计下降FVC LARS后第一年是102毫升,一个相对较小的(但不是统计学意义)下降比114.7毫升和235毫升的观察下跌超过1年的nintedanib和pirfenidone治疗,分别。以来,下降的速度在FVC IPF患者疾病过程不是线性的,我们的结果可能只是一个代表自然疾病的变化过程(3,4]。而观察到的趋势需要进一步的前瞻性研究在精心设计的研究与控制,我们不能从我们的研究得出LARS是IPF的有效治疗。
病人在我们的研究中,平均相对年轻(平均年龄65岁),虽然这是类似于平均年龄在最近IPF患者的随机对照试验3,4,23]。意味着FVC相对保存,又类似于在最近的临床试验(3,4,23]。类似于这些临床试验的结果,我们的结果可能只适用于IPF患者相似的年龄,人口统计数据和基线肺功能在我们的研究中,并不是所有的IPF患者。在生存中值时间IPF诊断的2 - 3年,81.5%的病人在我们的群还活着在佬司后2年1]。同时从IPF诊断LARS患者在我们的研究中是1.7年。因此,另外两年的随访后,我们的期望是,< 50%的人群将会存活下来。然而,从我们的研究结果,我们不能确定是否或在多大程度上拉斯可能是促成这存活率。
IPF患者,往往老,可能伴有肺动脉高压,邻近和术后并发症的风险增加(24,25]。而严重肺动脉高压患者没有接受佬司在我们的研究中,我们没有观察到任何的术中并发症、死亡或IPF患者急性加重我们的队列在佬司后的90天。这可能是部分原因是我们的小样本大小。术后并发症少,再次手术在两个尚可,导致病人。佬司在IPF患者耐受性良好时在我们的研究中,他们中的一些人有严重的疾病,我们强调我们的观察是一个中心IPF和佬司的管理经验。多中心的前瞻性研究结果需要确定佬司的安全性和有效性在类似的IPF患者。
我们的研究有一定的局限性,包括那些固有的回顾性研究没有控制。虽然我们中心是已知的评估和管理大量的IPF患者,小的在这个研究可以归因于几个因素:1)选择偏见在我们的样例基于严格的纳入和排除标准;2)所有患者需要接受LARS前肺功能下降(任何好处可能是均值回归的结果);3)拉斯不是一个治疗IPF批准,所以只有在执行病人愿意接受LARS基于记录异常气油比和进步IPF尽管与抗酸药治疗;和4)研究是专门来评估疾病进展后发现独自LARS LARS和属性,我们排除了所有其他混杂因素包括患者伴随的治疗方案/参与临床试验可能调节疾病进展和击球的变化(26]。此外,击球不是收集在设置时间间隔,将在未来的研究。承认,没有其他改变治疗方案的患者在我们的研究人群在感兴趣的时期。没有一个病人在我们群参与豹研究或任何其他临床试验;没有服用强的松> 10 mg·−1或硫唑嘌呤。因为当时的研究中,病人意识到潜在的有利影响N乙酰半胱氨酸(NAC),我们允许他们采取场外NAC作为补充,虽然南京已经不被证明普遍影响FVC IPF (23]。尽管限制,我们的研究设计的某些方面可能被视为相对优势允许程序的一致性。无论如何,从我们的小样本结果提高拉斯可能是IPF患者的治疗策略和不正常的酸气油比。这需要在前瞻性研究进一步调查。
结论
我们描述一种新的治疗策略,以防止进一步损伤在定义良好的进步IPF患者和肺纤维化的GORD。佬司治疗导致正常化远端食管酸暴露的,是安全的和在我们的病人耐受良好。我们观察到与肺功能下降的速度较慢的趋势在1年post-LARS pre-LARS时期相比,比通常在进步IPF患者,这需要进一步的前瞻性研究。希望正在进行的二期多中心临床试验WRAP-IPF (NCT 01982968)将提供额外的、必要的见解关于佬司的疗效和安全性,加强对管理的理解之间的气油比IPF患者。
脚注
编辑评论欧元和J2016;48:623 - 625。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年3月7日。
- 接受2016年5月16日。
- 版权©2016人队