文摘
测试潜伏结核感染(LTBI)在感染艾滋病毒的人低结核病(TB)发病率地区经常被推荐。临床数据,使用当代我们报告艾滋病毒测试所有与会者的产量和成本效益,两个目前英国的策略和没有LTBI测试。
10年经济模型进行了利用跟踪数据从一个大艾滋病临床队列。结果数字的活动性结核病病例和增量成本每质量调整生命年(提升)。
在2000年至2010年之间,256人治疗结核病/艾滋病毒合并感染。72例(28%)发生≥3个月后艾滋病毒诊断和可能是预防LTBI测试。从2000年到2005年,英国的每QALY增量成本上涨艾滋病协会(BHIVA)和英国国家护理研究所(NICE)策略,和测试所有诊所与会者€6270,分别€€6998 33 473。这些上升至€9332,564和€€32 74 067,分别在2005年和2010年之间。的阈值概率敏感性分析表明,每额外000€24 QALY,最具成本效益的策略将是一个好或测试都在2000 - 2005和2005 - 2010年期间BHIVA。
英国测试方案遗漏病例,但成本效益比较没有测试。使用最近的数据,他们都变得更加昂贵,这表明替代或更有针对性的结核病测试策略必须考虑。
文摘
针对艾滋病毒潜伏性结核病测试策略是成本效益,但最近已经变得更加昂贵http://ow.ly/JnWjU
介绍
发展积极的风险增加结核病归因于艾滋病结核病发病率低的国家大约在40倍的背景率(1,2]。预防治疗潜伏结核感染(LTBI) 6 - 9个月的异烟肼降低再活跃的风险约三分之二,尽管可能会导致不良事件和药物之间的相互作用2,3]。活动性结核病的发病率在英国不是以同样的速度下降和其他西欧国家,艾滋病毒合并感染可能导致这4]。鉴于复活的高风险、治疗的个体和潜在的结核病感染者结核病消除在欧洲也很重要5- - - - - -9]。因此,测试和治疗艾滋病毒携带者的LTBI一直推荐的许多欧洲国家指导机构,英国艾滋病协会(BHIVA)、英国国家健康和保健研究所(NICE)和欧洲艾滋病临床社会(eac) [5,10- - - - - -12]。英国的指导方针都是出版于2011年,但他们的检测方案是不同的。
在英国发展的风险因素活动性结核患者包括血液CD4细胞计数·µL < 500细胞−1和非洲黑人种族的13]。许多欧洲国家测试所有艾滋病毒诊所与会者,要么与结核菌素皮肤试验(TST)或interferon-γ释放化验(干扰素释放)。好的建议LTBI进行更有针对性的测试,在所有患有艾滋病毒感染和血液CD4细胞计数·µL < 500细胞−1。因为结核菌素之间的冲突和干扰素释放那些低CD4细胞计数,他们建议使用IGRA和TST·µL如果< 200 CD4细胞−1;和IGRA有或没有并发TST·µL在200年和500年之间细胞−1。BHIVA指导建议与干扰素释放试验仅根据原产国,血液CD4细胞计数和抗逆转录病毒治疗(ART)的持续时间,然后把所有那些积极的干扰素释放(图1)。这些策略相比以前没有的成本效益。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/46/1/165/F1.medium.gif)
持续发展为活动性结核病艺术似乎减少了三分之二(14]。因此,作为艺术的使用变得越来越广泛,活化与LTBI艾滋病感染者的风险可能会下降。此外,艾滋病毒在英国人口统计变化(15),用更少的移民地区的艾滋病和结核病患病率高。这也可能影响利率的结核病。
卫生经济评估经常指导国家规划和政策。模型预测精度取决于他们的能力因素,有助于未来的需要和可能随时间改变。这里,我们比较效用和成本效益测试所有艾滋病毒诊所与会者与单个干扰素释放,和好的BHIVA潜伏结核病测试策略使用艾滋病诊所获得的数据在两个连续的时间段:2000 - 2005和2005 - 2010。这些被选为艺术的使用增加和国家艾滋病结核病发病率较低地区人口变化。该分析使用增量成本每箱避免(ICCA -一个策略所需的额外成本相比,另一个为避免活动性结核病)和增量成本每质量调整生命年(提升)。
方法
设置
皇家自由医院(英国伦敦)提供了照顾一个大艾滋病毒感染,稳定的人口。大约三分之一的患者来自撒哈拉以南的非洲地区。背景是525每100年伦敦艾滋病毒患病率16-59岁的000名成年人(16];活动性结核病的发病率当地医院是36.8每100 00017]。
所有的病人参加我们的艾滋病毒服务包括从2000年到2010年,除了那些结核病诊断之前,或在3个月内,他们的艾滋病毒诊断。选择三个月,以确保所有科目根据后续将有足够的时间来评估LTBI之前任何后续的诊断活动性结核病。
数据源
皇家自由医院艾滋病病毒数据库包含前瞻性信息收集来自所有患者接受护理。在2000年至2010年之间,并没有进行测试和治疗潜在的结核病通常在感染艾滋病毒的人。我们模仿BHIVA又好的策略使用临床和人口从2000 - 2005和2005 - 2010年的数据来评估成本和收益与任何测试相比,彼此和测试所有患者一个干扰素释放。成本是衡量测试LTBI而言,预防治疗和治疗活动性结核病病例。好处是测量的结核病例和QALY阻止活跃。我们计算成本效益的策略使用每QALY增量成本上涨和ICCA。在2000 - 2005年的模型中,所有病人资格测试BHIVA或漂亮的指导下进行测试的基础上,于2000年首次CD4细胞计数。那些没有资格在这个时候会跟着在每个后续CD4细胞计数(作为一个代理艾滋病毒诊所预约,通常每3 - 6个月),将测试就满足了相关指导标准(图1)。CD4后续一直持续到2004年12月底和结核病例记录。相同的使用2005 - 2010年的数据进行了分析。
模型结构和假设
我们假设如下:所有艾滋病毒阳性患者将合格除排除在外,因为之前或在3个月内诊断活动性结核病的艾滋病毒诊断;初始测试发生在87%的合格18];受试者有一次测试,但3%会不定干扰素释放的结果,导致一个重复测试(19];结核菌素/干扰素释放积极率估计为13%的受试者来自一个国家在撒哈拉以南非洲,10%来自中产结核发病率国家和3%来自低结核发病率国家(18];干扰素释放的敏感性为91% (20.];吸收潜在的结核病预防治疗有效性使用六个月为87%与62%的异烟肼(3,18];和QALY减少活跃和潜伏性结核病−−0.676和0.007分别使用以前公布的估计这个年龄段活动性结核患者(见部分在网上补充材料)(11]。
成本是衡量使用英语国家卫生服务的角度在2011/2012英国£(汇率€1 =£0.83)。我们测量的成本干扰素释放测试6个月用异烟肼治疗和治疗活动性结核病。艺术的成本科目与结核病/艾滋病毒合并感染没有其他指示开始艺术是不包括在内。单位成本是基于出版来源和当地医院收费(表s1节在线补充材料)。时间范围是终生的,尽管结核病后续数据为5年。成本和收益贴现在每年3.5% (21]。
成本效益
成本效益的测量每QALY ICCA和增量成本上涨每5年段;和分开计算时期(2000 - 2005,2005 - 2010)。我们进行了增量BHIVA策略的分析与没有测试,好与BHIVA策略和测试所有与会者与好了。成本效益比率计算的两个比较器之间的成本差除以结果的差异(活跃的结核病例,qaly)。
敏感性分析
我们进行了单变量和多变量确定的敏感性分析;多样的成本干扰素释放,结核菌素,加上治疗潜伏性和活动性结核病反映结核相关发病率增加的附加费用,isoniazid-induced肝毒性或结核病耐药性。我们不同的测试,干扰素释放的敏感性,吸收和异烟肼预防性治疗使用发布数据的有效性。40%之间的有效性不同(估计保护给出最优的依从性)和100%(这个数字接近在张来武研究中,低结核发病率地区)(18,22]。对生活质量的影响不一LTBI预防性治疗和活动性结核病的治疗。多元成本最高和最低成本的场景也被认为是在在线补充材料(部分)。
我们也使用了概率敏感性分析(PSA)与000蒙特卡罗模拟模型。从这一点,我们计算的不确定性范围为点的估计成本效益和成本效益可接受性曲线,显示每个选项的概率为不同的成本效益的阈值是有效的。PSA同时占了吸收的不确定性,干扰素释放敏感性,结核病的发病率,每个策略的检出率,成本和质量生命年失去了结核感染。使用的分布和参数值给出了部分在网上补充材料(表s1)。
伦理批准以前授予的前瞻性数据提取临床讲义。
结果
皇家自由艾滋病毒诊所队列由2000年1136人,2025年2010年2005年和2461年。689(61%)组成的艺术三种药物在2000年,1505名(74%)在2005年和2119年2010年(86%)。
活动性结核病与艾滋病病毒感染的病例
在2000年至2010年之间,有256例结核与艾滋病毒合并感染在这个中心。72例(28%)有一个结核病诊断≥3个月后其艾滋病毒诊断。其中,38(53%)文化确诊结核病,所有一线抗结核药物敏感,异烟肼耐药结核病和耐药结核病之一。
例不阻止测试指南
BHIVA和不错的策略不可能测试所有人,后来发展活动性结核病。与BHIVA相比,预测更漂亮的更广泛的标准情况下一致(图1),虽然成本更高。5 6例不测试的好已经在艺术或中断。六个英国出生的两个。22的31例不合格使用BHIVA标准英国出生,和28使用艺术或中断艺术当诊断出患有活动性结核病。
比较成本效益:2000 - 2005和2005 - 2010
从2000年到2005年,37个病人已知HIV阳性和接受护理皇家自由医院开发的活动性结核病。使用BHIVA标准,1147科目测试5年以上和12 37 (32.4%;95%可信区间18.0 - -49.8%),后来发达肺结核就不能进行测试。使用漂亮的测试模型,1752例经过测试,包括34个37结核病患者(8.1%不是测试;95%可信区间1.7 - -21.9%)。允许87%的测试,测试所有合格的成本科目5年来,加上治疗那些潜伏性结核病以及活动性结核病病例错过了测试,€€378 713年395年825年和419年€928年使用BHIVA又好的指导和测试所有诊所与会者分别(表1)。这些等同于一个额外的€171 (BHIVA)€179 (NICE)€190(所有)的费用每个人参加艾滋病毒诊所。没有测试相比,6.4 qaly将获得BHIVA指导,8.9和9.6测试所有好。比较BHIVA没有测试,很高兴BHIVA,和所有的好,增量成本效益比率€6270(95%的不确定性范围€3482(€7864),€6998(€€4130年18 813)和33€473(€6895 - 164€519)分别为(表2)。
利用2005 - 2010年数据,35例肺结核发展。使用BHIVA标准,1240名受试者将测试和11/35 (31.4%;95%可信区间17.4 - -49.4)之后出现结核病就不能进行测试。使用好的指导,2228名受试者将与随后的结核病测试包括30/35科目(14.3%不是测试,95% CI 5.4 -31.1%)。贴现与BHIVA QALY上涨通过测试是6.4,8.2和8.8测试所有好每QALY和增量成本上涨(95%的不确定性范围)是€9332(5396 - 11€€958),32€564(25 066 - 66€€251)和74€067(€625 - 665€734 19日)(表2)。
敏感性分析
LTBI测试变得更成本有效作为干扰素释放的成本降低,吸收或LTBI-preventive治疗的有效性增加,或治疗活动性结核病的成本上升。干扰素释放不定率没有差别。如果IGRA成本€30日LTBI-preventive治疗是98%有效,或治疗活动性结核病的一个案例中增加14€000,测试LTBI在2000年和2005年之间使用任何策略成为节约成本而没有测试。
成本效益的可接受性曲线,源于概率敏感性分析,所示图2和3时间2000 - 2005和2005 - 2010年,分别。这些表明,如果一个卫生服务愿意支付额外的24€000(£20 000)额外QALY [21),不错的策略很可能是最好的价值在2000年至2005年之间,和BHIVA策略在2005年和2010年之间(图2和3)。
成本效益曲线可接受性测试,英国艾滋病协会(BHIVA)和国家健康和保健研究所(NICE)算法和测试所有诊所与会者,2000 - 2005。使用概率敏感性分析从2000年到2005年的数据,有68%的概率好战略将是成本有效的卫生服务在哪里最多愿意支付€24 000(£20 000)每质量调整生命年(QALY)(第一垂直虚线)。
成本效益曲线可接受性测试,英国艾滋病协会(BHIVA)和国家健康和保健研究所(NICE)算法和测试所有诊所与会者,2005 - 2010。使用概率敏感性分析从2005年到2010年的数据,有97%的概率BHIVA战略将是成本有效的卫生服务在哪里最多愿意支付€000 (£20 000)24 QALY获得(第一个垂直虚线)和58%概率好策略将成本效益最大36€000(£000)每质量调整生命年(QALY)(第二垂直虚线)。
讨论
主要研究结果
增量成本每QALY获得成本效益阈值24 000 - 36€€000,测试和治疗潜在结核的艾滋病毒感染者(使用艺术在大多数情况下)似乎是有效的对结核发病率很低,没有测试张来武设置(21]。的策略相比,基于好的标准测试是最具成本效益的选择使用2000 - 2005年数据的成本效益阈值每QALY€24 000和测试所有诊所每QALY与会者36€000 (图2)。在2005年至2010年之间,BHIVA策略的阈值是最可能的具有成本效益的选择在€€24 000年和000年36。测试所有诊所与会者在这个时期成为大幅降低成本效益(图3)。这种变化可能是改变英国人口艾滋病毒(如。为艾滋病毒感染者人数比例;英国从结核病流行国家)或从艺术使用的增加,这将降低发展从LTBI活动性结核病的风险(15,23]。例如,我们的诊所的三分之一人口现在有一个·μL CD4细胞计数< 500细胞−1(未发表的数据)。如果这些变化继续和其他代表结核发病率较低的设置,测试可能会更符合成本效益的未来无论战略选择。
重要的是要注意,即使是最优的实现,我们的数据也表明,这些测试策略将防止只有大约四分之一的活动性结核病病例记录;多数艾滋病毒合并感染患者的未知与结核病和艾滋病毒状况当他们随后诊断出患有艾滋病。这是符合国家报告23]。这些患者往往获得艾滋病毒治疗较晚,有降低血液CD4细胞计数和疾病相关的发病率,因此治疗成本上升23]。因此,一个更有效的策略可能包括以社区为基础的艾滋病病毒测试,然后,如果积极,后续评估结核病。
限制,批评和假设
我们的研究也有一些局限性。我们试图为LTBI评估测试和治疗的成本效益,但它不是一个前瞻性对照试验比较异烟肼预防性治疗和安慰剂在艾滋病毒携带者和积极的结核菌素或干扰素释放。大多数寻求成本效益评估预测将来会发生什么,从而指导医疗政策。在这里,我们报告的影响测试现在和过去十年。通过使用真实世界数据从两个5年的分析,我们可以比较外部影响测试的效用和成本效益。我们相信这是很重要的,因为我们的研究结果表明,成本效益的司机迅速改变;因此,模型分析,预测未来趋势没有承认和测量这种变异可能是不准确的。我们的研究并不意味着艺术和异烟肼预防性治疗的效果只持续5年;这些可能会相当大的利益在此设置时间。
假设是包含在我们的模型。成本计算使用可用的文学没有艾滋病毒合并感染的结核病例,尽管一些研究表明,有一个增加发病率和死亡率和更高的速度与艾滋病毒相关的不良事件和药物之间的相互作用(24,25]。这可能推高处理成本和减少活动性结核病患者的生活质量,这也进一步证明系统LTBI测试。资源丰富地区的艾滋病毒治疗包括定期跟进和实验室检测。预防治疗机会性感染(如肺孢子菌或弓形体病)是一个既定的概念在此设置,我们可能期望LTBI检测和治疗是容易实现的人比新移民或已经接受艾滋病毒治疗结核病接触。进一步的治疗优势LTBI预防结核病向前传播,虽然这样做的成本效用没有被包含在我们的模型中。
肝毒性相关的成本预防结核病治疗活动性结核病治疗还没有具体确定,虽然被包括在灵敏度分析。在我们的模型中,干扰素释放成本的€72(£60),医院T-Spot标价。结核病测试(英国牛津Immunotec牛津),是使用。这个分析实际成本可能更少,也会使用QuantiFERON黄金管(Venlo试剂盒,荷兰)。还不清楚这两个测试相当于利率敏感性或不确定的结果在这个人口(26- - - - - -28]。
QALY削减从结核病例没有艾滋病毒合并感染。这是由最近的研究显示类似的损失的生活质量来衡量EQ-5D在那些活跃的非结核有或没有艾滋病毒合并感染(29日]。我们的分析已经从临床的角度来看,只有使用这些对象的潜在成本和健康状况测试。我们没有包括潜在的情况下避免接触和他们的成本、经济或生活质量。从公共卫生的位置,适当的€每QALY 24 000 - 36 000或000€15 - 23 000每箱避免天花板可以质疑。
实现
考虑到发展成活动性疾病的风险很高,在艾滋病毒治疗LTBI似乎是一个显而易见的策略来降低结核病发病率。先前的研究已经报道的困难实现,诊所和患者两个层面。在瑞士队列研究,一项计划,把潜在的结核病导致只有37%的艾滋病患者积极TST收到完整疗程的治疗。在某种程度上,这是由于医生的可怜的坚持推荐(22]。然而,在那些被给予预防性治疗,没有后续的活动性结核病病例,发现已经反映在最近的研究从西欧18,30.]。我们吸收和LTBI治疗完成的假设是基于当代研究从伦敦(18];但是,通过使用一个荟萃分析的结果TST-positive感染艾滋病毒的人,LTBI治疗与安慰剂相比,我们可能低估了LTBI治疗的疗效与积极的干扰素释放(模仿),因此测试的成本效益(3,18]。技术检测LTBI改进,测试的潜力更好的阳性预测值活动性结核病的发展将进一步降低成本和发病率与LTBI治疗。
结论
从这项研究数据显示,那些已知的艾滋病检测结核感染诊断似乎具有成本效益的使用好或BHIVA策略,是在2011年出版和利用数据从1996年到2006年。使用我们的诊所数据从2000年到2005年,不错的策略很简单,不太可能实现病例和小姐的成本要比通用测试。这减少了测试的成本效益。检查潜在的结核病在已知的感染艾滋病毒的人不能影响结核—艾滋病毒合并感染的大多数情况下同时被诊断为条件。这个主张更多的基于人群的HIV检测,后续如果发现感染结核病的风险评估和治疗(23]。
我们的工作表明,未来、卫生经济研究结核病测试艾滋病毒感染的受试者生活在资源丰富、低结核发病率国家是十分必要的。
补充材料
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年4月8日。
- 接受2015年1月7日。
- 版权©2015人队