文摘
心房颤动(AF)复发后电复律法(ECV)增加在阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者。
在持续性房颤患者(n = 40)没有(n = 32)阻塞性呼吸事件(矿石)ECV镇静,我们确定过早的发生心房收缩(pac)之前和之后插入鼻咽管。急性阻塞性呼吸道的影响事件终止房颤后心房电生理研究猪。
发病率pac后直接ECV高矿石患者相比,那些没有矿石(7±2与1±1每10 s,分别;p < 0.01)。发生的pac可以减少79%的插入鼻咽管。在随后的睡觉的一项研究中,患者矿石有更高apnoea-hypopnoea指数和更多的政治行动委员会在晚上。16和4名患者没有矿石复发患者房颤的ECV后1周(p < 0.01)。在猪、急性矿石经过30分钟的房颤发生pac和脆弱性增加reinduction房颤,阿托品可减毒,β受体阻滞剂和肾脏去神经。
矿石与增加发生pac和房颤早期复发。矿石增加发生房颤的政治行动委员会的捐款和脆弱性reinduction sympathovagal失衡。
文摘
阻塞性呼吸事件加重心房proarrhythmic衬底后终止房颤http://ow.ly/I1xUa
介绍
一项研究显示心房颤动(AF)复发的风险更高在最初成功电复律法(ECV)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者相比无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人(1]。此外,适当治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症持续正压通气与显著减少心律失常复发(1]。然而,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的机制增加房颤复发后自发或ECV是未知的。逐步缩短心房耐火度在房颤的前几天被证明能增加房颤的可诱导性和持久性(电气改造)2,3]。在猪模型对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,消极胸在急性阻塞性呼吸道压力事件(矿石)导致明显的急性缩短心房耐火度和增加对房颤易感性non-remodeled心房(4- - - - - -6]。因此,矿石发生后直接ECV可能导致额外的post-cardioversion缩短心房耐火度,这可能提高脆弱性reinduction房颤。
目前的研究旨在前瞻性评估急性矿石的影响在过早的发生心房收缩(pac)和房颤早期复发在持续性房颤患者。测试ECV pac能否诱发房颤期间矿石之后终止房颤,重新考察了arrhythmogenic电生理学衬底的猪模型(4- - - - - -6]。与β受体阻滞剂治疗动物阿替洛尔,muscarinergic受体拮抗剂阿托品和调制肾交感神经去神经(交感神经系统的7- - - - - -9),自主神经系统激活的角色是专门解决。
方法
电复律法和动态睡眠呼吸暂停症筛查患者的心房纤颤
看到72个病人(病人特征表1)和持续性房颤症状和埃普沃思嗜睡量表得分> 10的24 2013年9月至2014年9月住院并接受ECV。ECV两天后,所有病人的动态阻塞性睡眠呼吸暂停综合症进行筛选。患者定期检查心脏节律ECV成功后1周。病人ECV后继续用药。所有患者给予书面知情同意和ECV,总是在持续性房颤病人症状临床表明,标准协议后执行委员会批准的当地机构。协议提出了人类的研究图1。
心房纤颤的定义
持续性房颤被定义为房颤记录多次在没有并发窦性心律的12导心电图(ECG)在一个门诊ECV之前访问和直接。
电复律法和矿石的定义
后排除trans-oesophageal心内膜血栓的超声心动图,ECV深镇静下进行10 - 15毫克咪达唑仑(150 J,两相的)。血压测量每2分钟和氧饱和度决心不断。矿石后2分钟内成功ECV测定视觉和被定义为停止气流保持呼吸努力至少10年代。在所有矿石和陪同患者血氧饱和度下降,Wendl管插入2分钟后ECV优化气道管理。矿石是伴随着氧饱和度下降约15%。Wendl管插入后,饱和在< 30年代正常化。ECV之前、期间和之后,连续地记录12导心电图和pac的数量记录。确定各自的耦合间隔在4分钟后ECV 21个病人显示矿石ECV和11个患者后不显示ECV后矿石。Flumazenil(1毫克)应用在所有患者ECV后5分钟。持续性房颤复发ECV后1周内由一个动态心电图记录。 To exclude a time-dependent decrease in the occurrence of PACs during 4 min after ECV, we reanalysed ECG recordings of five additional random patients with OREs, in which a Wendl tube was inserted approximately 4 min after ECV.
流动的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的筛选
ECV 2天后,一个动态睡眠研究(SomnoScreen + RC简单;ResMed Martinsried、德国)进行(记录时间8 h)和apnoea-hypopnoea指数(AHI)以及最低血氧饱和度测定。心电图记录在Microsoft Excel导出并分析了离线(美国微软,微软,佤邦)。pac被量化的发生。各自的耦合间隔确定在21个病人显示矿石ECV和11个患者后不显示ECV后矿石。
猪模型心房纤颤
所有动物研究依法进行指导发表的实验动物保健和使用由美国国家卫生研究院(NIH出版85号- 23,1996年修订)。
在30 chest-closed男性被阉割的德国长白猪猪(25 - 30公斤)(与20%氨基甲酸乙酯麻醉(0.8毫升·公斤−1静脉注射负载,0.4毫升·公斤−1·h−1alpha-chloralose维护)和4%(0.4毫升·公斤−1注射。负载,0.1毫升·公斤−1·h−1维护),进行气管切开术将气管内管(4]。将心房tachypacing(基本周期长度50 ms) 30分钟,7 f双导管插入正确的心房附件。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习在猪身上
在所有的动物-气管压力(NTP) 80−mbar负压设备应用在气管阻塞2分钟(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习)模拟矿石在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症就像前面描述的那样4]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习被胸intra-apnoeic负面压力特征,缺氧和高碳酸血症和postapnoeic血压上升(参见文献[6])。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习进行2分钟后终止房颤引起的心房tachypacing 30分钟。
血液动力学的测量
血压测量的小费导管(米勒PC 350;美国米勒仪器,休斯顿,德克萨斯州)股动脉。双相体表心电图记录使用皮下电极针在古典II安排。
电生理测量
心房对节奏的反应过程是由单相动作电位(MAP)的视觉记录心内膜的外侧踱步导管右心房的地图(地图和导管刺激相结合,7法国;Foehr医疗器械GmbH, Seeheim,德国)。心房有效不应期(AERP)以300 ms的基本周期长度(BCL)如前所述[4]。在AERP测量过程中,最短的过早S2额外刺激导致传播反应经常诱发房颤。当心房地图信号显示一个不规则的快速激活(周期长度< 200 ms,持续时间> 5 s),被诊断为房颤和用于确定诱导房颤持续时间。在2分钟的气管阻塞应用-气管压力,pac的发生和各自的耦合间隔量化。
统计数据
数据意味着±扫描电镜。比较的单一重复的措施,采用配对t检验。多个重复相同的措施比较基线,重复测量双向方差分析使用Dunnet紧随其后的测试比较个人的意思是如果方差分析的显著差异。三方与重复措施进行方差分析,计算30分钟心房tachypacing耐火度的影响,诱导房颤持续时间和政治行动委员会,并计算国家结核控制规划的重要作用和治疗(阿替洛尔、阿托品,RDN),以及它们之间的交互使用的差异和基线。如果国家结核控制规划和治疗之间的相互作用是重要的,一个双向方差分析与重复措施执行,其次是Dunnet的测试。确切概率法是用于比较房颤的复发。假定值< 0.05被认为是显著的。对所有统计计算软件SAS 8 (SAS研究所卡里、数控、美国)使用。
结果
临床观察
矿石对心脏节律的影响在持续性房颤患者电复律法后
72个连续的患者基线特征的组(55±3年,54%的男性)的埃普沃思嗜睡量表得分> 10个24给出表1。当比较患者和没有矿石ECV深度镇静时,病人特征没有显著差异。
过早心房跳动和房颤的复发
40的72名患者,显示矿石稀释后2分钟内至少15%的最初成功ECV深度镇静时(例如,见图2)。在所有情况下,矿石的增加发生pac(7±2每10年代,意味着耦合区间:420±10 ms)。在2分钟后ECV, Wendl管插入,以防止矿石和间歇性缺氧。几秒钟之内,pac(2±0.5每10秒;p < 0.0001)明显降低。发生的pac很低(每10 1±1)在剩下的32名患者没有矿石深度镇静(图3),排除自然时间减少pac的发生在实验周期内,Wendl管插入后4分钟ECV其他五个随机选择的矿石患者。在第二个2分钟,发生pac相比第一季度没有明显不同的2分钟后ECV(6±3每10秒与分别为8±3每10年代;p = 0.84)。
睡眠研究
在选定的患者40矿石深度镇静,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者严重程度较高而没有矿石在深镇静(AHI 22±2事件·h−1和最小氧饱和度79±5%与你好7±2事件·h−1分别和氧饱和度最小91±3%;p < 0.01) (图3b)。矿石深度镇静时也显示出更高的患者夜间睡眠期间发生的政治行动委员会(图3b)。
房颤的复发
16和4个患者的病人没有重复的矿石在深镇静后立即ECV房颤的复发在第一周(p = 0.016) (图4)。在患者的亚群体矿石深度镇静和房颤的复发ECV后1周内,意味着耦合间隔pac 8 h的睡眠期间发生的患者相比,短没有复发(402±23女士与分别为478±35女士;p = 0.0013)。
实验研究在猪身上
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响演习后终止房颤心房耐火度
在正常的呼吸,心房tachypacing 30分钟缩短AERP的大约30 ms(电气改造)。在改建心房,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习导致进一步直接瞬态AERP缩短从117±12 ms 75±9女士(p = 0.001) (图5)。电气改造不会受到阿托品,阿替洛尔或RDN。AERP缩短引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习在改建心房不是阿替洛尔、调制的部分减毒和RDN的完全阻止阿托品。有一个恢复过程中不同时间的AERP缩短引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习(∼2分钟)与电气改造(∼20分钟30分钟后心房tachypacing)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的演习在房颤心房电改建
在正常心房,编程并没有导致房颤心房刺激。在电改建心房,编程心房刺激诱发房颤在100% 80%在正常呼吸和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习由心房过早刺激间隔短的耦合,并没有导致打在基线状态下进行的。房颤可诱导性没有明显受到阿替洛尔、阿托品或RDN(数据没有显示)。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习长期诱导房颤发作在改建中的应用心房。房颤发作后被短RDN阿托品后,但不显著调制阿替洛尔(图5b)。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习对自发pac后终止房颤
在第一次2分钟后30分钟的诱导下,自发终止房颤心房tachypacing(改建心房),数量非常低的自发pac被记录。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的应用策略显著pac的数量增加了230%。这种自发的pac的增加往往是减毒和RDN的没有明显调制阿托品或阿替洛尔(图6)。
讨论
房颤患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患病率高,反之,房颤的发病率很高据报道在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,也没有一个潜在的心脏疾病(10]。此外,K的一项前瞻性分析anagala等。(11)表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的复发率较高房颤后首次成功ECV比没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人。一个荟萃分析显示明显高于阻塞性睡眠呼吸暂停患者的导管消融后房颤的复发(12]。严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者不太可能回应抗心律失常的治疗房颤比温和形式的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(13]。重要的是,成功治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的持续正压通气改善导管消融成功率(14)和减少房颤复发在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(ECV后11]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症已被证明是相关重要的心房重塑患者(15]。然而,目前尚不清楚是否进步的心房结构变化单独或与电生理改变在急性房颤矿石负责感应和维护在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
在目前的研究中,我们显示后一个星期内增加房颤的复发患者ECV矿石。此外,我们专门调查了影响矿石的发生和pac的特征。数量的pac ECV后第一个2分钟内持续性房颤患者显示重复的矿石价格高在深镇静相比之下,那些没有。预防上呼吸道的矿石的优化管理的插入鼻咽管(Wendl管)减少了pac的出现,表明因果关系。有趣的是,发生矿石深度镇静时也与高有关,更多的政治行动委员会在睡在随后的睡眠研究和更高的房颤复发率ECV建议增加后1周内发生的政治行动委员会可能代表一种强有力的引发房颤复发在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症3]。映射直接电或自发恢复后房颤复发患者证明大多数房颤的发作是由pac引发,主要来自心房焦点在肺静脉(16]。此外,在动态霍尔特监测,pac被确认为阵发性心房纤颤的一般发病机制(17]。这些发现也证实了其他研究[18,19]。依照这个观察人类,自发的PAC还代表一个足够引发房颤在猪6和狗20.为睡眠呼吸暂停)模型。此外,在房颤复发的患者在我们的研究中,耦合间隔短的pac记录在深睡眠ECV后立刻镇静,在随后的睡眠研究。
模仿pac与耦合间隔短,测试是否可以诱发房颤期间矿石之后终止房颤,我们执行程序心房刺激在猪模型对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(4- - - - - -6),导致几乎100%地房颤可诱导性。有趣的是,房颤诱发了长心房过早进行刺激,没有导致打在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的应用策略。我们的观察阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的猪模型暗示矿石后立即终止房颤可以创建一个衬底的重返大气层的重启(3)的特点是明显的瞬态缩短心房耐火度。然而,瞬态缩短在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症引起的耐火性演习不应混淆心房tachypacing-induced电气改造(4]。房颤可以通过启动电气改造过程的延续AF(心房电改造)2),主要特点是calcium-induced l型钙通道的失活的高原期缩短动作电位(3]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习导致额外的瞬态缩短心房耐火性的改建心房在猪身上。由于心房tachypacing-induced电气改造的累积效应和直接AERP缩短引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症演习,AERP可能成为75±9女士一样短。过早刺激诱发房颤,异质性耐火性是必要的3]。后立即ECV、电气改造和矿石可能缩短心房不应期的到了这样一种程度,尤其是pac间隔很短的耦合导致色散的耐火度为重新创建一个衬底(3]。
同时sympatho-vagal激活,期间观察到的矿石在睡眠中呼吸暂停(21),可能是负责自发倾向增加异位和房颤在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症3,22]。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的猪模型,自发的pac被调制RDN的自主神经系统。除了sympatho-vagal激活在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,房颤本身改变钙稳态,这可能有利于自发钙释放(23,24]和发挥作用的起始及延续房颤。此外,阿托品和缩短的RDN防止加重心房耐火度由矿石直接终止房颤后,这是诱导房颤持续时间明显减少。这些结果支持自主神经系统的作用,缩短心房耐火度在矿石相比在房颤引起的心房电重构tachypacing,这不是调制阿托品、阿替洛尔或RDN。
研究的局限性
后2分钟内矿石ECV只由一个动态直观地定义,但后来被证实阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。鼻咽管可以夹板上呼吸道和避免矿石但粘膜刺激迷走神经传入纤维的可能性不能排除。在五个随机矿石ECV后,患者出现pac第一和第二之间没有显著差异ECV后2分钟。这并不完全排除早期自发的时间降低pac的发生在人类身上,但真是不太可能。我们使用深度镇静期间和之后ECV病人。中枢神经系统咪达唑仑镇静下抑郁是深远的。呼吸暂停的速度和特点在那么有深度镇静作用尚不清楚。为了克服这个限制,我们执行所有病人的睡眠研究和观察到的增加发生pac的病人在睡眠中即使没有镇静ECV后2天。我们使用心房tachypacing诱发心房电改造的猪。我们的发现在猪是否可以完全转化为临床尚不清楚。
结论与临床意义
患者表示对ECV矿石深度镇静时也显示更高的ahi睡眠和房颤的复发后的第一个星期终止房颤。急性矿石后终止房颤增加发生病人和pac的猪,代表一个潜在的触发AF。在心房与心房tachypacing-induced电气改造,一个额外的和瞬态缩短心房耐火度引起的急性矿石创建一个高度arrhythmogenic衬底的起始及延续房颤的猪。这些OSA-induced电生理学的变化主要是由sympatho-vagal失衡,因为他们可以预防和阿托品的部分减毒RDN的猪。有效的气道管理期间和之后的ECV房颤可能在阻塞性睡眠呼吸暂停患者减少房颤早期复发。
脚注
支持声明:d·林茨和m . Hohl受到HOMFOR2013/2014的支持。支持m .玻姆德意志Forschungsgemeinschaft (KFO 196)。d .林茨和f . Mahfoud德意志Hochdruckliga和德意志公司协会支持的皮毛Kardiologie。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2014年9月24日。
- 接受2014年12月10日。
- 版权©2015人队