文摘
界面的选择无创通气(NIV)和合的成功是一个关键因素。我们提出一个新的头盔专门设计来提高性能hypercapnic临床病人将相当于一个标准的口鼻面罩。
在多中心、短期、生理、随机试验在慢性阻塞性肺疾病患者面临急性hypercapnic呼吸衰竭集,我们比较动脉血液气体的变化(abg)和宽容使用面罩或获得的分数,而且,作为二级终端,呼吸困难,生命体征,早期和合中止和插管率。80名患者被随机分配接受你们的头盔(n = 39)或面具(n = 41),使用一个重症监护病房通风。
与基线相比,在第一个6 h,和合改善abg、呼吸困难和呼吸率两组(p < 0.05)。abg的变化和不适与两组相似,而呼吸困难减少更多使用面具(p < 0.005)。插管和接口的需要改变整个时期之间的和合是非常低的,而不是不同的组。
新的头盔可能是一个有效的替代一个面具在改善abg和实现良好的宽容在急性hypercapnic呼吸衰竭的一集。
文摘
在慢性阻塞性肺病患者和合,口鼻面罩和头盔同样改善abg和宽容的分数http://ow.ly/DMVIg
介绍
无创机械通气(NIV)被越来越多地用于避免插管或作为替代。与药物治疗相比,与侵入性机械通气和在某些情况下,它可以提高生存和减少并发症在选定的急性呼吸衰竭患者1- - - - - -3]。
和合失败的速度取决于底层导致的急性呼吸衰竭,严重的病人的疾病,最后但并非最不重要,可怜的宽容和不适。接口的选择代表因此你们成功的关键因素(4,5]。在现实生活中,口鼻面罩是第一选择的接口(6因为它最小化空气泄漏的问题,允许通过鼻子和嘴巴呼吸。相关的随机对照试验(7,8]表明,口鼻和正面的面具是同样的容忍和有效地改善气体交换,但早期停用,因为不可能与两个接口(相当高7]。因此有人建议,如果你们需要长时间超过24小时,似乎合理的切换到不同的接口来改善病人的舒适和避免皮肤损伤(9]。
多项研究表明,头盔是一个宝贵的界面hypoxaemic患者(10- - - - - -14)的优势避免皮肤损伤无论面对形态同时提高病人舒适。尽管承诺的病例对照研究结果显示更好的宽容与头盔与口鼻面罩(15),它的使用在急性hypercapnic呼吸衰竭(AHRF)仍更有争议,同样的研究表现出较小的功效在减少动脉二氧化碳张力(P华2在头盔。事实上,穷人同步提出了担心和病人之间的呼吸机,因为它柔软,顺从的墙,和提升内部体积可压缩和死腔16]。然而,长椅上最近的一项研究表明,有效的死腔不仅是相关的内部气体体积(17]。此外,一个新的头盔hypercapnic病人专门设计用于提高性能(18),以及具体的使用呼吸机设置吸气和呼气压力高、最快的pressurisation率,可以提高过程相互作用[19]。在这个试点研究,我们想测试假设新头盔的使用结合使用“特定”设置会导致类似的动脉血液气体(abg)的变化,尤其是二氧化碳的间隙,与口鼻面罩,与此同时,允许类似的安慰病人。
二次结果呼吸困难、生命体征和和合中止和插管使用两个不同的接口。
材料和方法
从2012年9月至2014年7月收集的数据。病人受到AHRF承认两种应急部门(在科莫和米兰,意大利)或三个重症监护病房(意大利阿雷佐,博洛尼亚和切利)登记。这单位是在一个肺部门专用的重症监护室(ICU)和呼吸病房。机构审查委员会批准的协议是在每个中心和书面知情同意了从每个病人。本研究是注册www.clinicaltrials.gov标识号NCT01645358。
入选标准是存在的慢性阻塞性肺疾病(COPD)和AHRF (pH值< 7.35,P华2> 45毫米汞柱,动脉氧张力/吸入氧气分数比< 250而呼吸室内空气或氧气补充通过文丘里面具)。因为头盔可能只用于ICU呼吸机,我们只招收连续ICU的患者,而不是那些承认呼吸病房在同一时间框架。
排除标准:1)不稳定的临床状况(需要升压> 24 h,急性冠脉综合征或危及生命的心律失常);2)拒绝治疗;3)虚弱的咳嗽反射;4)搅拌或不合作;5)两个以上器官的失败;6)心脏骤停;7)需要气管插管的呼吸停止;8)最近外伤或烧伤的脖子和脸;和9)怀孕。
患者的基线特征所示表1。呼吸困难评分记录使用Borg规模(20.];分泌量量化打分,1是正常的,2最小和3丰富的(21];和神经系统状态与K艾莉和Matthay(22)规模,这是专门为呼吸道病人。并发症的数量评估使用Charlson发病率指数评分系统(23]。
通风机和接口
所有患者接受和合通过与套管电路标准ICU呼吸机压力支持模式。他们被随机分配接受和合头盔和面具。
头盔集团
新的头盔(Castar-R下;Starmed、德娄·米兰多拉、意大利)是一种透明、无乳胶聚氯乙烯罩与软领的硬质塑料戒指,和一个充气垫子下面放置刚性环。它有后者的内部体积小于持续正压通气头盔,顺向的维度罩和充气垫子放在领子上面的存在减少死亡空间(图1)。环形能开的环新头盔的主要特征,因为它没有腋窝皮带保护接口。与标准头盔相比,它提高了pressurisation,触发性能(24),避免或至少减少过程同步,在很大程度上,向下位移的软领通风筒吹气(18]。在头盔组评估每个病人测量颈围大小确定最佳达到良好的密封,避免空气泄漏(小型,中型和大型大小)。重要的是要注意,最终把头盔,病人应该能够叫护士,因为它是有问题的。这个头盔是广泛使用在一些欧洲国家,CE的批准。
![图1](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/45/3/691/F1.medium.gif)
新的头盔(Castar-R下;Starmed、德娄·米兰多拉、意大利)。)刚性塑料环中可以看到打开的位置。b)病人使用的头盔。
头盔的呼吸机设置需要更高的压力根据公布的数据19],我们设置一个呼气末正压通气(偷看)> 5而言不啻2O和吸气压力≥16而言不啻的支持2啊,保持流量> 30 L·分钟1在头盔;其他压力增量保持呼吸率< 20次/分钟和最小化,通过目视检查,附件的发生肌肉招聘。pressurisation的最快速度,cycling-off流阈值从25%到50%的峰值吸气流也。根据abg最终做出进一步更改。
掩模组
分配给每个病人的口鼻面罩是根据人体测量特征,最小化空气泄漏和耐心宽容,从以下接口中可用的所有单位:FreeMotion RT041非排放满面罩(费舍尔和Paykel,奥克兰,新西兰);超海市蜃楼FFM-NV (ResMed、Vimercate、意大利);和PerforMax面罩(飞利浦Respironics,蒙扎,意大利)。
呼吸机设置是决定根据惯例:最大耐受吸气压力获得6 - 8毫升的潮汐卷·公斤13和5之间的体重和窥视而言不啻2O。
随机
患者被随机分配到两个治疗组使用不透明,密封,信封编号。我们使用一个计算机生成的随机序列,这是由一个独立的biostatistitian不参与审判。信封被保存在护士办公室负责人在每个机构的急救护理单元。护士打开信封的转变,白天还是晚上,完全独立于招生过程。他们传达的随机治疗分配分配病人的主治医生学习小组。如果病人需要中止的和合,因为接口不宽容,他们可能最终会切换到其他界面。
端点和定义
我们的主要终端评估以下。1)1和6 h后abg和合应用程序。2)不适的差异(使用数值模拟范围从0到10)。为此,护士要求病人在预定的时报》表示:“在本文不适戴这个接口,其中10个是坏的你可以想象和0,没有不舒服的感觉”(25]。3)患者的数量需要更改接口在整个和合时期和原因的。
二级终端如下。1)呼吸困难评分的变化在和合使用Borg。录音的时候,病人问护士没有参与这项研究设计:“你现在感觉你的呼吸是如何?”2)生命体征(呼吸速率、血压、心率和体温)。3)中断和合,定义为病人的能力继续和合在仍有迹象,通气支持。4)和合失败和气管插管。
病人被认为是“和合失败”的风险,当你们连续两个小时后,至少观察下列之一:动脉pH值≤7.30P华2> 20%的基线值,呼吸率≥30次/分钟和使用辅助肌肉或矛盾的腹部运动26]。决定把管子插进被主治医生根据预定义的标准。的主要标准包括呼吸停止、呼吸暂停意识丧失、精神运动风潮使护理不可能和需要镇静,心率<每分钟50次失去警觉,和血液动力学的不稳定性与收缩期动脉血压< 70毫米汞柱;发展条件需要插管保护航空公司或管理丰富的气管分泌物;和病人无法忍受口鼻面罩或头盔27]。
统计分析
数据意味着±sd和范围。统计分析了使用占据中间冷却的12.0统计分析软件(美国StataCorp,大学城,TX)。
在这个研究中,非计划样本容量为30×2 = 60个病人,估计使用R包Trialsize [28),允许我们测试的非面具与头盔相比,统计的80%的p < 0.05(单侧),假设一个共同的标准偏差的15毫米汞柱,真正的差异意味着治疗组之间是零和非利润10毫米汞柱。这个计算是基于预期的基线P华2值80毫米汞柱,根据平均录取我们单位的价值在过去的3年(29日]。假设30%的退学率,所以必须包括80名患者(15]。
克鲁斯卡尔-沃利斯测试用于检查差异在基线,和1和6 h后随机。弗里德曼的方差分析测试是用于分析类内差异随着时间的推移。p < 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
参加研究的80名患者,随机分配到头盔组(n = 39)或正面的面具组(n = 41)。图2根据接口的任务是一个流程图的病人。
![图2](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/45/3/691/F2.medium.gif)
研究设计。慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病;5:非侵入式通风。
见图31和6 h后,大大改善了abg通风的两组。组之间没有统计学差异报告。
![图3](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/45/3/691/F3.medium.gif)
在研究气体交换和生命体征修改。pH值);b)动脉二氧化碳张力(P华2);c)动脉氧张力(PaO2)/吸入氧气分数比(FIO2);d)呼吸速率;e)心率;f)呼吸困难评分。从基线随时间*:p < 0.05;#口鼻面罩:p < 0.05与头盔。
所示图4、接口不适得分之间的相似组,但趋势恶化安慰在头盔6 h组。
![图4](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/45/3/691/F4.medium.gif)
在研究过程中不适得分变化。
表2显示界面的要求改变的患者数量在整个时期的机械通风和原因。这些事件被均匀分布在两组。没有一个病人需要停止和合因为糟糕的宽容。同一个表说明了两组副作用也不需要改变你们的接口或中止。
呼吸困难和呼吸速率显著降低基线前6小时和合但前参数的变化明显更大的口鼻组(表3)。最后设置的头盔是一个吸气支持19.62±5.67而言不啻2O和窥视不啻为7.72±1.852o .面具的相应值分别为16.37±4.19而言不啻2O和4.26±1.92而言不啻2O。
掩模组,两个病人插管后24小时为严重的酸中毒。
讨论
在这项研究中,我们发现:口鼻面罩头盔在改善abg是等价的,尤其是碳dixoide间隙,从基线条件;他们被视为由AHRF患者接受和合同样舒适;很少的病人,均匀分布在两组,需要从一个接口转换到另一个。此外,生命体征的变化,与呼吸困难评分的排斥,也类似的两组。目前调查的新奇事物,这是第一个随机试验比较这两个接口,广泛应用于临床实践(6),我们应用了一种新的模式的头盔18,24)和特定的通气设置(19)能够减少这种接口的众所周知的缺点。
接口的选择在和合代表的一个主要的决定因素在急性设置成功;因此,不同类型的接口的可用性可以让不同的方法在面对每一个状况,优化病人耐受性和避免副作用30.]。还建议,患者需要几个小时的机械通风,不同接口的旋转可能避免,或至少减少,皮肤破裂的风险,通过交变压力的分布在皮肤上摩擦,从而改变最大的点(9]。
网络调查在300∼icu和呼吸病房在欧盟表明,口鼻面罩是最常用的接口,紧随其后的是正面的面具,鼻面罩和头盔6]。选择一个特定接口的主要原因是地理区域,病人舒适,泄露或并发症的预防,和成本。
有趣的是,虽然相关的评估,面对面比较,效率不同的面具,没有研究已经完成使用头盔。一直使用这种接口主要在低氧呼吸衰竭的患者,主要是在那些免疫功能不全的患者,在避免气管插管的成功率高的(10- - - - - -14]。的确,相比与口鼻面罩在病例对照研究中,患者的耐受性(即。的小时数连续和合使用没有中断)并发症的比率更高,直接关系到管理的和合是较低的15]。
然而,有几个缺点,可能会限制使用这个接口在临床实践中,尤其是在那些血碳酸过多症患者。10年前,Tacconeet al。(31日]显示头盔易诱发二氧化碳换气,但这个接口并不像一个简单的死腔,随着二氧化碳浓度在这取决于主体的碳doxide生产和新鲜气体流量,而不是头盔。出于这个原因,Mojoliet al。(32)最近鼓励使用低水平的压力支持在此设置。
在长椅上的一项研究中,Fodilet al。(17]假定,由于特定的气流通过接口,有效的死腔由界面添加并不总是相关的整个气体体积中包含界面。他们表明,尽管内部卷口鼻面罩的头盔是明显不同的,有效的死亡空间仅略有不同。使用头盔,死腔仅限于潮汐体积的一半,而对于不同类型的口鼻的面具,这是接近界面气体体积(17]。
在这项研究中,使用的新一代头盔与标准头盔保护腋窝括号在两个钩子的金属环,由刚性环固定。出于这个原因,相比之下,标准头盔使用的研究ntonelliet al。(15),这是更有效地交付和合压力模式,防止,或者至少减少软领的向下位移在通风吹气,同时减少了deadspace。
与标准头盔相比,在目前使用的调查导致了小得多的触发延迟和吸气努力,这样病人之间的匹配和通风机是显著改善(18]。的确,我们选择头盔的具体设置通风。事实上,它表明,在慢性阻塞性肺病患者,消除辅助肌肉活动所需要的压力支持水平和患者不适高出33%,口鼻面罩的头盔比(19]。Vargaset al。(19]表明,使用最高的pressurisation率和增加的压力支持水平和窥视∼50%的值通常使用面具通风有关不仅更好地卸载也用更少的不适,而气体交换保持不变。
在我们的研究中,通风机压力∼30%更高的头盔,所以难怪ABG改变两组之间没有差别。然而,我们的研究结果并不确认头盔容忍比口鼻面罩在现实生活中,正如前面提出的几项研究[11,13,15]。
所有这些以前的调查使用旧类型的面具,他们中的大多数人仍在使用充气软垫密封。近年来,越来越多的复杂的面具已经发展为了改善病人的接受和舒适,而头盔本身在这些年内基本保持不变的形状和特点,如果不是固定系统。事实上,参与我们的研究中心所有伟大的专业知识的使用和合和口鼻面罩的长期使用,所以团队(即。医生、护士和呼吸治疗师)可能获得了足够的训练通常最小化所有潜在的问题时遇到一个特定接口应用于病人。
两个接口从基线值降低呼吸困难评分显著但使用口鼻面罩的变化更大。这并不奇怪,尽管病人之间的匹配和通风机是显著改善新头盔与传统,大量的异步仍然(18),这可能影响病人的感知。
和合停药率也很低在我们的研究中,尤其是与其他调查相比7,9]。上述高专业知识与技术或许可以解释这一结果,十分谨慎的团队,防止皮肤损伤,眼睛刺激性和面部红斑(9]。我们只能评估漏风,幽闭恐怖症和糟糕的健康不适的原因。
这项研究有一些局限性。首先,AHRF事件的严重程度是相对温和,平均pH值在7.26∼报名,,根据我们的经验,与故障率< 10%33]。还需要进一步的研究来探索的两个接口的效率受损的病人。第二,我们没有评估整体护理工作量和所需的时间界面位置。通常,这些测量偏差记录的同一操作员负责这些操作,因此倾向于批评,除非干预的时间可以不断通过摄像机记录,根据法律规定,不能用于我国icu或急诊。然而,当使用“主观”的护理工作量记录方法,头盔的使用不需要更多的时间比普通面膜的使用,即使访问病人需要两个护士,使用头盔[34]。生命体征如abg、呼吸速率和呼吸困难定期评估第一6 h,只有一小部分病人(25(31%)的80个)出院的急诊内科病房同时通风。然而,我们整个和合试验随访病人关于接口和原因的变化,和需要插管。
总之,在这期间执行个随机对照试验的一集AHRF在COPD患者中,我们已经表明,新一代头盔可能是一种有效的接口改善肺泡通气,同时,实现一个类似安慰率的口鼻面罩。此外,较大的随机试验应验证是否这个新接口可以作为一线治疗或者是一个有效的替代“旋转”战略的口鼻面罩时,后者是不容忍。
脚注
临床试验:这项研究是在注册www.clinicaltrials.gov标识号NCT01645358。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年3月21日。
- 接受2014年10月22日。
- 版权©2015人队