文摘
我们描述社区获得性肺炎(CAP)的病因学在感染艾滋病毒的患者中,细菌或危险因素卡式肺帽和30天死亡率的预后因素。
这是一个前瞻性研究331年连续成人帽病例感染艾滋病毒的病人(2007年1月至2012年7月)。
128例(39%)患者CD4细胞+细胞计数< 200 mm3(43%)和99公顷HIV RNA水平< 200拷贝/毫升的抗逆转录病毒治疗。链球菌引起的肺炎是最常见的微生物组CD4吗+细胞数量≥200毫米3;p .卡式肺是最常见的微生物组CD4吗+细胞计数< 200 mm3和患者的艾滋病毒RNA≥200拷贝/毫升。预测细菌帽是:时间和症状≤5天(或2.6,95%可信区间1.5 - -4.4),≥22毫克·dL c反应蛋白水平−1(或4.3,95% CI 2.3 - -8.2)和丙型肝炎病毒合并感染(或2.3,95%可信区间1.4 - -3.9)。白细胞计数≤4×1012/ L(或3.7,95%可信区间1.2 - -11.5),乳酸脱氢酶(LDH)水平≥598 U·L−1(或12.9,95% CI 4.2 - -39.7)和multilobar渗透(或5.8,95%可信区间1.9 - -19.5)的预测因素p .卡式肺。整体30天死亡率为7%。适当的抗生素治疗(或0.1,95% CI 0.03 - -0.4), LDH≥598 U·L−1(或6.2,95% CI 1.8 - -21.8)和机械通气(-78.6或22.0,95% CI 6.2)与30天死亡率相关的独立变量。
上述预测可以帮助临床医生区分细菌和p .卡式肺肺炎患者疑似或确诊艾滋病毒感染。
文摘
艾滋病患者的临床危险因素区分细菌和卡式肺肺炎http://ow.ly/sV2hf
介绍
社区获得性肺炎(CAP)是一种常见的呼吸道并发症在艾滋病患者即使在高效抗逆转录病毒疗法(HAART)时代(1- - - - - -3]。患者感染艾滋病毒可能患肺炎的25倍。CD4的损耗+淋巴细胞和高水平的艾滋病毒RNA在感染艾滋病毒的人出现在平行于患肺感染的风险(4]。众所周知,CD4细胞+水平<每毫米200个细胞3的危险因素卡式肺肺炎(PCP) (5- - - - - -7]。然而,没有关于艾滋病毒RNA水平。频繁的感染艾滋病毒的患者的临床问题是临床难以区分细菌帽和卡式肺囊虫肺炎。在最严重的情况下,临床医生结合抗菌治疗p .卡式肺覆盖到微生物结果是可用的。情况更加困难当支气管肺泡灌洗不能执行由于呼吸衰竭。在未确诊的艾滋病患者,p .卡式肺可能被忽略,因此,这些患者可能得不到足够的经验治疗。因此,临床标准,帮助临床医生在选择抗菌药物治疗是必要的。
本研究的目的是描述连续艾滋病患者的临床和微生物特性帽,来描述相关的细菌性肺炎和卡式肺囊虫肺炎的危险因素,并评估30天死亡率的预后因素。
方法
研究设计和病人
这个前瞻性观察性研究进行了在医院诊所,西班牙巴塞罗那。所有连续例成人患者的艾滋病毒感染和限制在2007年1月至2012年7月被包括在内。帽被定义为一个新的的存在一起渗透胸部x线摄影临床症状/体征提示下呼吸道感染。分枝杆菌和真菌感染(除了p .卡式肺)也被记录但不包括在分析中。
数据收集
一系列的临床和生物数据收集入院,患者住院期间(在线补充材料)。艾滋病毒测试中执行所有疑似病例(艾滋病患者危险因素,或假定或确诊卡式肺囊虫肺炎)。二级卡式肺囊虫肺炎预防治疗后实施当前的卡式肺囊虫肺炎。所有幸存的患者访问或放电的30天内通过电话联系。本研究经伦理委员会批准,医院诊所(2009/5451)。病人识别仍然是匿名的,需要知情同意放弃由于观察的性质研究。
定义
定CD4+细胞计数表达使用的否决< 200和≥每毫米200个细胞3。定血浆HIV RNA负载是表示使用的否决:< 200和≥200拷贝/毫升。所有患者察觉HIV RNA(< 200拷贝/毫升)是有效的鸡尾酒疗法。“主持人”被认为是那些患者CD4的肺炎+数<每毫米350个细胞3在艾滋病毒诊断(8]。
适合所有患者的经验性抗生素治疗的定义根据美国传染病学会/美国胸科学会指南(9]。
微生物评价
微生物调查进行痰、尿、两个血液样本和鼻咽拭子(在线补充材料)。胸腔穿刺、气管支气管的送气和支气管肺泡灌洗液,当可用时,收集了克,Ziehl-Nielsen, May-Grunwald-Giemsa和Gomori乌洛托品银染色,对文化的细菌,真菌和分枝杆菌病原体。
痰液和血液样本获得细菌培养前开始抗生素治疗在急诊室。鼻咽拭子呼吸道病毒检测和尿液样本链球菌引起的肺炎和嗜肺性军团菌抗原检测在24 h(住院了。血液样本的非典型病原体和呼吸道病毒的血清学进行招生和4 - 6周之后(在线补充材料)。
的诊断p .卡式肺在呼吸道感染我们使用Gomori乌洛托品银染色样品。病毒载量是由熟练的hiv - 1 RNA 1.0 kPCR(西门子诊断、德国慕尼黑)(下限量化:37份每毫升;量化的上限:11 000 000拷贝/毫升)(下限量化的2007 - 2009年期间:< 50拷贝/毫升;2010 - 2012:< 37拷贝/毫升)。
统计分析
数据提出了n为分类变量(%)和中位数(四分位范围(差))连续变量具有非正态分布或意味着±sd对于正态分布。分类变量比较使用卡方测试或确切概率法。单变量和多变量逻辑回归分析确定变量预测30天死亡率(因变量)。变量显示显著结果单变量分析(p < 0.1)包含在多元逻辑回归向后逐步模型。另外,单变量和两个多元逻辑回归模型进行预测细菌帽和卡式肺囊虫肺炎,分别。高度相关的变量被排除在多变量分析。拟合优度检验Hosmer-Lemeshow进行评估的整体配合模式10]。重要性水平是p = 0.05(双尾)。所有使用SPSS 18.0统计分析(美国、IBM、纽约Armonk)。
结果
一般病人特点
在研究期间(2007年1月至2012年7月),共有1985名患者帽是承认我们医院;1654没有艾滋病毒感染和被排除在外。我们的研究对象包括331(17%)感染艾滋病毒的患者住院诊断为上限;所有这些患者感染hiv - 1。相同的研究期间,30例肺结核和七个真菌呼吸道感染(四histoplasmoses,两个cryptococcoses和一个曲霉病)被记录为社区获得性感染艾滋病病毒感染者,但他们并没有包括在我们的分析中。研究人口的主要临床特点总结表1。
有243(73%)的男性意味着±sd42.1±9.5岁。总共有278名(84%)患者承认西班牙和53例(16%)来自其他国家。320例(97%)患者住院(63(19%)在重症监护室(ICU))和八个(2%)被视为门诊病人。59例(18%)病人收到之前的抗生素治疗,134名(41%)患者接受复方磺胺甲恶唑卡式肺囊虫肺炎预防。
艾滋病毒感染被诊断之前274年住院病人(83%)和170(51%)鸡尾酒疗法。57例(17%)患者被诊断为艾滋病病毒感染肺炎事件期间(入院后的第一个5天内),主要是主持人(n = 46岁,81%)和更有可能遭受p .卡式肺前相比,感染艾滋病毒的诊断肺炎(35%与8%)(表2)。
大多数肺浸润(n = 225, 68%)是大叶性肺泡透明,紧随其后的是间质(n = 94, 28%)和混合alveolar-interstitial (n = 12, 4%)模式。大多数肺炎事件仅限于一个叶(n = 198, 60%)和下叶主要是受到影响。有胸腔积液、积脓症35例(11%)8(2%)情况下,穴蚀现象被描述在6(2%)例。
140例(42%)患者合并感染丙型肝炎病毒(HCV)和31(9%)和乙型肝炎病毒。
均值±sdCD4+细胞计数是281.3±248.3毫米3(平均每毫米240个细胞3每毫米,差69 - 400细胞3)。128例(39%)患者CD4细胞+细胞计数< 200 mm3。236年HIV RNA水平是108±905 528拷贝/毫升(平均10 300拷贝/毫升,差61 - 161 000拷贝/毫升)。99例(30%)患者HIV RNA水平< 200拷贝/毫升。
病原学的诊断取得了227年(69%)例。Monomicrobial发现感染189年和幼童腹壁薄弱(83%)例38(17%)例。最常见的病原体被识别肺炎链球菌(n = 100, 30%;更频繁的患者被诊断为艾滋病病毒肺炎)之前,p .卡式肺(n = 42岁的13%;更频繁的在病人住院期间被诊断为艾滋病病毒),混合病因学(n = 38岁,11%)、呼吸道病毒(18 5%),流感嗜血杆菌(n = 7, 2%)和金黄色葡萄球菌(n = 6 2%) (图1和表2)。
一般病因学的流程图。帽子:社区获得性肺炎。#:链球菌引起的肺炎加上流感病毒,流感嗜血杆菌加上流感病毒,肺炎链球菌加腺病毒,肺炎链球菌+鼻病毒,嗜肺性军团菌+鼻病毒或肺炎链球菌+铜绿假单胞菌;¶:流感病毒A或B、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒2或3;+:粪肠球菌、链球菌sanguis链球菌constellatus,梭菌属或酿脓链球菌。
一些放射性肺炎病原学的不同微生物之间的特性差异观察(在线补充表3)。p .卡式肺和呼吸道病毒是最常发现病原体的情况下间隙模式(p < 0.001)肺炎链球菌在肺泡模式(p < 0.001)。Multilobar参与更常与肺炎链球菌(p = 0.025),p . jirovecci(p < 0.001)金黄色葡萄球菌例(p = 0.030)。胸腔积液是更频繁的肺炎球菌肺炎(37%)比其他目的,尽管这种差异不显著。金黄色葡萄球菌在50%的情况下检测出的肺穴蚀现象。
只有5个(5%)的100例肺炎球菌肺炎收到了肺炎球菌疫苗在前面的五年。
在42名卡式肺囊虫肺炎患者的诊断中,40开始鸡尾酒疗法(95%)。六名病人死亡,两人没有接受HAART疗法。中位数(差)从入学到HAART疗法幸存者和nonsurvivors患者是15.5(10 - 22.5)和15.5(9.5 -16)天,分别为(p = 0.41)。在第二部分的研究中,HAART疗法(14早些时候开始在2010 - 2012(8至21)天与16(14-32)在2007 - 2009,p = 0.60)。
中位数(差)住院时间为7.0天(4.0 - -13.0)(表3)。大部分患者(74%)为低风险(肺炎严重程度指数类》)。最常见的并发症是菌血症(n = 50, 15%)和胸腔积液(n = 35岁,11%)。63例(19%)患者承认ICU和49(15%)的这些需要机械通气。整个30天死亡率为7%,在全球范围内,略高引起的感染流感嗜血杆菌(一个(14%)的七个隔离)p .卡式肺(42)6例(14%),而只有4%(四100)肺炎球菌感染,8%(38)的混合病因学,11%(两个18)呼吸道病毒和描述了一例死亡病例大肠杆菌(隔离)。
通过比较患者卡式肺囊虫肺炎与细菌感染,我们观察到,他们不太可能是吸烟者和慢性HAART疗法或复方磺胺甲恶唑预防治疗,并显示低水平的c反应蛋白或白细胞计数,但描述更多天的肺炎等症状住院之前,之前更频繁的抗生素治疗,multilobar渗透在射线照相法,低氧血,更高的乳酸脱氢酶(LDH)水平和更糟的结果(表4)。
预测的细菌帽
使用接受者操作特征(ROC)分析、最优切割点22岁mg·dL c反应蛋白水平−1,敏感性为35%,特异性87%,71%预测积极价值,60%预测负值,阳性似然比2.75和消极的似然比0.75,与曲线下的面积(AUC) 0.65 (95% CI 0.58 - -0.71),和LDH是598 U·L−1,敏感性为80%,特异性37%,54%预测积极价值,66%预测负值,阳性似然比1.27和消极的似然比0.54,AUC为0.56 (95% CI 0.50 - -0.63)(在线补充图。1)。
几个变量显著相关细菌帽在单变量逻辑回归分析(表5)。在这些变量中,≤5天的症状(或2.6,95% CI 1.5 - -4.4)、复方磺胺甲恶唑预防(或2.0,95%可信区间1.2 - -3.4),≥22毫克·dL c反应蛋白水平−1(或4.3,95% CI 2.3 - -8.2)和丙肝病毒合并感染(-3.9或2.3,95% CI 1.4)被确定为细菌帽的风险因素的多变量分析。模型的拟合优度检验使用Hosmer-Lemeshow测试显示适当的模型(p = 0.89)。
预测的卡式肺囊虫肺炎
没有关联HAART疗法和帽病因学,除了这些患者没有HAART疗法提出了更高比例的卡式肺囊虫肺炎(20%与5%,p < 0.001)。只有五个卡式肺囊虫肺炎患者(12%)接受复方磺胺甲恶唑治疗。这是因为,在大多数情况下,感染艾滋病毒的诊断做了住院的时候还是因为坚持卡式肺囊虫肺炎预防感染艾滋病毒的患者差。
使用ROC分析、最优切割点12毫克·dL c反应蛋白水平−1,敏感性为74%,特异性53%,19%预测积极价值,93%预测负值,阳性似然比1.57和消极的似然比0.49,AUC为0.65 (95% CI 0.57 - -0.73),和LDH是598 U·L−1,敏感性为86%,特异性80%,38%预测积极价值,97%预测负值,阳性似然比4.20和消极的似然比0.18,AUC为0.84 (95% CI 0.77 - -0.91)(在线补充图。1)。
几个变量显著相关的卡式肺囊虫肺炎在单变量和多变量逻辑回归分析(表6)。在这些变量中,我们发现以下卡式肺囊虫肺炎的独立预测因素:女性性(或0.2,95%可信区间0.1 - -0.9),目前的吸烟(或0.4,95% CI 0.1 - -0.9)、复方磺胺甲恶唑预防(或0.1,95%可信区间0.04 - -0.5),白细胞(WBC)计数≤4×1012每L(或3.7,95% CI 1.2 - -11.5)、LDH≥598 U·L−1(或12.9,95% CI 4.2 - -39.7)和multilobar渗透(或5.8,95%可信区间1.9 - -19.5)。该模型假定值的校准Hosmer-Lemeshow测试0.21。
的组合multilobar参与和LDH≥598 U·L−1卡式肺囊虫肺炎预测的敏感性76%,特异性为89%,预测积极价值51%,96%预测负值,阳性似然比7.10和阴性似然比0.27。
死亡率和30天死亡率的预测
整个30天死亡率是7% (n = 22)。在nonsurvivors卡式肺囊虫肺炎是最常见的隔离,不同于幸存者(12%与27%,p = 0.033);其余的微生物幸存者和nonsurvivors没有差异。
单变量和多变量逻辑回归分析显示几个变量与30天死亡率显著相关(表7)。
多变量分析表明,适当的抗生素治疗(或0.1,95% CI 0.03 - -0.4)、LDH≥598 U·L−1(或6.2,95% CI 1.8 - -21.8)和机械通气(或22.0,95% CI 6.2 - -78.6)是独立与30天死亡率相关。模型的拟合优度检验与Hosmer-Lemeshow测试显示足够的模型(p = 0.48)。
讨论
我们的研究最重要的发现是:1)肺炎链球菌是最普遍的隔离在感染艾滋病毒的患者肺炎,紧随其后的是吗p .卡式肺和混合病因学;2)p .卡式肺更频繁的肺炎链球菌< 200患者CD4细胞+细胞每毫米3和逆是真的检测患者血浆HIV RNA负载(≥200拷贝/毫升);3)急性临床课程(≤5天)、复方磺胺甲恶唑预防治疗的使用,高水平的c反应蛋白(≥22毫克·dL−1)和丙肝病毒混合感染细菌的风险因素限制;4)白细胞计数较低(≤4×1012/ L),高血清LDH水平(≥598 U·L−1),multilobar渗透,女性性,目前的吸烟和使用复方磺胺甲恶唑预防因素与卡式肺囊虫肺炎的风险更高;5)适当的抗生素治疗,高水平的LDH (≥598 U·L−1),特别是需要机械通气是30天死亡率的预测。
在本系列大型艾滋病患者帽,我们发现50%没有接受HAART疗法和37%的患者CD4+数量< 200 mm3。这是因为有很大一部分的主持人(62%)和晚期病人依从性差的鸡尾酒疗法和卡式肺囊虫肺炎预防。
此外,很大一部分患者呼吸系统,神经系统和肝脏并发症。尽管如此,肺炎链球菌是最常见的微生物孤立。p .卡式肺是第二个因果微生物,从而表明我们还必须考虑这种微生物病原学。第三肺炎病原学的原因是复杂的,这主要包括细菌+呼吸道病毒的结合。重要的是,我们发现只有4例铜绿假单胞菌和其他抗多种抗菌素的微生物并不是孤立的。Corderoet al。(11)发现,肺炎链球菌是最常见的病因学,其次是吗铜绿假单胞菌(20%)和流感嗜血杆菌(14%)。可能观察到的差异铜绿假单胞菌率可能是由于不同的HIV人群,研究Corderoet al。(11)超过12年前出版。在最近的一次广泛的评论文章(2),流感嗜血杆菌引用第二个细菌导致在这个人口虽然我们只发现几例这样的感染病例。
最近的报告EuroSIDA队列不报告微生物病原学(12]。我们报告的创意是包含细菌和p .卡式肺帽在一起的原因,因为我们相信这对应于临床现实在处理感染艾滋病毒的患者肺浸润住院的社区。
根据CD4除以病人+统计,我们发现p .卡式肺患者最常见的微生物在< 200 CD4+细胞每毫米3(在线补充表1),其次是肺炎链球菌和复杂的病因学。这些发现并不令人惊讶,与其他研究描述,感染艾滋病毒的患者CD4低+有更高的机会遭受卡式肺囊虫肺炎。然而,在这200人口(< CD4+细胞每毫米3),我们仍应考虑肺炎链球菌相应的混合目的,介绍这些微生物。
我们也分层患者根据负载(在线补充血浆HIV RNA表2)。尽管艾滋病毒RNA复制的水平不能歧视肺炎链球菌,p .卡式肺罕见的病人在HAART(< 200拷贝/毫升)例病毒学抑制,不管他们的CD4水平+细胞计数。这个研究首次执行这种类型的分析。这对于临床医生指导初步观察可能是有用的抗生素治疗在急诊室。
尽管这些发现,在临床实践中,很难区分细菌帽和卡式肺囊虫肺炎和临床医生通常覆盖两种类型的微生物,直到微生物结果是可用的。肯定的原因有缺乏艾滋病患者的免疫状态信息和未确诊的艾滋病病例的临床医生的忧虑。考虑到这些方面,这将是有用的临床和生物学预测区分细菌帽和卡式肺囊虫肺炎,并支持最初决定经验性抗生素治疗而感染艾滋病毒仍不清楚。
在我们的研究中,多变量分析表明一些预测细菌帽:急性临床过程(≤5天),复方磺胺甲恶唑预防治疗的使用,高水平的c反应蛋白(≥22毫克·dL−1)和丙肝病毒合并感染。此外,我们发现女性性,不吸烟,复方磺胺甲恶唑预防治疗的缺乏,白血球减少症,LDH≥598 U·L−1multilobar渗透和卡式肺囊虫肺炎的风险更高的相关因素。其中,最重要的因素是血清LDH和multilobar参与。先前的文章强调在卡式肺囊虫肺炎血清LDH的预测价值。瑞士最近的一份报告(13)发现的敏感性为100%,特异性58%使用LDH > 250 U·L−1。在我们的研究中,结合multilobar参与和LDH≥598 U·L−1给了很好的操作值(敏感性76%,特异性89%),可以支持医疗决定经验涵盖卡式肺囊虫肺炎的相应的临床怀疑感染艾滋病。这一临床难题可能在不久的将来得到解决使用快速分子医疗点微生物测试。
有趣的是,我们发现现在或过去吸烟独立相关的风险较低p .卡式肺。最近的一份报告由Gordinet al。(14)发现,在后续研究中,主动吸烟感染艾滋病毒的患者中断HAART细菌性肺炎的风险增加。吸烟对卡式肺囊虫肺炎的发展的影响是一致的数据由Shivjiet al。(15)表明,年代腺苷甲硫氨酸,一个关键的细胞代谢中间物的必要条件p .卡式肺增长,显著降低尼古丁暴露。显然这一发现解释了折合率的卡式肺囊虫肺炎吸烟艾滋病患者(15]。
在这项研究中,观察到的30天死亡率仅为7%,只有63名(19%)患者需要入住ICU和49(15%)机械通气。我们最近的死亡率可能是比我们预期,显然由卡式肺囊虫肺炎,也显示在前一个多中心西班牙艾滋病毒系列(2000 - 2004)描述一个总体卡式肺囊虫肺炎的死亡率为15%(上升到80%的病人需要机械通风),与非常相似的ICU(21%)和机械通气率(16%)(16]。我们系列的死亡率显著增加和卡式肺囊虫肺炎被细菌帽(14%的两倍多与6%)(表3)。与死亡相关的只有三个独立变量在整个艾滋病人口是:适当的抗生素治疗(或0.1,95%可信区间0.03 - -0.4);LDH≥598 U·L−1(或6.2,95% CI 1.8 - -21.8),这显然是相关的卡式肺囊虫肺炎(表5);和机械通气(或22.0,95% CI 6.2 - -78.6)。
我们的研究必须指出的一些限制。首先,它只包括参观我们医院的病人。第二,全面的诊断检查和微生物采样不能完全适用于所有的病人。这意味着一些病毒或非典型帽的原因可能是错过了。然而,所有纳入本研究的患者前瞻性和连续,因此贷款数据的一致性。
总之,肺炎链球菌和p .卡式肺在艾滋病患者最常见的微生物帽。有几个预测可以帮助临床医生区分细菌和卡式肺囊虫肺炎。
确认
本研究作为论文的一部分XI艾滋病巴塞罗那大学的硕士,西班牙巴塞罗那。由于m . Tuset幅(西班牙巴塞罗那巴塞罗那大学)的支持。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明:这项工作是由cib de心血管Respiratorias(格兰特CB06/06/0028), 2009年支持加泰罗尼亚研究小组911年和IDIBAPS。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年9月5日。
- 接受2014年1月2日。
- ©2014人队