抽象的
虽然指南为基础的哮喘治疗并坚持吸入糖皮质激素是控制哮喘的预测,坚持在维持长期控制哮喘的作用主要是未知的。本研究旨在探讨患有哮喘的幼儿吸入皮质类固醇和长期哮喘控制之间的关系。
在这个观察性研究中,81名2-6岁的哮喘儿童,使用吸入的皮质类固醇,在一个具有广泛的自我管理培训的方案中紧密随访,被纳入了广泛的自我管理培训。使用Smartinhaler(Nexus6 Ltd,奥克兰,新西兰)设备每天每天进行12个月测量粘附。由父母和医生评估长期哮喘控制,包括临床评估,哮喘控制问卷和肺功能测量。我们研究了依从性对哮喘控制的关联,调整季节性影响和临床特征。
中位(四分位数范围)依从性为87%(70-94%),随访期间64(79%)儿童哮喘得到良好控制。依从性>80%与更好的哮喘控制有关,我们没有发现与此相关的重要混杂因素。持续轻度症状的儿童依从率较低(p=0.028)。
在大多数儿童中,基于指南的哮喘护理与良好的哮喘控制有关。坚持吸入糖皮质激素是长期哮喘控制的独立强预测因子,最高水平的儿童哮喘控制依从>80%的剂量。
抽象的
坚持吸入糖皮质激素对幼儿哮喘的长期控制有重要的预测作用http://ow.ly/soc3S
介绍
每日低剂量吸入皮质类固醇(ICS)治疗可显著改善学龄和学龄前持续性哮喘儿童的哮喘控制[1,2]. 治疗依从性差会降低ICS的有效性,但依从性与哮喘控制之间关系的研究因用于评估依从性的不同方法而变得复杂。记录每次吸入器启动日期和时间的电子监测装置已被证明是最准确的依从性测量[3.- - - - - -5].少数在儿童中使用这种方法的研究显示,在前1个月或3个月期间依从性较低的儿童哮喘不控制或哮喘加重的风险分别增加[6,7].尽管这些研究因此显示了短期内小组水平上的依从性和哮喘控制之间的关联,但迄今为止还没有研究检查个体患者长期哮喘控制和依从性之间的关系。在长期的随访中,有很多因素可能会影响这种关系。首先,当父母知道依从性受到监控或即将进行随访时,短期依从性可能会增加,而长期依从性则会随着时间的推移而下降[6,8].其次,哮喘控制的显著共病和季节变化等个体特征可能影响长期哮喘控制和依从性的关系[9].第三,基于指南的全面哮喘护理的重点不仅在于坚持治疗,而且还在于改进吸入技术,消除相关过敏原和刺激物(包括环境烟草烟雾)的暴露,以及治疗变应性鼻炎等共病,所有这些都可能有助于改善哮喘控制[10].以前的研究表明,具有定期随访的这种综合哮喘护理与在内城市哮喘儿童的达到和维持良好控制的哮喘有关[11,12].虽然作者表明,依从性可以解释综合性哮喘护理和哮喘控制之间的关系,但是通过医疗保健提供者评估这些研究中的依从性,而不是以电子方式监测。
我们之前在医院儿科哮喘诊所(Princess Amalia children’s clinic, Isala Klinieken, Zwolle, Netherlands)随访3个月,发现电子测量的依从率中位数非常高,依从性和哮喘控制之间存在显著相关性[13].在目前的研究中,我们在12个月的随访中检查了每日电子测量依从性和哮喘控制之间的关系,这使我们考虑了几个潜在的混杂因素。
方法
设计和设置
这是一项观察性研究,对2-6岁的哮喘儿童进行1年随访,这些儿童在我们医院儿科哮喘门诊接受监测和随访。要进入我们的哮喘管理计划,儿童必须由他们的初级保健医生转诊,因为麻烦,严重或频繁的症状。在主治儿科医生诊断为持续性哮喘后,根据国家儿科哮喘指南,无论哮喘表型(发作性病毒或多重触发性哮喘)如何,均将计量吸入器/间隔器组合ICS作为日常控制治疗处方[14].本诊所哮喘治疗计划的详情已于先前公布[13,15]并包括大量培训正确的吸入技术,家庭访问,以评估和减少接触相关过敏原和烟草烟雾,以及相关合并症的治疗。
纳入和收集基线数据
在这项研究中,要求所有2-6岁患有持续性哮喘的儿童的父母参加这项研究,这些儿童目前在门诊接受ICS治疗,定期随访。排除标准包括荷兰语知识有限和严重共病。所有纳入的儿童在研究期间或完成后立即根据医生的建议撤回ICS,均被排除在分析之外,因为这些儿童的哮喘控制被认为是不具代表性的,因为临床哮喘缓解。我们通过结构化访谈和图表回顾收集人口统计学和临床数据。在基线检查时,还记录了肺功能、哮喘控制和父母的生活质量。在吸入400μg沙丁胺醇之前和之后,对岁儿童的肺功能进行评估:流量-容积曲线≥5年,通过断续器技术测量呼吸阻力(R㈡),年龄在5岁的儿童<使用Microrint(迈科公司,罗彻斯特,英国),根据欧洲呼吸学会/美国胸科协会指南[188bet官网地址16].结果用z分数表示。通过父母填写的哮喘控制问卷(ACQ)评估哮喘控制,通过儿科哮喘护理人员生活质量问卷(PACQOL)评估父母的生活质量[17,18].
ICS的依从性评估和随访
在整个12个月的随访中,Smartinhaler(Nexus6 Ltd,奥克兰,新西兰)监控遵守,经过验证的电子设备记录每个ICS致动的日期和时间[13,19].在对诊所的每次后续访问时,Smartinhaler记录的数据由主要调查员(未参与这些患者的临床护理)上传,他还检查了适当的录音功能。对治疗医生,哮喘护士,父母或儿童无法使用上传的遵守率。为了防止数据的相当大的损失在故障设备的情况下,定期评估哮喘控制,家访是由研究员提出上传Smartinhaler并记录哮喘控制的父母的评估,当时间到下一个预定的随访超过5几个月。我们的目标是在研究期间每位患者至少获得四次访问。由于随访期间参观了门诊诊所,因为这些访问主要计划常规哮喘护理,因此大多数患者的研究期超过12个月。
随访期间哮喘控制、肺功能和父母生活质量的评估
在每次后续访问时,参加医生和儿科哮喘护士评估哮喘控制根据症状,限制和恶化的审查,参加医师和儿科哮喘护士对从0(完全不受控制的哮喘)到10(完全控制的哮喘)的视觉模拟量表进行评估自上一步访问以来[20.].在每次后续访问的患者的图表中记录了哮喘和任何已识别的合并障碍的规定的日剂量和剂量治疗频率,并记录了学习目的。在每次访问时,父母在他们的孩子完成了ACQ,并报告了自上次访问以来发生的任何恶化。在随访6和12个月后,父母还完成了PAC Qol,如上所述进行肺功能,单呼吸呼出的一氧化氮部分(F伊诺)测量使用手持电化学分析仪(NIOX Mino;Aerocrine, Solna,瑞典),有效期为6秒[21].研究完成后,对医院和家庭医生的病历进行复查,以双重检查数据的可靠性,并确定研究期间是否有口服强的松龙的处方。
分析
依从性的计算方法是将Smart吸气器记录的吸入剂量数量表示为处方剂量数量的百分比,无论是在午夜至中午之间,还是在中午至午夜之间,分别计算早晨和晚上剂量,或在白天任何时间,计算每日一次剂量。依从性按规定剂量的100%进行审查。由于依从性分布高度偏斜,我们使用非参数方法评估了每次随访前2个月的依从性与随访时哮喘控制各项指标的相关性。
由于许多儿童在夏季使用较低剂量的ICS,或者根本不使用ICS,并且由于我们预计冬季哮喘控制会因病毒感染而恶化,我们对夏季(5月至9月)和冬季(10月至4月)进行了单独分析,期望在冬季坚持哮喘控制的关系更为密切。为了比较中度和良好长期坚持治疗对哮喘控制的影响,我们还评估了哮喘控制与12个月坚持治疗的相关性,将坚持治疗分为良好(>80%)和中度(50–80%)两种。
根据收集到的所有关于哮喘控制的信息,儿童的长期哮喘控制分为“良好控制的哮喘”(在研究期间没有或很少出现轻微症状)、“大部分良好控制的哮喘”(良好控制的哮喘,除了1次或2次中度至重度症状发作,有时需要一个疗程的强的松龙)、“轻度不受控哮喘”(轻度至中度哮喘症状的复发期)和“不受控哮喘”(中度或重度哮喘症状的复发期,包括一次或多次的恶化期,需要强的松龙)。
使用Spearman的秩相关系数评估哮喘控制与临床和人口变量之间的相关性。因为这不会产生统计学上显着的相关性,所以我们在粘附和哮喘控制之间进行多变量分析,调整其他临床和人口统计变量。
道德的考虑
本研究经医院伦理审查委员会(Isala Klinieken)批准,所有家长均提供书面知情同意。
结果
在138例符合条件的患者中,104例(75%)儿童在获得知情同意后进入研究,81例(78%)持续使用ICS处方的儿童完成了12个月的随访(图1). 这些患者的临床和人口学特征见表格1.大多数参与的儿童仅使用低剂量ICS维持治疗,哮喘得到良好控制。60例(74%)患者记录了可靠和可重复的肺功能结果,77例(95%)患者获得了吸入性变应原致敏结果(表格1).收集了356(286-388)天的中位数(四分位数范围(IQR))的电子遵守数据。缺少数据的原因包括电子监控设备的技术失败,父母不会带回设备或带回损坏的设备,以及父母未能使用设备(如。假期期间将电子设备留在家中)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/3/783/F1.medium.gif)
的病人。Smartinhaler由Nexus6 Ltd(奥克兰,新西兰)生产。
每天服用ICS的频率分布见图2. 中位(IQR)依从性为87%(70–94%)。51(63%)名儿童具有较高的依从性(超过规定剂量的80%);只有10名(12%)儿童的依从率<50%(图2).所有81例患者每月依从率的中位数(IQR)标准差为7.2%(4-11%),表明大多数患者的依从性相对稳定。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/3/783/F2.medium.gif)
电子测量对吸入皮质激素的依从性。n = 81。
总体而言,在12个月的研究期间,哮喘控制水平较高,肺功能正常(表2). 在研究期间,只有两名儿童因哮喘恶化而住院。在研究期间接受泼尼松龙治疗一个疗程的15名(19%)儿童与未接受泼尼松龙治疗的儿童具有相似的长期依从性(中位数(IQR)87%(54–92%)(中位数(IQR)87%(72–94%)(p=0.463)。需要泼尼松龙治疗的急性期与急性期前2个月的低依从性无关(p=0.552)。然而,在两名儿童中,暴露于较低ICS剂量与病情恶化的发生有关:一名儿童因医生规定的ICS剂量减少而病情恶化,另一名儿童因药房错误(使用ICS剂量低于规定剂量的计量吸入器)而病情恶化。
治疗依从性与哮喘控制、肺功能、呼吸功能的关系F伊诺值显示在表2. 依从性与哮喘控制的几个指标相关,良好依从性儿童的哮喘控制明显优于中度依从性儿童(表2).
与我们的预期相反,依从性和家长评估的哮喘控制之间的关联在夏季比在冬季更强(表2).在完成ACQ时,许多家长表示很难将症状(咳嗽)归因于病毒性呼吸道感染或哮喘;这可能干扰了依从性和哮喘控制之间的联系。依从性高的儿童肺活量测定结果较好且较低F伊诺水平,但在依从性和R㈡结果(表2).在表3,比较了不同类别的哮喘控制中的粘附水平。四名患者具有严重的不受控制的哮喘,其中三个人对ICS /长效支气管扩张剂联合疗法非常高的粘附,以及鼻外固醇和抗组胺药的处方,用于合并过敏性鼻炎。与患者(大多数)良好控制的哮喘患者相比,患有轻度不受控制的哮喘的儿童具有显着降低的粘附率(中位粘附率为3-28%的95%CI,P = 0.008),儿童中的轻度不受控制的哮喘罕见坚持水平良好(图3).良好的依从性伴有67%的儿童良好控制的哮喘,但与轻度不受控制的哮喘或不受控制的哮喘的较低可能性无关(图3a).为了调整依从性和哮喘控制之间的关系,以避免因过度治疗轻度发作性哮喘症状或哮喘临床缓解而造成混淆,我们重复了这个分析,只考虑了完成12个月依从性随访后2年仍在使用ICS的患者。结果显示在图3 b.哮喘控制水平越高,依从性越高(p=0.032),中度依从性(50-80%)的患者明显更有可能出现轻度不受控哮喘(p=0.028)。在所有其他的临床和人口学特征中,只有吸入性变应原致敏与良好的哮喘控制相关,尽管它没有达到统计学意义(p=0.075),并且致敏发生率在依从性(>80%)和非依从性(<80%)患者中具有可比性。因此,没有其他混杂的依从性和哮喘控制的关系被确定。
a)所有患者(n=81)和b)由于持续的哮喘症状(n=50),在完成12个月的研究期后吸入糖皮质激素持续≥2年的患者中,哮喘控制和依从性之间的关系。
讨论
本研究证明了坚持ICS在幼儿哮喘控制中发挥的关键作用。在这些患者中,绝大多数(79%)的哮喘患者在12个月的基于指南的全面哮喘护理中,大部分时间都能得到很好的控制。只有4名(5%)儿童哮喘未得到控制,其中1名儿童对ICS的依从性较差。与儿童哮喘长期坚持治疗的早期研究相比[6,22,中位依从性非常高(87%)。尽管依从性和哮喘控制的总体水平较高,且相关变异性有限,但在这两个变量之间发现了显著和一致的关联。依从性良好(>80%)的儿童哮喘控制明显优于依从性中等(50-80%)的儿童(表2和图3),且这种关联与临床和人口学特征无关。特别是,持续出现轻度哮喘症状的儿童的依从率较低(表3).需要口服泼尼松龙和轻度间歇性哮喘症状的加剧与这种群组中的粘附性差,整体高粘附和良好的哮喘控制无关。
先前的研究也表明,在全面的基于指南的哮喘护理中,控制良好的哮喘患病率很高[11,12,23].因为这种综合护理药物包含几种可能促进哮喘控制的组分,包括减少过敏原和刺激性暴露,鉴定和治疗相关合并症,并确保依赖于确定哮喘控制的独立作用,仍然不确定这些研究。我们的电子测量坚持短期和长期的哮喘控制,包括肺功能显著协会发现,在这一人群中年轻的哮喘患儿,独立的治疗合并症等临床特点的,可见坚持ICS戏剧在实现和维持哮喘控制方面的关键作用。
在以前的研究中,据报道,实现哮喘控制所需的依从性水平有很大差异,从40–60%到>80%不等[6,22].然而,在这些研究中,观察到具有短期哮喘控制的儿童的高度普遍性,尽管对ICS粘附低,表明临床缓解中的温和间歇性症状或哮喘的ICS过处。为了调整这种潜在的混淆,我们在本研究完成后仍在使用ICS的儿童亚群体中的副群中的依赖和哮喘控制之间的关系进行了评分,在本研究完成后2年(图3b).持续性哮喘患者的依从性和哮喘控制之间的相关性更强(图3b)多于包括持续持续哮喘和临床缓解哮喘的全部人口(图3a).因此,幼儿哮喘的临床缓解可能有助于解释为什么尽管依从性差,但哮喘在这个年龄组能得到很好的控制。在本研究中,在需要长期ICS维持治疗的儿童中,良好的哮喘控制与高水平的依从性相关(>80%)。这强调了最佳依从性在实现慢性持续性哮喘儿童哮喘控制中的关键作用。
国际指南建议在前几个月哮喘控制不足的情况下加强维持治疗[10].我们的研究结果表明,坚持治疗是哮喘控制降低的一个潜在原因,特别是当父母报告他们的孩子经常有轻微的哮喘症状时(表3).在临床实践中,许多医生不会在短暂的不受控制的哮喘发作后加上维护治疗,而孩子们大部分时间都有良好控制的哮喘,我们的结果表明这种模式不是对IC粘附不良的标记。
优势和局限性
我们研究的主要优势包括哮喘控制的纵向综合评估和经过12个月随访的客观、有效的依从性评估。哮喘控制是一个多维的临床结构,不容易通过单一的问卷调查获得,尤其是在儿童中[24].在我们的研究中,通过不同的方法评估哮喘控制,使用父母和医生评估,验证问卷和肺功能,最有可能抓住哮喘指南中描述的哮喘控制的临床概念。以往关于哮喘控制和依从性之间关系的研究受到限于对哮喘控制的评估,使用不太可靠的测量依从性的方法或短期随访的阻碍。我们的长期随访使我们能够分析季节性变化对依从性和哮喘控制的影响,以及一系列潜在的临床和人口统计学混杂因素,这增强了我们发现的依从性和哮喘控制之间的牢固关系。
我们的研究最重要的局限性在于它的泛化性。在我们的研究人群中,大多数父母和孩子来自高加索中产阶级家庭,研究是在一个专门的、二级护理的、专门的哮喘诊所进行的。然而,以前的研究指出,ICS依从性对于决定城市内少数民族人群哮喘控制良好的重要性[11,12].此外,在我们的研究中,依从性和哮喘控制之间的关系不受研究人群的人口学和临床特征的影响。这表明,无论研究背景和研究人群的种族或社会背景如何,坚持是决定哮喘控制的关键因素。最后,本研究人群中哮喘控制和依从性的有限可变性可能限制了本研究确定任何一个变量的决定因素的能力。
结论
在大多数患有哮喘的幼儿中,可以通过全面的基于指南的哮喘护理来实现良好的哮喘控制。在这种关系中,坚持ICS的作用是至关重要的,因为即使在这种高度依从性、良好控制的人群中,坚持ICS是与哮喘控制显著相关的唯一决定因素,而不考虑其他临床或人口统计学特征。持续的轻度症状是依从性欠佳的标志。坚持ICS是实现和维持幼儿哮喘控制的关键因素,应该是这个年龄组哮喘护理的重点。
脚注
支持声明:本研究得到了批准者的支持荷兰哮喘基金会(批准号3.4.06.007)和抗击哮喘基金会(粘贴Astmabestrijding)。
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年3月26日。
- 接受2013年6月10日。
- ©ERS 2014