在考虑社区获得性肺炎(CAP)的微生物病原学时,我们很少考虑病原体的名称(属和种)以外的东西。在最近的一项门诊CAP病因研究中,链球菌引起的肺炎据报道是最常见的病原体[1];与之前的研究没有变化。的知识肺炎链球菌是最常见的原因足以帮助选择合适的抗生素;对大多数病人来说,这是最重要的管理决策。
然而,这种细菌的种类远比它的名字所暗示的要多得多。事实上,现在已知有>90种不同的肺炎球菌血清型,每一种血清型的特点是肺炎球菌荚膜多糖的结构略有不同。这些小分子差异是免疫反应的重要决定因素;因此,免疫是血清型特异性的。在前抗生素时代的研究深入地处理了血清型分布,因为在那个时候血清型特异性血清是唯一可用的治疗方法。随着抗生素的出现,肺炎球菌血清型受到的关注少得多。现在随着肺炎球菌疫苗的发展,以及将疫苗与致病血清型相匹配的重要性,这门学科正在复兴。由此,我们开始了解到不同的血清型不仅仅是多糖结构上的差异。事实上,血清型不仅与免疫反应有关,而且与患者个体的临床表型也有越来越多的联系。
在这一期的欧洲呼吸杂志Burgoset al。[2[描述了一项对1258名因有创性呼吸障碍(即。血培养阳性)肺炎球菌性肺炎。呼吸衰竭患者(存在于48.9%的病例中)可能年龄更大,更有可能有慢性心脏或肺部疾病,病情更严重(根据是否存在败血性休克和肺炎严重指数评分判断),有更广泛的影像学改变,更有可能接受辅助通气和重症监护室入院,更有可能死亡。多因素分析后,年龄、慢性心脏病或肺病以及肺炎球菌血清型3、19A和19F仍然与呼吸衰竭相关,而1型仍然与呼吸衰竭的缺失相关。
这是第一个发现特定血清型与呼吸衰竭存在或不存在关联的研究。先前的研究发现血清型模式与其他临床表型(包括鼻咽运输)之间存在关联[3.,侵入性疾病[4,感染性休克[5]、脓胸及肺炎旁积液[6,抗生素耐药性[7最重要的是死亡[8].这些血清型是表型特异性的,例如,载体血清型往往不是侵入性的,而侵入性血清型往往不会导致死亡。在最近的荟萃分析中,与死亡最相关的血清型是3,6a, 6B, 9N, 19A, 19F和23F,而1,4,5,7F和8型的死亡风险较低[8].在目前的研究中发现的与呼吸衰竭相关的三种类型都与死亡率增加有关。
那么为什么血清型可能与临床表现型相关呢?迄今为止发现的最重要的特征是包膜的厚度。肺炎球菌被包裹的越多,它越有可能是口咽共生的,侵袭性越小。然而,如果它确实会导致侵袭性疾病,那么这通常会更严重。乍一看,这似乎有悖直觉。较厚的包膜使肺炎球菌能够避开宿主的防御,特别是吞噬作用,从而有利于定殖,但同时这种包膜的厚度限制了破坏上皮完整性和入侵的能力。由于免疫清除的保护有利于定殖,如果微生物入侵,更严重的疾病随之而来。至少直到最近,这些疾病模式似乎在时间和地理位置上都是稳定的。
肺炎球菌胶囊的重要性作为一个目标免疫防御和有限数量的血清型之间的联系和侵入性疾病和死亡的发展促进了疫苗针对选定的一些重要的血清型,首先与多糖和最近的肺炎球菌结合疫苗。然而,使用,特别是结合疫苗,正在以我们刚刚开始了解的方式改变人肺炎球菌界面的生态。自2000年7价肺炎球菌结合疫苗在美国推出以来,在侵入性和非侵入性分离株中,疫苗中包含的7种血清型的分离频率持续下降[9].最初担心这7种血清型将被非疫苗型所取代,而殖民化的现实[10,并没有在临床疾病中实现(可能是由于囊膜结构的差异),并已转化为肺炎住院和死亡的显著减少,不仅在接种疫苗的儿童中,而且在未接种疫苗的老年人中[11,12].这似乎在减少肺炎球菌疾病方面迈出了真正的一步。
对于前面的讨论有两个重要的警告。第一,几乎所有上述研究都是基于侵袭性肺炎球菌病的研究。原因很明显;这代表了一种严重的疾病表型,是一种很容易明确识别的疾病。然而,并不是所有的肺炎球菌性肺炎都与侵袭性疾病有关。事实上,高达90%的成人肺炎球菌肺炎并非[13],与非侵袭性血清型相关的肺炎死亡率较高[13].如果导致非侵袭性和侵袭性肺炎球菌肺炎的肺炎球菌血清型相同,这可能并不重要。定义非侵袭性肺炎球菌病的困难意味着直到最近我们对这方面的信息很少。然而,现在有了血清型特异性尿抗原检测[14我们可以开始回答这个问题了。第一次这样的研究表明,包括7价结合疫苗的侵入性血清型只占成人肺炎球菌肺炎的20%,包括新的13价疫苗覆盖的血清型将包括57%的病例。这需要在其他人群中进行研究,但需要在未来的疫苗设计中加以考虑。
第二,肺炎球菌的临床表型是致病血清型的结果还是仅仅是宿主因素的人为产物这些宿主因素倾向于促进肺炎球菌疾病的发生只有特定的血清型?在目前的研究中[2],试图控制可能重要的宿主因素,如脑血管疾病、酒精中毒和既往肺炎球菌疫苗接种,这些因素在多因素分析后不再显著。虽然上述肺炎球菌血清型仍然与呼吸衰竭有关,但年龄、慢性呼吸和心脏疾病仍然是呼吸衰竭的预测因素。在最近另一项侵入性肺炎球菌疾病死亡的研究中,宿主因素(包括年龄、酒精中毒、肝脏或肾脏疾病和实体肿瘤)减轻了与特定肺炎球菌血清型的关联[15].虽然对这些因素进行回顾性控制的方法上的缺陷可能导致了与肺炎球菌血清型的虚假关联,但动物研究证实,这些在定义临床表型方面是重要的。
在我们完全了解相关因素之前,疫苗的使用正在改变人肺炎球菌关系的动态。宿主和细菌因素在疾病表型中将继续发挥重要作用。令人兴奋的是,我们已经看到了解这一关系带来的好处,但继续进行研究和监测将对未来控制这一疾病的措施的成功至关重要。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年8月19日。
- 接受2013年8月20日。
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