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胸腔积液是常见的疾病,可使许多疾病过程复杂化。我们报告一个巨大的胸腔积液合并罕见的胰腺肿瘤的病例。患者是一名67岁的女性,由圣文森特大学医院(都柏林,爱尔兰)乳腺癌服务中心转诊。4年前,她曾有过右乳腺浸润性导管癌的病史,为此她接受了广泛的局部切除手术并正在接受激素治疗。其他既往病史包括血清阳性的类风湿关节炎,仅需要止痛治疗。她在童年时就知道接触过结核病,而且不吸烟。她只是偶尔喝酒。
在前一个月游泳时,她最初注意到自己向左侧下沉。随后出现运动时进行性呼吸困难、左侧胸痛和夜间非生产性咳嗽。她否认咯血或体重减轻,身体状况良好。体格检查发现左肺中下部有石钝叩诊和呼吸音减少。她在室内空气氧饱和度为96%的情况下休息舒适。无杵状或淋巴结肿大。胸片证实左侧有大量胸腔积液(图1一个).胸膜液分析一致为渗出性积液,液蛋白和乳酸脱氢酶升高(39 g·L)−1和1126 g·L−1分别)。细胞学阴性恶性细胞和微生物测试未能确定任何生物体,包括抗酸杆菌。甲状腺转录因子-1和雌激素受体免疫组化染色均为阴性。
全血计数、生化指标均在正常范围内。血清肿瘤标志物阴性。类风湿因子阳性,抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。Mantoux测试呈阴性。
呼吸道转诊前进行的胸部、腹部和骨盆计算机断层扫描证实左侧有大量积液,左肺几乎完全塌陷,没有明显支气管内病变。左侧肾旁积液3×3.6 cm,位于上腹部(图1 b).这在4年前就已经在腹部超声中被发现,并且大小没有变化。其余腹部检查正常。
最初超声引导下的胸腔穿刺产生超过1.5 L的血染液体。当液体迅速再次积聚导致呼吸困难恶化时,进行宽口径胸腔引流。
随后的电视辅助胸腔镜手术又取出了1.3 L的带血液体。胸膜活检显示反应性胸膜炎症并有纤维化迹象。测定胸膜液淀粉酶,并在171.6万U·L时返回−1(血清淀粉酶220 U·L−1).
在无明显病因的快速复发的胸腔积液中,极高的液体淀粉酶,以及长期存在的上腹部积液,使人怀疑可能是胰胸膜瘘。
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰脏尾部有造影剂渗漏至先前发现的肾旁积液(图1 c).探索性剖腹探查发现胰腺后表面有囊性集合,并进行远端胰腺切除术。组织学证实胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN),并有低级别发育不良的证据。胰远端边缘可见一条发炎的通路。患者术后恢复顺利,胸腔积液消退,1周后出院(图1 d).
综上所述,该患者有快速复发和持续的胸腔积液,有许多明显的胸腔积液的危险因素,即恶性肿瘤、类风湿关节炎和既往暴露于结核病。最终发现胸膜液淀粉酶明显升高,在最初常规液体分析未能确定积液的可能原因后,这导致胰脏胸膜瘘的诊断,组织学证实它源自胰腺导管内乳头状黏液肿瘤。
虽然胸腔积液很常见,但继发于胰胸膜瘘的病例很少见,最常发生于有慢性胰腺炎或酒精中毒病史的患者[1].在本例中,瘘管由IPMN形成。这是非常罕见的实体,占胰腺囊肿的10%。它们可以表现出不同程度的发育不良,在非侵袭性类型中复发很少见(<8%)。与侵入性类型(50-65%)[2].腹腔脏器瘘管以前已有描述[3.];然而,据我们所知,它们尚未被知道瘘到胸膜腔。
由于病例较少,治疗方案尚未明确,但包括治疗性胸腔穿刺结合全肠外营养或生长抑素治疗,以减少胰腺分泌物。介入方法包括ERCP胰管支架、假囊肿引流或远端胰腺切除术。
胸膜液体淀粉酶的测量提高了胰胸膜瘘的可能性。胸膜液淀粉酶在一些病例中可能升高,包括胰腺疾病、食管破裂或恶性肿瘤。富含淀粉酶的积液与恶性肿瘤(最常见的原发性肺癌)之间有很强的相关性[4];然而,在临床实践中测量胸膜液淀粉酶的益处仍然存在相当大的争论。2001年,乙rancaet al。[5]测定了379例胸腔积液的淀粉酶水平,发现只有1.3%的病例淀粉酶水平为>100 U·L−1.淀粉酶测量在任何情况下都无助于确定积液的来源[5].虽然已证明富含淀粉酶的积液与恶性肿瘤之间存在关联,但在该研究中只有10-15%的恶性积液富含淀粉酶[4].目前,英国胸科学会指南不推荐常规测定胸膜液淀粉酶[6].
虽然我们不提倡常规胸膜液淀粉酶检测,但这个病例表明,在病因不明的情况下,它可能是一个值得考虑的问题。
我们的病人情况良好,在最近的随访中,术后18个月>,积液没有复发。
脚注
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