摘要
睡眠呼吸障碍(SDB)可以通过增强血管内凝块形成触发血栓栓塞事件。本巢式病例 - 对照研究的主要目的是研究在患者深静脉血栓(DVT)和/或急性肺栓塞(PE)SDB的患病率是否增加。
前瞻性纳入82例连续性DVT和/或PE患者(病例),与sdb相关症状无关,并与未发生DVT和/或PE的患者(对照)按照性别、预先定义的年龄和体重指数进行配对。
SDB(呼吸紊乱指数)的患病率(经测谎评估≥15个事件·h)-1)是与DVT和/或PE比对照病例显著更大(40对26%, p=0.046),在自然界中主要是阻碍性的。多元回归分析显示,SDB与DVT和/或PE显著相关(or 2.28, 95% CI 1.08-4.85;p=0.032)与血栓形成的危险因素无关。在性别特异性分析中,这种相关性在女性中显著(或4.14,95% CI 1.05-16.36;(OR 1.55, 95% CI 0.57-4.21;p = 0.391)。
SDB女性与DVT和/或PE比为人体测量变量相匹配的对照更频繁地发生,并独立地被这些血栓栓塞事件的发生相关联。
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是非常普遍的睡眠呼吸障碍。除了造成睡眠质量差和白天嗜睡,这是公认的心脑血管疾病,如高血压,冠心病,充血性心脏衰竭和中风的独立危险因素。OSA也有人建议增加对血栓栓塞性疾病的风险,如深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。这种假设主要是基于该OSA与多种止血改变的可能设置了阶段为一个亲血栓环境相关联的事实[1]。
根据这一假设,睡眠呼吸障碍(SDB)的患病率已被报道在DVT和/或PE患者中增加[2-4]。然而,其中两项研究[2,3]存在一些重要的方法学缺陷,如回顾性设计,缺乏无DVT和/或PE的对照组,或仅根据患者病史诊断SDB。
德国睡眠研究与睡眠医学学会(DGSM)的“循环与睡眠”工作组目前的研究旨在克服这些局限性。本研究旨在探讨深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE)患者中SDB的患病率和类型对并确定它是否与流行的DVT和/或PE显著相关,而与血栓栓塞事件的已知危险因素无关。
病人和方法
病例和对照的招聘
参加本研究的患者进行前瞻性就读于德国的四个医疗中心。所有索引患者已被连续接纳为与DVT和/或急性PE的临床怀疑的医院和诊断已经通过双功能超声/静脉造影和/或胸部计算分别断层摄影(CT)扫描/通气 - 灌注显像,验证根据对DVT和PE [管理目前的指南五]。排除标准是以下内容:年龄<18或> 80岁,已知的SDB和重大PE的存在下与动脉低氧血症(即对鼻氧依赖性)和/或血流动力学不稳定(即收缩压<100 mmHg)。最后,超声心动图检测左室射血分数<50%的既往充血性心力衰竭患者不允许进入本研究。没有目前或以前的DVT和/或PE的对照受试者是从与病例在同一机构住院的患者中招募的(嵌套病例-对照设计),并按性别、预先定义的年龄和体重指数(BMI)与他们1:1配对(表1)。
患者招募是独立的SDB相关症状的存在(即打鼾、呼吸暂停和日间极度嗜睡,以及血栓形成的已知危险因素(即固定化,手术或外伤前3个月内,癌症,吸烟,口服避孕药,和DVT和/或PE的家族史)。
这项研究是在2009年6月开工,2010年11月完成了其方案经当地伦理委员会和所有个人给他们的书面知情同意书。
病例和对照评估
患者的人体测量参数确定,即年龄、性别和体重指数。纳入研究后,所有参与者都完成了Epworth嗜睡量表,以评估他们白天嗜睡的主观水平,并评估是否存在上述血栓形成的危险因素。
印刷业
在诊断DVT和/或PE的4周内进行了多导造影。星尘二号系统(Respironics Inc.,Herrsching,Germany)用于测谎。这个装置记录动脉血氧饱和度(小号P,O2)和心脏率指尖脉搏血氧饱和度。气流被附接至病人的鼻孔的压力套管监测,呼吸努力被感应体积描记测量带紧紧缠绕在胸部,最后,身体位置被登记。呼吸暂停低通气并根据睡眠医学当前美国科学院(AASM)由不了解临床数据[经验的调查人员指导方针视觉分析6]。使用了垂体定义A [6]。呼吸紊乱指数≥5(RDI),≥15≥30和事件·H-1记录时间分别被认为是诊断至少轻度、中度和重度SDB的指标。
统计分析
群体的基线特征是由曼 - 惠特尼U检验或配对t检验定量变量或二元变量卡方统计比较。为了评估是否SDB(RDI≥15事件·H-1)与流行性DVT和/或PE无关,我们进行了多元二元logistic回归分析。SDB(RDI≥15个事件·h-1)、手术或创伤、不能活动、癌症、DVT和/或PE家族史均作为独立变量纳入模型。在性别特异性亚分析中,还对妊娠和冠状动脉疾病进行了额外的调整。
连续变量以中位数(四分位数范围)或平均值±表示SD,具体取决于数据分布。p值<0.05被认为显著。统计分析与PASW统计软件版本18.0(IBM公司,Armonck,NY,USA)进行。
结果
病例和对照患者
没有血栓栓塞事件共连续100例DVT和/或PE,和109名控制参与者资格的研究中评价。18例被排除在分析之外,因为他们拒绝给知情同意(N = 5),失踪印刷业数据,或者因为(N = 3),深发展(N = 2),充血性心脏衰竭(N = 5)的历史和没有匹配的对照受试者(N = 3)。27名控制参与者必须被排除由于DVT,PE(N = 5)或SDB(N = 1)的历史,缺失印刷业数据(N = 1),充血性心脏衰竭(N = 6),并且没有匹配的情况下受检者(N = 14)。因此,82例DVT和/或PE和82年龄,BMI-和性别匹配的对照患者参加。
通过设计例DVT和/或PE有一个非常相似的年龄和体重指数与对照组相比。平均而言,研究人群是中年和轻度超重。此外,女性的比例在两个组中是相同的(表2). 血栓栓塞事件的发生率在病例组中为21%DVTs单独,37%PEs单独和43%DVTs合并急性PE(表2)。用DVT例和/或PE有显著更经常为血栓栓塞事件,如手术或外伤(p值= 0.001),固定化(P <0.001),癌症(P <0.001),先前的DVT已知的危险因素的历史和/或PE(p <0.001和p = 0.013,分别地),和DVT和/或PE的家族史(p = 0.007)(表2)。两组积极吸烟者和服用口服避孕药的女性比例相似(p=0.550和p=1.000)。
在合并症方面,对照组冠状动脉疾病更常见(p=0.011),而两组的动脉性高血压和慢性阻塞性肺疾病的患病率相似(p=0.257和0.118)。两组患者均以窦性心律为主,房颤发生率与对照组无显著性差异(p=0.306) (表3)。
在对DVT和/或PE及合并症的危险因素进行性别特异性分析时,我们发现男女之间存在以下差异。1) 冠状动脉疾病的患病率男性(33%)普遍高于女性(8%)。在男性中,对照组的冠心病患病率明显高于病例组(44%)对22%,p=0.034),但女性没有(13%对3%,p=0.306)。2) 所有孕妇均为病例组(p=0.043)(表2)。
SDB的患病率和相关症状
所述polygraphically评估RDI是显著高于与DVT和/或PE的情况下,与对照组(p = 0.039)相比较。17.8事件·H平均RDI-1表示一个中等程度的SDB的。的氧饱和度指数(ODI),平均小号P,O2最小的小号P,O2两组相似(表4)。有OSA清晰的优势,而中枢性睡眠呼吸暂停与至少中度发生(RDI≥15事件·H-1)为同样低与DVT和/或PE和对照(图5和6%,分别例; P> 0.05)。
与对照组相比,至少轻度(RDI≥5个事件·h)的患病率-1),中度(RDI≥15事件·H-1)和重度(RDI≥30事件·H-1)SDB的增加了33%,54%和在DVT和/或PE的情况下(P = 0.013,P = 0.046和p = 0.097,分别为83%;图。1)。性别sub-analyses透露,这些差异是基于深发展患病率之间的显著差异深静脉血栓形成和/或PE病例和控制女性:女性,深静脉血栓形成和/或PE病例51,208和温和的患病率高360% (p = 0.044),中等(p = 0.005)和严重(p = 0.023)深发展与控制相比,分别为(图2a),而在男性中,至少轻度,中度和重度SDB的患病率在各组(类似于P = 0.111,P = 0.823和p = 0.786分别;图2b)。
两组中有人打鼾的患病率相似(p=0.411,表4)。Epworth嗜睡量表评分为在正常范围内,表明没有白天过度嗜睡,和两组(p值= 0.071)相似。
SDB与血栓栓塞事件的关系
评价SDB(RDI≥15个事件·h-1)有关,普遍DVT和/或PE,我们进行了一个多变量二元回归分析,包括模型中的血栓栓塞事件的既定风险因素。在最终模型中,具有≥15事件的RDI的比值比用于个体流行DVT和/或PE·H-1与参考类别(RDI <15事件·h)相比,大于或等于2.28 (95% CI, 1.08-4.85)显著增加-1,表5)。血栓栓塞事件,已知的危险因素的优势比显著增加了固定和癌症为7.67 (95% CI 2.04 - -28.91)和4.25 (95% CI 1.40 - -12.91),而没有显著关联的家族史的深静脉血栓形成和/或体育和历史最近的手术或创伤(表5)。
类似SDB(RDI未经调整的患病率比较≥15事件·H-1)分别在女性和男性,有SDB(RDI的显著关联≥15事件·H-1)和普遍的DVT和/或PE与4.14女性的比值比(95%CI 1.05-16.36),占潜在混杂因素时。额外的调整怀孕和冠状动脉疾病并未显著更改此关联(OR 15.2,95%CI 1.674-138.29; P = 0.016)。
相反,在男性SDB(RDI≥15事件·H-1与流行的DVT和/或PE无显著相关性(or 1.55, 95% CI 0.57-4.21;表5])。在对冠状动脉疾病进行额外调整后,这种相关性无统计学意义的增加(或2.78,95% CI 0.89-8.72;p = 0.079)。
讨论
目前的研究产生了几个新的观察结果。首先,在DVT和/或急性PE患者中,与年龄、BMI和性别匹配的对照组相比,至少中度的SDB患病率明显更高。其次,在这些患者中观察到的SDB的主要类型是OSA。第三,虽然在女性中,中度SDB的存在与普遍的DVT和/或PE显著相关,而与血栓栓塞事件的风险因素无关,但这种相关性在男性中并不明显。
我们观察到的情况下,有40%与DVT和/或PE有一个RDI≥15事件·H-1。早前以研究报告形式发表的一个病例系列发现,至少中度的SDB患病率更高(即68例DVT和/或PE患者中63%[2]。然而,这些数据很难与我们的评分标准进行比较,因为SDB和患者年龄都可能影响SDB的患病率,但我们没有给出[2]。另上次报告观察SDB的发病率较低患者的静脉血栓栓塞[3]. 在本研究中,15.5%的OSA患者呼吸暂停-低通气指数≥5个事件·h-1。然而,这种诊断是回顾性确定的基于文件的信息,因此有相当数量的SDB病例可能已经错过[3]。在第三项研究中,研究对象接受了疑似PE的CT扫描,那些有PE的人在柏林问卷中有很高的阳性率,这表明SDB的存在(即65%)[4]。
在没有DVT和/或PE对照组,将其紧密地与索引患者人体测量变量匹配,SDB的患病率相当低(即26%)。这是根据由E中的数据pstein等. [4]谁发现,他们的对照组患者36%有SDB。另外两个之前的研究没有对照组[2,3]. 在我们住院的对照组中,至少中度SDB的患病率可能被认为是相对较高的;然而,这些数字通常高于相同年龄的社区样本[7-9]。例如,乙ixler等. [8]据报道,12%的社区居民RDI≥15个事件·h-1。
先前的研究没有对深发展的DVT和/或PE的患者[类型报告2,3,8]。在我们的患者DVT和/或PE,有OSA的一个明确的优势。只有5%的人来自中央睡眠呼吸暂停,这与这种类型的深发展的同年龄男性的从社区样本的比例遭受[8]。
中度SDB的存在与DVT和/或PE的流行显著相关,与血栓栓塞事件的既定危险因素无关。根据这些发现,Epstein等. [4]发现,具有SDB和流行急性PE(OR 2.78,95%CI 1.54-5.03)的风险之间的显著和独立相关性。
此外,我们的研究提供了第一手的性别特异性子分析表明适度SDB和流行DVT和/或PE之间的关联在女性中非常显著,虽然这不是在男性的情况。这样做的原因观察不清;但是,可以推测,这是由于血管内皮功能的患者SDB性别差异。这是由是F数据支持奥克斯等. [10]谁发现,内皮依赖性血管舒张功能受损的女性比与SDB男性显著更大。但是,必须承认,这种观察到的性别差异的证据是有限的,因为在OSA许多血管反应性研究,专门招收男性[11,12]。
潜在地有助于DVT和/或PE的出现在OSA患者的各种病理生理机制已被描述。血小板激活和聚集在未处理OSA被增强[13]。也许,这种作用是通过增加受体介导的血小板之间的相互作用本身的表达和内皮[促进14,15]。此外,循环纤维蛋白原水平在缺血性中风的患者的痛苦升高从OSA [16]。此外,纤溶酶原激活物抑制剂在OSA [增加17]。最后,红细胞计数,红细胞凝集可以在OSA响应于夜间增加缺氧[18,19]。总之,这些变化可能导致这两个增强血管内凝血和纤维蛋白溶解减少,最终到凝块形成。有趣的是,亲血栓形成的潜在相关途径似乎是上调,即使在SDB [适度水平20]. 这也符合我们的发现,在相对较轻的SDB病例中,DVT和/或PE的比值比已经增加(即RDI>15事件·h者-1)。
应该承认,目前的研究有一些可能的限制。首先,五通道验证印刷业[21]用于检测SDB而不是全套多导睡眠图。然而,用于呼吸分析的通道与多导睡眠图中的相同,所有睡眠研究均由一位经验丰富的研究人员进行视觉分析,该研究人员对患者的临床状况视而不见。
其次,应谨慎的因果关系和时间过程来解读我们的横截面数据的。由于SDB的评估PE发生后进行的,我们也不能排除右心脏衰竭可能引发SDB。这个问题应该采用与气道正压通气治疗例如随机干预今后的研究加以解决。
第三,由于对心血管疾病高发率的住院对照组采用“嵌套”病例对照设计,我们可能未能证明男性DVT和/或PE患者中SDB的患病率与对照组相比显著增加。
第四,回归模型在性别特异性亚组中显示出较宽的置信区间,这反映出由于样本量较小,研究能力较弱。因此,患有SDB的男性中普遍存在的DVT和/或PE的比值比没有显著增加,这可能反映了缺乏研究能力,而不是缺乏相关性。
最后,我们没有进行血液分析,以评估患者的止血更改和/或遗传性血栓形成的存在。然而,我们的研究的优势包括患者的病例对照设计对没有DVT和/或PE,其前瞻性的性质,和诊断DVT和/或PE根据既定的准则。
总之,这项研究可以证明,SDB(主要是OSA)更频繁地在女DVT和/或PE比人体测量的变量相匹配的对照发生。效果是独立的血栓栓塞事件成立的危险因素。为了获得更深入地了解时间过程和SDB和血栓栓塞纵向和干预研究之间的关系,因果关系是必要的。
脚注
支持声明
这项研究得到了德国赫尔辛Respironics的研究资助。
感兴趣的语句
对M. Arzt和研究本身的兴趣声明可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2011年10月11日。
- 公认2011年12月16日。
- 版权所有ERS 2012