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为临床上早期nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)患者,立体定向放射治疗(SBRT)是新兴的治疗选择。SBRT与常规放疗(RT)的不同之处在于,大剂量的辐射受聘在几个(通常少于五个,但有时多达10)分数radioablate肿瘤。安全交付这样的剂量需要高度精确的RT,造成极大的破坏与形象指导和精心治疗计划。
一些前瞻性临床试验证实了可行性、安全性和有效性SBRT,持续报道局部控制的80 - 95%,与手术切除(1- - - - - -3),尽管评估术后反应是更复杂的比3]。影像学变化后SBRT不同于那些在常规RT,表明一个独特的组织学反应,描述这些变化是一个临床的挑战。鲜为人知的组织学SBRT后局部复发,因为临床上患者局部不能挽救手术失败。细针穿刺活检只提供了细胞学信息和受假阴性的结果,虽然很虚弱的患者可能不能够容忍活检。没有组织学证实,当地失败(低频)是一种临床而不是病理诊断。在这份报告中,我们检查我们的经验的四个病人最初接受SBRT挽救手术的低频。
从2004年10月到2010年12月,我们治疗209个病人(T1-2N0M0)早期非小细胞肺癌患者使用SBRT潜在机构研究伦理委员会批准了协议。所有患者被认为对临床上胸有经验的外科医生,通常由于医学并存病。标准进行调查包括2-fluoro-2-deoxy -d -葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET)。我们的SBRT技术曾被描述(4,5]。患者接受治疗后PET-computed断层扫描(CT)和系列CT扫描按我们的协议。
情况下,有较高的临床怀疑为低频在我们的每周轮讨论。pet - ct机进一步的调查(包括重复和/或活检)也提出了相应要求,病例讨论在我们的多学科会议。
209名患者的治疗,我们确定了6例与当地发展(3年局部控制94.6%)。在四种情况下,当地的发展代表了唯一已知的疾病。而所有这四个病人最初被认为是临床上早期诊断的时候,他们都认为适合手术时假定post-SBRT失败(表1)。inoperability的初始原因这四个病人包括并发症,如最近的冠状动脉事件,脑血管事件,严重的肺病或其他医学疾病如糖尿病。改善或稳定后的并发症SBRT最终允许这些患者接受肺切除术。
虽然最初减少最大标准化的吸收值(SUV)肿瘤四分之三的患者发现SBRT后,CT上的最大响应从未超过稳定在实体肿瘤疾病按反应评估标准(RECIST)。事实上,在三个月的马克,两名患者已经增长的指数实现进步的标准疾病的病变。所有患者病变的治疗越来越多的质量网站系列CT成像,这促使进一步调查。隔离低频宣布基于临床和/或病理证据。
对于病人,有一个初始回归post-SBRT扫描;然而,质量那么积极的活检之前增加到4厘米。病人B的肿瘤,相反,表现出增长成像,但前两活检返回-第三个发现恶性肿瘤。患者C的肿瘤增长直到两倍的最初主要治疗。重复宠物以来没有进行初始肿瘤并非FDG-avid (SUV = 1.0)和病人拒绝活组织检查。病人D有损伤增长连续CT扫描和摄影的运动型多功能车(SUV)的两倍多,事件损伤(8.9与4.3)。
经胸重新评估外科医生,这四个病人现在医学上可操作的感觉。主要的肺切除,切除和节点组成的抽样,进行手术挽救未遂(表2)。粘连被发现在所有情况下,这是最常见的描述术中发现归因于之前rt,虽然在某些情况下,这些都是简单的切割,他们妨碍了计划胸腔镜切除在一个案例中,需要转换成一个开放的胸廓切开术。在另一个病人,肺的附着力覆盖肋骨需要局部胸壁切除。每个手术的时间是在正常范围内,并没有明显的术中或术后并发症。
外科病理学是由一个经验丰富的胸re-reviewed病理学家。切除肿瘤的大小大于原病变与明显的坏死不同程度在每种情况下,反映了放射治疗至少部分病理反应。在三种情况下可行的癌细胞被发现,残余非小细胞肺癌的病理亚型与最初相同病变治疗,虽然在第三例腺癌位于只有在焦点巢内否则坏死质量,只占5 - 10%的切除组织。足够的外科利润率是在所有三个案例中实现。第四,切除的质量仅仅表明,坏死和纤维化组织没有可行的癌细胞的证据。有证据显示纵隔淋巴结病在第二个病人,需要后续(传统)纵隔RT和辅助cisplatin-based化疗。正常组织的微观评价了一些常见的烧蚀放疗反应,包括坏死,间质纤维化,弥漫性肺泡损伤和血管变化包括闭塞的动脉内膜炎,fibrointimal增厚和焦梗塞。所有四个病人仍然活着,没有疾病的证据,在平均随访30个月(范围14-35个月)因为他们的手术。
我们的经验证实了一些大型前瞻性试验的结果证明良好的局部控制与SBRT早期非小细胞肺癌。我们还表明,精心挑选的患者做低频能够安全地和成功经验进行post-SBRT切除没有重大手术发病率。医学可操作性并不总是固定和常数见这四种情况下,不应忽略和手术抢救的病人以前觉得是医学上无法操作。
目前,我们无法准确地描述辐射变化后看到SBRT [3),特别是在治疗的具体情况,炎症和纤维化的变化可能像或模糊的复发性疾病的迹象7]。虽然健康程度的临床怀疑复发应维护,假阳性是可能的(如病人D)和不必要的大手术的潜在发病应该牢记。
低频标识的及时性也同样重要。病人B是密切监测和调查前几个月继续手术。这个延误诊断是否有临床意义是不确定的。早期切除之前可能已经感染了疾病蔓延至纵隔淋巴结。
在另一端的频谱,充足的时间间隔后应授予SBRT之前判断故障。患者C的腺癌术后病理报告只显示焦巢内坏死质量。因为它由只有5 - 10%的肿瘤体积,很难在肿瘤大小观察属性翻倍成像这低分数的可行的癌症。这些癌症细胞的自然过程,他们依然存在原位,目前还不清楚。手术后不到1年完成SBRT可能这些残余癌细胞可能没有在更长时间随访仍然是可行的。我们不觉得病理结果显示一个明确的低频。
对患者来说,手术是在一个相对及时,没有并发症,肿瘤切除。病人仍然活着,近2年以后没有疾病的证据。
密切协调护理和多学科会议是必不可少的,当决定手术抢救。串行CT扫描通常获得的常规随访。特别要注意复发的确切位置与原来的肿瘤,如果可能的话从放射治疗计划剂量测定的数据相关。磁共振扫描也非常有用,我们经常利用他们的这种情况下,尽管在本系列和其他(7),他们并不完全可靠的假阳性,及其结果应该谨慎考虑的其他临床和放射学结果。
可疑的金标准仍然是组织确认质量。然而,敏感的广泛纤维化和/或坏死变化的高剂量SBRT并不完全知道,和在病人B,病理证实复发总共仅发生在11日通过了在三个独立的活组织检查。过程本身可能相对禁忌贫困患者肺的地位。因此,仔细考虑应该进入的选择和规划过程。
我们已经证明,当地失败后SBRT可能成功和安全回收,特别是在孤立的情况下当地的失败。从日本两个最近的报告表明手术抢救病人最初医学上可操作的,但拒绝手术前期(8,9]。系列表明手术抢救在选定的病人也可能可行的最初被认为是医学上不可操作。我们的经验表明,这些患者的最佳手术方法应该保持胸廓切开术与胸腔镜手术。的挑战仍在识别那些真正的病人及时局部破坏。小心病人选择结合外科技术允许成功打捞用最小的发病率。再次,关闭和定期随访以及适当的医学学科强调之间的密切合作。
确认
我们想亲自谢谢c·托雷斯(Radioation肿瘤学部门,玛格丽特公主医院,多伦多,加拿大)为她奉献和努力在数据收集以及她对我们的其他贡献SBRT临床和研究项目。
脚注
感兴趣的语句
一份声明中对这项研究可以发现www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
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