摘要
护理过程和遵守指南与改善社区获得性肺炎(CAP)患者的生存率相关。在脓毒症患者中,一系列护理过程也提高了生存率。我们旨在审核对指南建议的护理过程的遵守情况及其对住院CAP脓毒症患者预后的影响。
我们对13家医院的4,137例CAP患者进行了前瞻性研究。评估的护理过程遵循抗生素处方指南,6小时内第一次剂量和氧评估。观察指标为死亡率和住院时间(LOS)。
在3,745名(90.5%)患者中测量氧气评估;3,024(73.1%)患者根据准则接受抗生素,3,053(73.8%)在6小时内接受抗生素。在CAP患者中,患有败血症的最强的生存因子是抗生素粘附(或0.4)。在严重的败血症中,仅在6小时内符合抗生素粘附加第一剂量与较低的死亡率(或0.60)相关,调整为细初预后和医院。抗生素遵守与较短的住院住宿有关。
在败血症中,抗生素的坚持是与生存和LOS相关的护理中最强的保护因素。在严重脓毒症中,联合使用抗生素并在6小时内首次给药可降低死亡率。
社区获得的肺炎(CAP)的发生率从每1000人的两到五个案例范围为[1.,2.]它是全世界因感染而死亡的主要原因[2.].严重脓毒症死亡率高,是主要的卫生保健问题,主要原因是住院患者的CAP。事实上,多达70%的住院CAP患者最初会出现败血症,或在住院期间可能发展为败血症[3.,4.].
概述指导和倡议的目的,如幸存的败血症运动(www.survivingsepsis.org),旨在提供旨在改善患者护理的建议。事实上,实施这些指导方针与提高质量成果相关[5.–8.].最新的循证指南的建议包括与改善预后相关的几个护理过程[9–11].在章节准则中,三个最推荐的护理过程是依从抗生素准则,6小时内的第一剂量和反映入院护理的氧气评估。在美国医院的护理质量审计[12]、血液培养、戒烟建议和出院时接种肺炎球菌疫苗。然而,在血液培养的情况下,目前的建议更多地旨在确定具有更高诊断产量的目标人群,而不是一个普遍的适应症[13].
先前的几项研究表明,基于CAP和CAP中的一系列护理过程,患者的预后有所改善[5.,6.,14–16]脓毒症[17,18].然而,尽管人们对分析护理过程有兴趣,但它们对预后的潜在影响仍是一个有争议的话题[19,20].我们假设,在CAP合并脓毒症或严重脓毒症患者中,遵守治疗过程指南与更好的预后相关,包括死亡率和住院时间(LOS)。
我们的主要目标是评估CAP合并脓毒症和严重脓毒症住院患者对护理流程指南的遵守情况以及每种或几种组合的效果。第二个目标是调查其对生存率和服务水平的影响。我们选择了依赖于护理提供者(医生和护士)的护理流程此外,我们旨在确定影响结果测量的最重要的护理过程组合。
患者和方法
设计和学习人口
2005年11月至2007年11月,在西班牙国家卫生系统所属的13家医院开展了一项前瞻性、多中心、观察性研究。纳入标准为符合急性肺炎和至少两种CAP症状或体征的新影像学浸润。排除标准为15天内入院、疗养院患者、免疫抑制治疗和/或类固醇(>15 mg·day)−1.)这项研究得到了伦理委员会的批准(ISS,西班牙巴伦西亚拉菲医院;2004年7月15日),患者提供了书面知情同意书。
我们记录了年龄、性别、既往抗生素治疗、遵循指南、共病和风险等级的数据快乐等[21].出院后进行随访,评估30天后的进化和死亡率。
脓毒症和严重脓毒症是根据以前公认的标准来定义的[3.,22脓毒症被定义为肺炎和全身炎症反应综合征[3.,22]如果符合脓毒症的标准,并伴有急性器官功能障碍:动脉低氧血症,肌酐>2mg·dL,则考虑严重脓毒症−1.,急性混乱,血小阴盆血症或高胆管血症。
住院病人的护理程序
根据西班牙语指南进行以下护理过程:1)动脉氧合对介绍的评估(通过脉搏血氧或动脉血液分析);2)直到第一次抗生素剂量(<6小时);3)抗生素遵守西班牙语指南[11].抗生素依从性的考虑如下:在住院CAP患者中,单药治疗中使用第三代头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸盐联合大环内酯类药物,或使用第三代或第四代氟喹诺酮,在重症监护病房患者中,第三代头孢菌素或阿莫西林克拉维酸盐加大环内酯类药物或氟喹诺酮类药物的组合。所有其他方案均被视为不依从。
结果测量
评估的结果包括住院期间和30天内的死亡率。
服务水平定义为从入院到出院的天数。
统计研究
单变量分析
使用SAS 8.2软件(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)进行统计分析。使用卡方检验比较分类变量。使用ANOVA或Kruskal–Wallis检验分析连续变量。p≤0.05被认为具有统计显著性。为了评估多个护理过程组合的效果,我们将患者分为一个护理过程(遵守西班牙指南)、两个过程(抗生素遵守指南并在6小时内治疗)或三个过程(抗生素依从性、6小时内治疗和氧气评估)。LOS分为短期和短期两类(≤肺炎严重程度指数(PSI)分为低风险(I–III风险等级)和高风险(IV–V风险等级)。构建三条Kaplan–Meier生存曲线,以评估护理过程和脓毒症状态对生存率的影响。
多元分析
对每个结果进行了几种逻辑回归分析:在医院和30天的死亡率和洛杉矶。对于每个依赖结果变量,对整个群组进行了几种逻辑回归分析,并通过败血症标准使用一至三种组合作为独立变量来分层。我们将预后PSI和医院包括独立变量,以调整护理过程的独立效果。Hosmer和Lemeshow的健美测试用于评估模型的充分性[23].还计算了接收器工作特性曲线下的面积。
结果
在排除了237名居住在养老院的患者后,我们纳入了4137名患者:2966名(67.8%)患有脓毒症,1572名(38%)患有严重脓毒症。人口的主要人口学特征、共病和PSI评分见表1.
护理过程的总体比率如下:3745例(90.5%)患者进行了氧气评估;3,024人(73.1%)按照指南使用抗生素;3,053例(73.8%)在到达急诊科后6小时内给予第一剂抗生素。最常见的非粘附治疗方案为:β-内酰胺单药治疗(非脓毒症组53%,脓毒症组46%,严重脓毒症组37%)和氟喹诺酮加β-内酰胺治疗(非脓毒症组27%,脓毒症组32%,严重脓毒症组36%)。53.4%的患者观察到两种护理方法的结合,48.4%的患者观察到三种护理方法的结合(表2).
严重脓毒症患者更有可能在6小时内服用第一剂抗生素并进行氧评估,而指南建议的抗生素治疗依从性则显著降低。严重脓毒症患者更可能坚持三种治疗过程。血培养结果显示,患者在6小时内接受第一剂抗生素治疗的可能性更高在645例(55.1%)无脓毒症患者、901例(64.6%)非严重脓毒症患者和1044例(66.4%)严重脓毒症患者中进行了NED检查(p<0.001)。
结果测量:单变量结果
共有167(4%)名患者在住院期间死亡,214(5.2%)名患者在30天内死亡。非严重脓毒症患者的住院死亡率为38(2.7%),严重脓毒症患者的住院死亡率为109(6.9%),30天时的死亡率分别为51(3.8%)和131(8.5%)与死亡率相关的不同独立或组合护理过程的依从性如所示表3.
坚持治疗(抗生素坚持治疗)的非严重脓毒症患者的院内死亡率显著低于未坚持治疗的患者。指标数量的增加并不能降低死亡率。严重脓毒症患者的死亡率显著降低(院内死亡率和30天死亡率)在遵守至少两项指标的情况下(表3)分析LOS(以中位数(四分位数范围)表示),根据对不同护理过程组合的坚持程度,排除整个组死亡的患者以及严重和非严重败血症组死亡的患者(表4).
发现非严重脓毒症和坚持一个或多个护理过程的患者的LOS缩短1天。严重脓毒症组无统计学显著差异(表4和5.).
在坚持抗生素治疗的患者组中,我们分析了添加其他护理过程对死亡率的影响。当在前6小时内服用第一剂抗生素时,死亡率往往较低(p=0.053)(表4).此外,还提供了根据脓毒症状态、抗生素使用效果和6 h内时机比较患者生存情况的Kaplan-Meier生存曲线图1.在非重症患者中,抗生素依从性和时间<6 h的患者的生存期显著更高(log rank Mantel-Cox 9.01;p=0.01)和严重脓毒症(log rank Mantel-Cox 9.39;p = 0.009)。
a)非严重脓毒症和b)严重脓毒症社区获得性肺炎患者的Kaplan–Meier生存曲线,比较抗生素依从性和时间<6小时的影响。Abx:抗生素遵守指南。
多元分析
对因变量(住院死亡率、30天死亡率和服务水平)进行多变量logistic回归分析。自变量为护理过程,输入为符合一个(抗生素遵守指南)、两个或三个护理过程(表6).
在整个人群和非严重脓毒症患者中,遵守抗生素指南是死亡率的最有力的保护因素,增加进一步的护理过程并不能提高生存率。在严重脓毒症组中,两个或三个护理过程相结合的保护效果的优势比(ORs分别为0.6和0.62)与住院死亡率相比,优于单一护理过程的优势比(或0.75)。关于30天的死亡率,只有两个护理过程的优势比保持了降低死亡率的趋势(p=0.06)卡方拟合优度分析证明了模型的充分性(p=0.2)。
在多变量模型中预测整个人口中的短暂停留(≤7天)和非遗产败血症中的群体中,发现了一个重要的关联,依从于一个,两种或三种护理过程(败血症组中为0.71分别为0.71和0.61)。在具有严重败血症的亚组中没有任何关注的过程中没有明显的关联。
讨论
我们研究的最重要发现如下:1)38%的住院CAP患者有严重脓毒症,30天死亡率为8.5%,而无脓毒症患者的30天死亡率<2%;2) 只有48%的患者按照三种护理程序进行管理,10%的患者最初没有进行氧气评估;3) 在非严重脓毒症患者中,遵守抗生素指南是降低死亡率和LOS的最强独立保护因素;4)在严重脓毒症患者中,经PSI和医院效应调整后,只有在遵循两个治疗过程(抗生素遵守指南和6小时内第一次给药)时,院内死亡率才显著降低。
在本研究中,我们证实了CAP导致严重脓毒症的死亡率增加,尽管我们的死亡率低于D雷姆西佐夫等[3.) (13.1%对8.5%),这可能是由于排除了疗养院患者,并且与S查夫等[4.在肺炎球菌性肺炎中。CAP和败血症在世界范围内都是常见的死亡感染原因,因此,对制定旨在阐明其管理并就所有应采取的步骤提出建议的指南的兴趣并不奇怪[11,18,24].依赖于医疗保健专业人员行动的护理过程发挥着关键作用,因为指导实施依从性的干预是可行的。我们发现,最常用的过程是氧评估,坚持抗生素治疗和到第一次剂量指南的时间约为73%。当对同一患者的多个治疗过程进行分析时,该百分比随着治疗过程的增加而逐渐下降。因此,只有48%的患者接受了坚持三个过程的治疗,这个数字与Mikkelsen等[25]有趣的是,这一比例在严重脓毒症患者中较高(54.4%),在前6小时内接受治疗的患者较多,尽管抗生素依从性较低(主要是由于抗生素谱较广)。
我们的研究结果表明,遵守西班牙指南和6小时内首次给药的抗生素与较低的死亡率(住院和30天)相关有趣的是,抗生素依从性是非严重脓毒症患者院内死亡率和30天死亡率的最强保护因素,进一步的护理过程并不能改善预后。相反,严重脓毒症CAP患者的院内死亡率仅在en两种护理过程均适用。
在许多研究中,坚持抗生素治疗是最始终显示出积极效果的护理过程[6.,7.,26–28].此外,在接受遵循指南的抗生素治疗的患者中,发现前6小时内的治疗可显著降低死亡率。尽管已有研究表明,较短的抗生素起始时间可以改善疗效[19],一些作者指出了这项措施的有害后果,例如在确诊前不适当地使用抗生素[29,30].尽管存在关于小时数的争论,但我们证实了以下事实:当在6小时内使用抗生素时,一些结果测量得到了改善(严重脓毒症患者的住院死亡率(p=0.05)和脓毒症患者的低服务水平(p<0.05))。这种作用在严重脓毒症患者中得到了明确的证明,这些患者接受了依从指南的抗生素,而这正是这种作用最明显的地方。
奇怪的是,氧评估被发现与较高的死亡率和较差的预后相关。这种护理过程与预后之间的明显差异可以解释为,缺乏这种评估对应于没有合并症的年轻患者,因此死亡率较低。事实上,在严重脓毒症患者中,近98%的病例进行氧评估,据报道,早期评估重症肺炎可提高生存率[31].
保健的最佳组合过程的限制和严重脓毒症患者住院,证实了多变量分析,包括至少两个过程的护理(抗生素的依从性和治疗前6 h)。然而,在不太严重的患者脓毒症者和一个护理(抗生素依从性)的过程,保护因素与一些护理过程非常相似。这一发现证实了严重脓毒症患者护理过程中质量和效果影响的重要性。多项护理已被证明可以提高不同病因的败血症患者的生存率[17,32].我们的发现,至少在严重脓毒症患者的子集中,与美国急诊学会最近的建议相悖,后者认为在CAP中测量第一次使用抗生素的时间是无用的[30].
LOS是一个终点,取决于与患者,合并症和社会因素相关的几个因素[33,34].然而,在整个队列和败血症患者中,我们一直发现,如果抗生素使用遵守指导,中位数LOS是1天的时间[35,36].
我们研究的一个局限性是观察性设计使得很难建立护理过程和预后之间的因果关系。它们对结果的影响可能是由于未测量的护理过程的变化或更好的医疗护理[37]。虽然很难将结果的改善归因于护理质量的改善,但一些研究人员已经证明了基于实施一揽子护理流程的改善[37].尽管难以描述,但显然需要采取其他措施,如住院期间护理的效率。
总而言之,我们已经确认,在提高CAP住院患者(主要是严重脓毒症患者)的护理质量方面,仍有需要改进的地方。在严重脓毒症的CAP中,抗生素的选择和首次给药时间选择在6小时内可降低死亡率,而在非严重脓毒症中,抗生素的选择更具有决定性。我们的发现可能对在急诊室管理住院的CAP有临床意义。应努力查明影响较不遵守质量指标的因素,以便为解决这些问题制定具体战略。
致谢
作者感谢I.Arribas(西班牙巴伦西亚Ratema副主任)的专家统计贡献。
脚注
有关编辑评论,请参见第7页.
支持声明
该研究得到了CIBERES、ISCIII的一项倡议、FIS赠款PI041150、SEPAR赠款2007和PII (SEPAR研究方案)以及巴伦西亚自治区卫生部Consellería Valenciana社区卫生组织2007年的赠款的支持。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到2010年12月7日。
- 认可的2011年7月4日。
- ©2012年