有一个在英语中的一个短语:“猪都会飞”。这句话时,由于猪永远不会飞,作为对某事物的比喻,将永远不会,或者是极不可能不会发生。这也许有些讽刺然后,尽管猪不飞是由于猪之间的相互作用,为源,航空,作为载体,当前流感疫情已蔓延如此迅速地在世界各地。我们有理由要问这是如何产生的,什么影响都为呼吸社区。
发生大流行必须满足三个标准。首先,必须进化出一种新病毒,世界人口中有很大一部分人对这种病毒没有免疫力。第二,这种新型病毒必须具有引起人类疾病的能力。第三,也是最关键的一点,这种病毒必须很容易在人类之间传播。最近有关禽流感病毒的经验表明,出现了新的和有毒的病毒,这些病毒虽然能够在人类中造成非常严重的疾病,但不具备在人与人之间容易传播的能力。许多人不会意识到,2009年禽流感在印尼、中国、越南和埃及(http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/Timeline_09_03_23.pdf)。然而,感染只发生在与受感染禽类直接接触的人群中。据信,新的H1N1病毒是在墨西哥的猪身上进化而来的,它不同于以前的禽流感病毒,因为它更容易在人类之间传播,这就是为什么会发生目前的疫情。
流感病毒适应于许多鸟类和哺乳动物宿主,并在它们可能最初进化的鸟类中达到最大的多样性。大多数流感病毒是宿主特异性的,部分原因是病毒与宿主之间的分子相互作用,但也因为种间接触不同于种内接触,而种内接触是病毒传播的常见和必要条件。主要呼吸道上皮受体负责病毒血凝素在人类不同的初始绑定(α2 6糖苷键受体)和鸟类(α2 3糖苷键受体),这在一定程度上解释了物种特异性1。猪是在他们的呼吸道上皮细胞具有两种受体异常。这不仅意味着他们可以通过这两个人和禽流感病毒感染,但感染都可以同时进行。这提供了从两种病毒材料的基因重配的理想的情况下,导致了完全新型病毒。
1918年的流感大流行表明,航空旅行对全球病毒传播并不是必需的。然而,这种旅行结合了当地(在封闭的环境中强制监禁一些人)和远距离(取决于飞行目的地)传播的潜力。事实上,在一项自然实验中,86%的人在飞机上呆了3个小时以上,其中一人感染了流感2。航空旅行因此过度产生快速的传输很长的距离非常有效的方式。
那么,什么是呼吸社会的影响是什么?这取决于病情的严重程度和传播的快速性。无论这些因素是静态的。在1918年的流感大流行,三月和七月间的初始波并不比季节性流感更严重。当第二次浪潮开始在那年的秋天,该病毒已变得更加致命的3.。在写的时候信息是不完整的。虽然死亡发生在墨西哥和美国,但墨西哥以外的大多数疾病似乎都比较轻微。然而,根据定义,大多数旅行者是相当健康的。不同年龄组的发病率可能不同,但这一点尚未确定。如果病毒随后传给不那么健康的人,就可能出现另一种严重程度不同的疾病模式。南半球的情况可能更糟,因为南半球刚刚进入冬季,凉爽潮湿的气候有利于病毒传播,病毒可能在今年晚些时候以更具毒性的形式重新出现。
一线是国家和国际信息服务。媒体的功率将,不幸的是,形状疾病呈现的图案和疾病的严重程度的任何夸张可以促进不必要的医疗介绍,这可能会在无意中增加的疾病传播。根据疾病的现有知识是相对温和的,媒体在鼓励谁怀疑他们可能感染留在家中,并通过电话或电子邮件进行远程咨询的患者的一项重要工作。
社区医生和急症专家将成为初始直接接触病人的主线。在大流行前阶段(世界卫生组织(WHO)的水平3,4和5),调查和流感疾病的准确诊断病毒学是很重要的,但一旦5级是过去,然后分诊和治疗变得更加重要。大多数患者有呼吸道症状,常伴有发热和肌肉疼痛。多数谁不病重,谁没有合并症可以在家里用的液体,解热药和抗病毒药物在适当情况下进行管理。由于其口服制剂,奥司他韦是抗病毒的青睐。在平均1天发热持续时间的减少,且仅当开始症状的48小时内发病,可是,它仅被充分地在非重症,其中它的影响是适度的测试4。它在更严重的不良影响,特别是在流感患者肺炎,不得而知,但有限的数据中那些风险提示受益5。一个问题是A型流感病毒的能力,以快速采集奥司他韦耐药6。在从南半球2008的第二和第三季度流感A(H1N1)的1344株中,有44%被认为是抗性(http://www.who.int/csr/disease/influenza/oseltamivir_summary_south_2008/en/)。在当前疫情中测试的少数病毒均对奥司他韦敏感,同时对金刚烷有耐药性7。这种药物作为大流行进展的值仍有待确定。替代神经氨酸酶抑制剂,扎那米韦,仅可通过吸入途径,限制了其适用性。这两种药物或组合与老adamanatanes的组合无论是任何的优势是不知道。
较为严重不适,包括那些有并发症,识别将是那些需要住院的方向很重要。没有得分利器已经在流感大流行进行前瞻性测试。然而,由于最常见的并发症之一将是肺炎,具体肺炎得分手段,CRB-65和抑制-65,很可能是在病人的管理非常有用。除了肺炎,慢性阻塞性肺疾病(COPD)的加重可能是常见的演讲使病人管理的呼吸内科医生关键。这些条件管理部门应根据国家和国际准则(www.who.int)。虽然葡萄球菌感染流感病毒感染后更常发生8,肺炎球菌感染仍然是整体最常见的细菌并发症。初始抗生素治疗,当指示时,应包括两种生物体,具有共拉维酸和强力霉素在非重症青睐。
虽然这种微生物的毒性目前似乎不是很高,而且在大多数受感染的病人中,它只引起轻微的呼吸系统疾病,但已报告了一些死亡,特别是在墨西哥。这些死亡的原因尚不清楚,但从逻辑上讲,它们可能是由于严重的肺部并发症,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或继发性肺炎。医院必须为最严重的病人做好准备,这些并发症需要进入重症监护室(ICU)和人工呼吸支持。无创通气(NIV)的使用可能是一个问题,因为有增加液滴传播的潜在可能,只有在适当的感染控制措施到位的情况下才能进行。这些病人的管理通常是根据当地、国家和国际的流感暴发和大流行计划制定的。面对这些更严重的流感病人,我们必须应用我们从严重急性呼吸系统综合症(SARS)中学到的知识9,特别是在香港某大医院的爆发与需要进入ICU的病例23%和14%,这需要机械通气。在ARDS的情况下,在除了标准的通气措施(肺保护通风),它是推荐施用广谱抗生素诸如第三代头孢菌素。继发性肺炎所致金黄色葡萄球菌和其他病原体,比如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,在发热,脓性分泌物的持久性的情况下,被怀疑和增加的全身性生物标志物(降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP))的水平。呼吸道分泌物的微生物培养物的顺序可以是肺炎之前检测定植的初始阶段是有用的。
类固醇的辅助剂施用功效是不是无论是在ARDS也不在重症肺炎表现出来,但大多数的SARS重症病例急性呼吸窘迫综合征,用激素治疗。
在icu中隔离流感患者是一个潜在的问题,因为并不是所有的单元都为此做好了准备(带有负压的隔离房间)。当地医院的计划必须包括在ICU隔离病人的紧急策略,以避免院内传播10。感染人员的传播的风险是非常高的,因此保护水平是在准则中建议的最大(www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_6c.pdf)。
呼吸社区将在各个层面参与,如果大流行的发展,通常是在困难的条件下,在任何一个时间多达三分之一的员工将缺席直接因感染流感或照顾受感染的亲属的需要和亲人。在写这篇文章的时候,正在拍摄由墨西哥继发感染外游客偶然的情况下,没有持续的社区传播的证据。这可能是因为这将是一个有用的“试运行”,为全面大流行准备的社区。这种准备包括更新流行病规划和可最有效地包括足够的时间用于疫苗的发展对新病毒。让我们希望猪停留在地面上!
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