适当的管理和预防医院获得性肺炎(HAP)仍然是医学上的主要挑战。在过去的二十年中,在这一领域已经做了大量的工作,并在一些广泛的综述中不断总结1- - - - - -6.不出所料,关于HAP的诊断、治疗和预防的许多问题仍然存在高度争议。有些问题最近才开始引起应有的注意,如。不同手术环境的影响和气管造口术与肺炎以及支气管炎与肺炎的关系。最后,全世界微生物耐药性的惊人增长迫使我们重新定义有针对性和有效的抗菌治疗策略7.
1996年美国胸科协会(ATS)指南的发布是一个主要进步8,并于2005年更新为ATS/美国传染病学会(IDSA)指南9.这些指南首次涵盖了与HAP和呼吸机相关性肺炎(VAP)相关的广泛问题,为建立局部诊断、治疗和预防策略提供了临床有用的框架10.几位欧洲专家也被邀请加入委员会,结果就美国和欧洲的观点发表了一份平衡的声明。因此,该指南也成为正在进行的调查的主要参考和框架。
与社区获得性肺炎相比,主要是由于这些原因11目前,HAP和VAP的欧洲指南尚未发表。欧洲特别工作组的一份报告12补充了ATS/IDSA指南。几位欧洲专家一致认为,针对指南更新中发现的一些问题提出一份附加的欧洲声明将非常有价值。他们认为,应该更加重视非争议领域,以加强在常规实践中建立循证标准,但也应该更加重视争议或未知领域,以促进该领域的研究。因此,欧洲呼吸学会(ERS)、欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)和欧洲重症监护188bet官网地址医学学会(ESICM)的科学委员会提名了三名代表,建议这些学会的成员加入一个小组。这个小组讨论了一系列的议题,并按照预定的程序达成了共识。由此产生的文件现已发表于重症监护医学13.
文档13以专家们达成的20点共识开始。值得注意的是,这一共识是高度一致的,反映了在对HAP和VAP的理解和管理方面取得了令人印象深刻的进展。专家们建议使用另一个术语“通气相关肺炎”,从而消除了呼吸机与肺炎相关的术语缺陷,同时也避免了对已确定的缩写词“VAP”进行更改。在诊断程序方面,一个明确的声明是,非侵入性和侵入性方法都是有效的,并且侵入性方法在死亡率方面没有优势14,但建议使用定量培养。与此同时,在存在疑似通气相关肺炎的情况下,强调立即给予适当抗菌素治疗的重要性,对于以前未经治疗且培养阴性的患者,建议考虑停止抗菌治疗,除非临床有很高的肺炎可能性13.托雷斯在文件中的共识et al。13如果我们考虑到这个话题在过去的广泛争议,那么这个话题是非常广泛的吗15,16.关于选择性消化污染(SDD),有一个非常平衡的说法,强调使用非肠道抗菌药物的SDD不应与外用SDD方法混为一谈。事实上,在多重耐药病原体风险增加的情况下,应该进一步评估SDD。
在ATS/IDSA指南中没有或只部分涉及的四个问题9是托雷斯在文件中讨论的吗et al。13:以HAP、VAP为质量指标;气管造口术和特许经销商;气管支气管炎;和术后肺炎。专家们对使用HAP/VAP作为质量指标表示了许多担忧13,主要是考虑到HAP不是完全可以预防的疾病,而且在不同的患者群体和医院环境中,发生HAP的风险是不同的。虽然气管切开术在许多重症监护病房经常被实施,但它在HAP中的作用仍不确定。事实上,尚不清楚气管切开术是危险因素还是保护性因素。通气患者的气管支气管炎直到最近才成为研究的对象,结果发现尽管气管支气管炎与不良结局有关,但其抗菌治疗似乎没有益处13.有关术后肺炎的文献很少,只有一项随机研究发表,评估在非中性粒细胞减少的手术患者中对这种情况的抗菌治疗13.
托雷斯的文件中提到了微生物学et al。13并综述了欧洲微生物和耐药性模式的最新趋势。总体而言,甲氧西林耐药率上升金黄色葡萄球菌(MRSA)、广谱β内酰胺酶(ESBL)和多重耐药非发酵菌,尽管有显著的地区差异,引起了严重的关注。诊断方法和建议的经验性初步抗菌治疗提供了一个详细的框架,为医生寻求意见的日常护理危重病人。这些建议的重点是避免过度使用抗菌素,同时确保根据确定的时间框架(早期)概念立即进行经验抗菌素覆盖与迟发性肺炎)和改变危险因素。重点是根据所选治疗药物的药代动力学特性、降压、缩短治疗、评估治疗反应和治疗失败来优化抗菌治疗的潜力。最后,对预防战略进行了权衡,从而提出了一般建议的一般和具体措施,以及可能对特定环境和人口有帮助的额外措施。
总的来说,这份文件是托雷斯写的et al。13反映了该领域欧洲领先专家的当前观点,从而为正在进行的关于危险患者和疑似呼吸机相关性肺炎患者管理的讨论做出了重要贡献。就定义问题提出了若干建议,有待进行关键的讨论。托雷斯et al。13避免遵循美国关于医疗保健相关肺炎的概念,主要是因为缺乏欧洲数据的支持9.很明显,有几个护理标准是任何医生都不应该不符合的。虽然这些标准很复杂,而且不容易建立,但是应该尽一切努力来遵守这些标准。此外,本文件应解读为呼吁围绕应解决的重要问题进行调查,其中最紧迫的是气管切开术和气管支气管炎与医院获得性肺炎、不同环境下术后肺炎的关系,以及新的治疗方法,如抗菌吸入治疗。作者希望这份文件由托雷斯撰写et al。13将得到所需的注意。
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