抽象的
本系统综述的目的是评估实时支气管内超声引导下经支气管针吸术(EBUS-TBNA)对疑似或已知支气管肺癌患者的有效性和安全性,以及由淋巴腺病表现出的其他临床指征。
系统审查于2007年11月进行,并于2008年4月使用主要数据库更新。将包含和排除标准应用于检索的纸张。
共包括20份出版物。其中14项是研究该技术在可疑或确诊肺癌患者淋巴结可视化和分期中的临床实用性的原始研究。敏感性范围为85-100%,阴性预测值范围为11-97.4%。三项研究评估了该技术在结节病诊断中的临床实用性。EBUS–TBNA在88–93%的患者中具有诊断价值。一项回顾性研究评估了EBUS–TBNA在淋巴瘤诊断中的应用。本综述中的所有研究均未报告重要的并发症。
对于已知或疑似肺恶性肿瘤的患者,支气管内超声引导下经支气管针吸是一种安全且高度准确的检查和分期的方法。这一证据对于结节病是有希望的,但对于淋巴瘤是不够的。
肺癌是全球恶性肿瘤导致死亡的主要原因1.在欧洲联盟(欧盟)国家,这种疾病是导致男性癌症死亡的第一大原因,是女性癌症死亡的第四大原因,仅次于乳腺癌、肠癌和结直肠癌。非小细胞肺癌(non - small cell lung cancer, NSCLC)是最常见的肺癌类型,其预后和治疗基本上取决于诊断时的疾病阶段。5年生存率为5 - 55%,取决于患者是否存在N3、N2或N1淋巴结病变2.存在转移性对侧腺病(N3)禁忌手术。
无创成像技术,如计算机断层扫描(CT)和最近的正电子发射断层扫描(PET),是评估纵隔腺病变的标准检查方法。尽管这些技术对检测淋巴结肿大高度敏感,但它们在区分良恶性淋巴结方面的诊断准确性通常被认为不足以做出临床决定3.. 迄今为止,纵隔镜检查被认为是纵隔分期的参考技术。虽然平均敏感度处于∼81%,纵隔镜检查是一种高度侵入性技术,需要全身麻醉,费用昂贵,并发症发生率约为2-3%4.
尽管它已经存在了20年5“盲”横向“跨刻度针吸附(TBNA),由静态CT图像引导,已经很少使用,可能是由于某些研究中所示的低灵敏度6. 随着1999年支气管内超声(EBUS)放射状探头的出现,诊断纵隔淋巴结的敏感性似乎有所提高,但结果却各不相同7,8. 该技术使用径向扫描超声微型探头,该探头通过常规支气管纤维镜通道插入,必须抽出以进行针吸,这会导致血管穿刺或对错误病变进行取样的风险。最近,一种解决这个问题的技术变体已经被开发出来。它使用带有凸探头的超声纤维支气管镜(CP-EBUS;XBF-UC160F-OL8/BC-UC260F-OL8;日本东京奥林巴斯医疗系统公司),允许在超声图像引导下对纵隔和肺门淋巴结进行实时针吸9.这种技术称为实时EBUS-TBNA,是最微创的,并且具有替代含有含有含有含有含有植物的可能性,因为它使得能够访问含有媒体的相同部分。EBUS-TBNA于2004年7月成功获得了2004年7月和美国食品和药物管理局批准的欧盟CE标志10.
通过进行系统回顾,本研究作者试图比较和评估EBUS–TBNA在疑似或已知支气管肺癌患者以及淋巴腺病患者中的有效性和安全性。
方法
书目检索
为研究目的,2007年11月对医学文献进行了书目检索,并于2008年4月进行了更新。没有指定时间限制,搜索以下生物医学数据库:MEDLINE;EMBASE(爱思唯尔);ISI Web of Knowledge;Cochrane图书馆+;国家卫生服务审查和传播中心。对所有数据库采用一种通用的搜索策略,使用术语(“支气管超声”或“支气管超声检查”或“EBUS”或“支气管超声引导”)和(“TBNA”或“经支气管针吸”)。为了完成搜索,找到了一般信息通过谷歌搜索引擎,手动搜索原始论文中引用的所有参考书目。
论文的选择和科学证据的分类
通过仔细阅读检索得到的摘要来选择可能相关的论文,并根据预先建立的选择标准决定最终的纳入。只有在同行评议的期刊上发表的英文、西班牙文、法文、意大利文或葡萄牙文的原始论文被包括在内。排除10例以下患者的研究,未使用至少一项比较和/或参考技术的研究,以及未能提供患者有效性、安全性或临床管理结果的研究。除CP-EBUS外,桡骨支气管内超声检查或EBUS应用的结果不予考虑。使用英国国家健康和临床卓越研究所(NICE)的科学证据分类量表评估证据质量。11用于诊断有效性研究。
后果
在生物医学文献数据库中进行一次文献检索,剔除重复文献后,共检索到102篇文献。最终,共有20篇论文被选中,其中包括2008年4月更新搜索后发现的5篇论文。共14篇文献探讨了支气管肺癌。
支气管肺癌的疗效
我们检索了两份关于肺癌初始诊断和纵隔分期的循证临床实践指南和14份关于EBUS-TBNA在支气管肺癌诊断和分期中的有用性的原始研究。12项研究采用前瞻性设计,2项研究采用回顾性设计。样本量为18-502例。在最大规模的前瞻性研究中,有7项是由Yasufuku及其同事组成的日本小组进行的9,12- - - - - -14以及由Herth及其同事组成的多中心小组15- - - - - -17德国,丹麦和美国的主要贡献。Table 1⇓总结了所有原始研究的特点和主要结果。
Herth工作组进行了关于肺癌的最大规模的前瞻性原始研究et al。152006年,对502例纵隔和肺门腺病患者进行了研究。敏感性和阴性预测值(NPV)EBUS-TBNA检测恶性肿瘤的比例分别为94%和11%。同一组在同一年进行了另一项调查,以调查EBUS-TBNA在CT证实的可疑肺源性肿瘤(肿瘤期T1至T4)患者分期中的表现,但无淋巴结肿大(测量值小于1的节点) 厘米)16.在第二项研究中,包括100名连续患者,敏感性和NPV分别为92.3%和96.3%。在最近进行的另一项研究中,赫斯et al。17测定了100例NSCLC患者纵隔淋巴结EBUS-TBNA采样结果,x线显示纵隔正常,PET无活性。将所有结果与基于手术分期的结果进行比较,发现恶性肿瘤的敏感性为89%,NPV为98.9%。
华莱士et al。19是发表肺癌诊断和分期的第二大前瞻性研究的负责人。该研究包括150例已知或疑似肺癌的患者,这些患者的CT表现为肺或纵隔异常,但未证实有胸外转移。EBUS-TBNA与经食管超声(EUS)引导细针抽吸(FNA)的敏感性(69%)和NPV(88%)相同。TBNA单独的值较低(分别为36%和78%)。EBUS和EUS联合应用的敏感性为93%,NPV为97%。在60例CT和PET阴性的亚组患者中,EUS - fna、EBUS - fna和EUS + EBUS的估计敏感性分别为67%、50%和75%。npv分别为92%、89%和94%。李最近进行的另一项研究et al。18包括高度怀疑或经组织学证实有可能手术的NSCLC患者,淋巴结为5-20个 EBUS可访问的胸部CT上的mm。以手术病理分期为金标准,EBUS的敏感性和NPV分别为93.8%和96.9%。
最近,Bauwenset al。20.研究了106例可疑或经过验证的肺癌和氟脱氧血糖(FDG)阳性纵隔腺肿的106例患者的EBUS-TBNA的价值。在这种患者的亚空间中,分段纵隔N1,N2或N 3病变的敏感性和NPV分别为95%和91%。文森特et al。21对152例患者进行回顾性分析,确定EBUS-TBNA与CT、PET和CT/PET分期相比的附加价值。结果显示,EBUS-TBNA导致16%的患者淋巴结状态降低,9.75%的患者淋巴结状态升高。
靖国神社集团进行的第一次研究et al。9包括70例肺门和/或纵隔腺病患者,CT测>1 cm。EBUS-TBNA在6例患者中避免了开胸手术,在17例患者中避免了其他侵入性手术,如纵隔镜和开胸手术。第二项研究12提供108例连续纵隔淋巴结肿大(>1 cm)或疑似纵隔恶性肿瘤(N2或N3)患者的CT结果。敏感度为94.6%,净现值为89.5%。一组胸外科医生认为,EBUS-TBNA避免了29次纵隔镜、8次开胸、4次胸腔镜和9次ct引导下经皮活检。这个小组的第三个研究13比较EBUS-TBNA与CT、FDG-PET的疗效。这项研究包括102例疑似或经解剖病理证实的肺癌患者,他们被认为是治疗性胸外科的候选者。EBUS-TBNA预测纵隔淋巴结分期的敏感性和NPV分别为92.3和97.4%。CT组相同参数分别为76.9%和87.5%;FDG-PET的生产值分别为80%和91.5%。这是这个小组的最后一项研究14这是对106例肺癌转移患者的回顾性分析,其中CT显示有淋巴结测量≥5. 嗯。43例接受EBUS-TBNA的患者的敏感性和NPV分别为92%和95.3%。
另外两项评估肺癌诊断或分期的研究的敏感性和NPV分别高于85%和70%23,24.Vilmannet al。24比较EBUS-TBNA与EUS-FNA在评估纵隔病变方面的表现。EBUS-TBNA诊断了11例EUS-FNA未发现的肿瘤,EUS-FNA诊断了12例EBUS-TBNA未发现的肿瘤。结合两种技术,诊断准确率为100%。Rintoulet al。23报告了18例经EBUS-TBNA评估的CT扫描结节增大或存在气管旁或支气管旁肿块的患者的结果。EUS–FNA用于6例后纵隔或下纵隔淋巴结肿大的患者,并在所有病例中提供结节浸润的额外发现。
Monsó的研究et al。22评估了EBUS-TBNA对超声发现的纵隔或小叶淋巴结>5 mm的患者分期的价值,获得了92.5%的诊断率。
美国胸科医师学会最近发布的肺癌初步诊断循证临床实践指南25建议根据临床和放射学检查结果对疑似小细胞肺癌患者的诊断必须通过最简单的方法(痰细胞学检查、胸腔穿刺、FNA、支气管镜检查(包括TBNA)、EBUS–TBNA或食管EUS–TBNA)进行确认,具体取决于患者表现(建议1C等级)。纵隔分期的临床实践指南26结论CT或PET对离散纵隔淋巴结肿大患者的分期不够准确。对于N2或N3淋巴结状态的患者,需要有创技术进行确认。该指南建议,在给予适当经验和技能的情况下,经胸椎穿刺、TBNA、EBUS-TBNA或EUS-TBNA是合理的(推荐等级1B)。尽管EUS-TBNA和EBUS-TBNA是合理的选择,但一般来说,对于中央肿瘤或N1淋巴结肿大的患者推荐纵隔镜检查。穿刺技术的非恶性结果应通过纵隔镜进一步证实(建议等级1B)。
对其他病理学的有效性
本综述考虑了三项前瞻性研究,评估了EBUS-TBNA在怀疑结节病患者中的有效性27- - - - - -29(表 2.⇓).最大规模的研究包括65名患者27.EBUS-TBNA在85-91.8%最终诊断结节病的患者中具有诊断价值。npv在其中两项研究中发现27,29分别为11%和12.5%。在王进行的调查中,et al。2721.6%(11 / 51)的EBUS-TBNA诊断为结节病的患者经支气管肺活检结果为良性。冲电气et al。28获得与EBUS相同的性能–TBNA和TBNA。
一项研究评估了EBUS-TBNA诊断淋巴瘤的有效性:这是一项回顾性研究,包括25例特发性纵隔腺病和疑似淋巴瘤患者30.EBUS-TBNA使96%的患者(25例中24例)获得了淋巴组织样本。观察到的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和NPV分别为90.0%、100%、100%和92.6%。
讨论
本系统综述中检索到的研究结果表明,新型针吸实时EBUS技术是一种安全且高度敏感的方法,可用于识别疑似或已知支气管肺肿瘤患者的纵隔和肺门淋巴结的肿瘤侵犯。敏感性值在所有研究中都超过85%。虽然EBUS-TBNA可以避免大部分患者(28-50%)进行侵入性手术,但一些研究中记录的相对较高的假阴性率突出了阴性结果被证实的必要性通过其他外科技术或程序。
诊断性能
具有实时针吸入的EBUS在评估结节转移方面非常有用。在三项研究中审查13,19,20.,成像技术,基本上是CT和FDG-PET,经常用作初始分期方法,显示出比EBUS-TBNA更低的敏感性和特异性。最近一项荟萃分析的结果32也符合影像学技术在纵隔受累性检测上的劣势:FDG-PET和CT的估计灵敏度和特异度分别为83%和92%,59%和78%。与成像技术不同,EBUS-TBNA能够识别和取样≤1cm大小的淋巴结。赫斯进行了两项研究et al。16,17在CT上没有淋巴结肿大(小于1cm)的患者中,报告的敏感性分别为89%和92%,这表明该技术可能对此类患者有特殊的兴趣。
实时EBUS-TBNA评估纵隔和肺门转移的敏感性似乎相当于甚至优于纵隔镜,纵隔镜是目前评估结节转移的参考技术。根据最近的综合分析结果,纵隔镜检查的敏感性在72-89%之间33.EBUS-TBNA在很大比例的病例中可以替代纵隔镜检查,但由于在一些研究中观察到低NPV,阴性病例不能排除手术技术。
EBUS-TBNA的主要局限性在于无法显示后部淋巴结(第5、7、8和9站)13. EUS–FNA是一种辅助技术,能够显示EBUS–TBNA未显示的后淋巴结,但不允许显示前纵隔13,19.两项研究19,24支持EBUS-TBNA和EUS-FNA联合应用在绝大多数病例中可省去手术技术的理论,但其中一项研究仅包括20例患者20.由于缺乏使用参考技术(如纵隔镜和/或胸腔镜)对所有阴性结果的确认,二者的有效性都降低了。另外,华莱士et al。19使用淋巴结而不是患者作为分析单位,因此不能排除研究结果被夸大的可能性34.
现有文献的方法缺陷
使用金标准测试(手术程序)缺乏核查的总体结果(手术程序)和缺乏适当的后续研究,以评估患者治疗管理的变化是达到明确结论的重要缺点EBUS-TBNA技术的真实有用性。除了HERTH和同事发表的两项研究16,17,包括的研究仅使用金标准检查阴性病例。尽管目前的作者承认,在通常的临床实践中,阳性结果不需要通过额外的外科手术确认,这是非常有创性的,但在评估EBUS–TBNA诊断性能的初步研究中,所有结果都应已通过手术病理分期进行验证,以真正评估新程序的诊断率。由于这些研究中未验证阳性EBUS–TBNA结果,假设这些值为100%,则未报告特异性和PPV。为了确认阴性病例,研究使用了一系列参考文献差异测试(开胸、胸腔镜检查、纵隔镜检查、纵隔切开术或临床随访),也不能排除验证偏差。
在当前综述中提出的研究中,在穿刺淋巴结的大小和类型、穿刺方法和获取细胞学/组织学样本的穿刺次数方面存在很大的异质性,这也可能影响诊断的准确性et al。18,当期望数目从1增加到3时,灵敏度范围为69.8-95.3%,但其后保持不变。
已发表结果的可推广性
还有其他重要的变量来源限制了这些结果的通用性。首先,在肿瘤特征(怀疑为肺癌或先前诊断的患者参考分期)、包括的肺癌类型(小细胞肺癌或NSCLC)和影像学技术证明的淋巴结病变位置(N1, N2/N3)方面,研究非常不均匀。大多数研究没有区分这些亚组,这是一个重要的缺点。尽管目前的作者在只纳入非小细胞肺癌患者的研究中没有发现明显的差异12,13,15,17或者主要分析纵隔和肺门的转移9,13,17,20.与那些仅包括纵隔转移患者的人相比12,18,24,需要更多的研究来澄清该测试在不同临床情况下的有效性。
回顾性研究中纵隔受累的高患病率和疾病的严重程度是可能限制结果外推的其他因素。除了四项研究之外16- - - - - -19,淋巴结恶性肿瘤的患病率>50%(表1) 1.⇑),并显示淋巴结肿大(>1 cm)。这可能不代表典型的患者群体。一项荟萃分析比较了PET和CT对纵隔分期的影响,恶性淋巴结的发生率为37%33.最近另一项比较PET和CT扫描的meta分析发现,当患者FDG-PET阴性时,CT上10-15 mm的淋巴结检测后N2疾病的概率为5%,而CT上≥16 mm的淋巴结检测后N2疾病的概率为21%35.尽管患病率可能高度依赖于结合CT进行的前检测(FDG-PET检测后的概率为62%),但必须承认,招募患有这种疾病的概率高的患者,严重或淋巴结明显肿大(>2 cm)的病例可导致敏感性和PPV增加。
结果多中心研究的缺乏也阻碍了通用性。在检索到的评估EBUS–TBNA在支气管肺癌诊断和分期中的有用性的14项研究中,有6项是由相同的研究小组进行的,这表明后者在执行该程序方面具有广泛的实践经验e、 众所周知,EBUS–TBNA要求在超声图像解释方面进行深入的实践培训36因此,其他缺乏经验的团队可能会获得较低的有效性和较大比例的不利影响。事实上,所有可用数据的45%来自Herth及其同事的海德堡小组15- - - - - -17如果是康福的病人和同事,则增加到60%9,12- - - - - -14是包括在内。
结论
总之,实时内核超声引导的跨界针吹针是一种令人兴趣的技术,可疑和/或已知的支气管肿瘤患者患者纵隔和肝门淋巴结的鉴定和分期,但其在临床实践中的实际价值仍然是部分未知。本作者称为本作工作的一个重要限制,没有荟萃分析,但认为这项任务实际上是不可能的,因为关于选择标准的巨大变化(癌症组织学,疾病严重程度,淋巴结病的位置),程序协议或结果解释。建议进行额外的分层分析,以确定不同亚组的诊断准确性,特别是对于非球体细胞癌和淋巴结站N2 / N3的患者,其中临床相关。尽管该器件在其他现有程序中具有相同目的的其他现有程序的明显优势,但本作者没有找到适当设计的研究,这些研究比较了这些技术,与其他替代新技术(如正电子发射断层摄影)计算断层扫描,这是为了澄清所需要的内核心超声引导的跨界针吹杆可以占据诊断算法的地方。还要求适当的后续研究,以确定其在患者预后和治疗管理中的用途。虽然对肺癌以外的临床适应症来说,证据不足,但虽然已发表的SarcoItios病指向诊断这种疾病在诊断这种疾病方面的结节病指向临床适应症中的临床适应症。
感兴趣的语句
没有人申报。
- 收到2008年6月30日。
- 接受2008年12月18日。
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