摘要
流行病学研究表明睡眠呼吸障碍的社区患病率高(达20%)。这些患者中的一个子集具有白天过度嗜睡归属的并发症状自己夜间呼吸障碍,并且被分类为具有阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(中年人口的4-5%)。有睡眠呼吸暂停与心脑血管的发病率,以及损害公众健康的后果关联的有力证据。Treatment and diagnosis have remained largely unchanged over the past 25 yrs. In moderate-to-severe obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome, treatment with continuous positive airway pressure has been shown to be effective. Questions remain as to how to screen patients with sleep-disordered breathing. Should time-consuming diagnostic procedures with high sensitivity and specificity be employed, or should simpler methods be applied for screening populations at risk,如。在初级保健领域?
阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征的遗传和心血管方面
R.L. Riha和W.T. McNicholas编辑
本系列中的3号
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)/低通气综合征(OSAHS)流行病学已经在研究一个显著号进行了描述。OSAHS影响中年人群的~2-4%和白天嗜睡症状和睡眠期间呼吸障碍的客观措施的基础上确定。睡眠期间上气道,导致重复呼吸阻塞将暂停伴有血氧饱和度和从睡眠觉醒,是OSAHS的特性。这导致昼夜嗜睡,导致认知功能障碍。睡眠呼吸障碍(SDB;打鼾和相关的呼吸暂停)是常见的,并且影响到人口的20%。
OSAHS常见于成人和儿童。OSAHS是高血压的独立危险因素,与心脑血管发病率有关。OSAHS对公共健康(驾驶、工作事故)和经济都有影响。前瞻性研究已经描述了持续气道正压(CPAP)治疗的好处和影响。尽管人们对这种疾病的认识不断提高,诊断程序也有所改进,但社区中的大多数患者仍未得到诊断和治疗。这对于那些可能出现额外并发症的高风险患者来说尤其如此,如。患有代谢综合征、糖尿病、心脑血管疾病或其他神经系统疾病者。很少或没有公共卫生规划包括对OSAHS的系统筛查。传统上,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是通过住院、监护下的夜间多导睡眠描记(PSG)和手动滴定CPAP来诊断的。这在时间和经济上都是昂贵的,而且由于这一程序的能力有限,等待名单往往会延长。这就需要讨论一种不仅用于识别和管理,而且用于预防OSAHS及其后果的组织模式。本文的重点是OSAHS和SDB的流行病学方面,风险关联,社会经济后果和组织方面的诊断和管理睡眠呼吸暂停。
流行病学
睡眠呼吸暂停已经在人类历史中得到了认可,约会到公元前4世纪。众多报道整个19世纪和20世纪早期的广告,达到了对奥沙斯和相关综合征患者进行的研究1.
首先使用开发的技术在抑郁和鼻腔等抑郁症等疾病调查的技术中妥善记录了OSAHS在神经生理学睡眠实验室中进行了妥善记录。奥沙斯首先是在1965年描述的2自那以后,用于诊断和治疗的设施激增,对其深远影响的理解也迅速进步。
对奥沙斯的报告最初被限制在案例系列中,但最近,大规模流行病学研究试图回答关于Osahs的发病率和患病率的问题。然而,其中很少有利用理想的方法,因此难以从他们那里得出坚实的结论。
通常,就所用技术和方法的方法和严格而言,最佳研究发现,在中年男性人群中发现奥赫斯的普及率高达4%3..该研究显示,仅使用血氧测定法可能低估了OSAHS在人群中的发生率,脉搏血氧测定法测量的每小时动脉氧饱和度作为初步筛查指标下降了5%以上4而那些显示最高患病率的研究可能高估了患病率,因为这些研究包括了在清醒时发生的中央呼吸暂停和呼吸暂停5在家里使用电感体积学。对嗜睡的评估不同,因为使用特定于每项研究的自我设计的问卷来差异。较少的研究存在检查女性的奥沙斯的普遍性,但它可能是男性的一半,0.5-1%5.
OSAHS发生于整个生命周期,从新生儿到老年人。在成人中,睡眠期间呼吸紊乱的频率随着年龄的增长而增加,与白天嗜睡或OSAHS其他症状的发生率增加关系不大6- - - - - -10..
评估低
如上所述,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的确诊除了需要对白天的睡意(客观或主观)和其他症状进行测量外,还需要对夜间的睡眠和呼吸进行客观记录和测量。
深发展
在夜间SDB的客观量度通常需要确认OSAHS的诊断。该方法最广泛使用的,并且其被认为是由一些是“金标准”诊断尽管有限的证据,是PSG过夜。睡眠医学的美国科学院(AASM)任务组适应症PSG在1997年11.1999年的测量技术和综合征定义12..大多数PSG研究例行监测以下情况:鼻腔和/或口腔气流;胸腹的运动;打鼾;脑电图(EEG);electro-oculogram;肌动电流图;和血氧饱和度。信号的收集和解释通常是计算机化的,但是描记的手工评分仍然需要使用Rechtschaffen和kale在1968年发表的EEG解释指南13.,1999年的ASAM标准12..
通常进行全夜PSG,但也使用夜间研究14.,其中研究夜的前半部分用于诊断,后半部分用于使用CPAP监测治疗反应。
也可以单独使用心肺监测。这包括测量气流、呼吸力、氧饱和度和心跳频率,但不包括脑电图。这些系统的巨大优势是价格、便携性和患者在家监测自己的能力。费伯等等。15.回顾了7项便携式动态监测系统的研究,与实验室PSG相比,其灵敏度为78-100%,特异性为67-100%,尽管动态监测当然不是金标准。
夜间血氧测定有时被用作一种筛查试验,以确定有严重OSAHS风险的患者,但这绝不应该被视为室内PSG或家庭心肺监测的替代品。孤立使用这种技术有严重的局限性,包括不能发现与氧饱和度降低和上气道阻力综合征无关的呼吸暂停或低通气。此外,夜间氧饱和度降低可能与睡眠低通气有关,但没有相关的上呼吸道阻塞,如。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)中,严重的盲肠症,肌肉营养不良和病态肥胖,以及在与严重心力衰竭相关的周期性呼吸。
白天嗜睡
困倦很难定义(参见16.审查)。睡意可被视为“正常”睡意(正常生理节律的结果)和“病态”睡意(改变睡眠时间安排的结果)。病理性睡意可进一步细分为“习惯性”睡意(如。由于反复出现的嗜睡诱因,如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)或“偶尔”(如。时差或药物)的结果。
如卢比斯提出的那样等等。16.在美国,睡意可以通过一些不同的方法来识别。1)从行为推断困倦,如。打哈欠频率观察、活动仪、面部表情或驾驶模拟器、精神运动警惕性测试、反应时间测试等性能测试。2)睡意自评量表;如。斯坦福睡意量表(Stanford Sleepiness Scale)测量某一特定时刻的睡意,埃普沃斯睡意评分(ESS)测量一个多月的平均睡意。3)直接电生理测量;如。多重睡眠潜伏期试验和多重觉醒试验17.瞳孔测定和脑诱发电位。
就奥沙斯的诊断和监测而言,可能是最广泛使用,最优质的规模评估白天嗜睡是ESS,首先于1991年设计18..其优点包括易于管理和成本低。它评估了全球的睡意水平,并且独立于白天时间的睡意短期变化和日间变化19..ESS的目的是测量白天嗜睡的一般水平,作为一个稳定的个体特征,具有令人满意的测试重测可靠性20..ESS还能区分正常和病理性睡意20.. ESS的准确性取决于受试者入睡的意识,但情况并非总是如此21.另一个人的受试者嗜睡的评级可能更加准确22.ESS与多睡眠延迟试验(MSLT)或清醒测试的维持(MWT)等多次睡眠测试(MWT)的多睡眠延迟测试(MWT)而言,ESS不会强烈关联。23,但这与嗜睡不是一个单一概念的事实是一致的。ESS可重复反映OSAHS治疗后嗜睡的变化24.由于ESS的可靠性和区分非正常和正常睡意水平的能力,以及其易于管理,ESS是最广泛使用的睡意测量方法之一。
总之,自我报告打鼾,夜间喘气或爆发性和嗜睡度量(如。ESS)与录音、呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)和MSLTs/MWTs等客观指标的对应相对较差25.这些因素之间的任何关系都取决于参考测试/金标准的标准化和价值,并且在调查问卷的有效性和测试评估中受到高度的可变性。高亢的嗜睡和/或其他适应症的投诉与许多其他条件有关,而不仅仅是SDB,它进一步削弱了关系。
流行病学研究使用了各种方法来测量OSA,包括自我报告的标记,如打鼾,ApnoeAs,白天嗜睡,实验室普遍存在的普遍存在,无人看管的家庭PSG,以及一些生理参数的无人看管的复图或其他记录。采用呼吸暂停和低呼吸道核酸的客观措施研究具有可变呼吸事件定义。此外,除了用于量化气流的方法没有标准化,包括热原理,电感体积学和鼻腔套管/压力传感器系统,提供不同的敏感性的气流。与基于严重程度连续的其他条件一样,连续统计单位的定义和用于指定OSA的存在的最终阈值将影响患有风险因素和结果的患病率和估计的程度。使用更严格的呼吸暂停和低钠的定义,较高的AHI截止点或嗜睡症状的额外要求,显然将较低的患病率估计和影响表达关联的价值,例如差异比例。与其他条件一样,OSAHS呈现出严重性频谱,影响普遍存象的估计值。研究一直发现,症状奥沙斯患有≥2-4%的成年人口。研究评估SDB的发生,独立于症状,在成人中显示出6-24%的更高患病率(表1⇓- - - - - -⇓3.⇓)。
根据多导睡眠图(PSG)结果,对西班牙Vitoria-Gasteiz地区1050名男性和1098名女性样本进行了年龄和性别特异性呼吸暂停/低呼吸指数(AHI)流行率的研究
性别和年龄
OSAHS男性较女性多见,比例为2:1。更年期是睡眠呼吸暂停的一个危险因素26.奥沙漠的患病率在中生中增加,但奥沙斯在童年,青春期和较大年龄方面的存在意味着奥沙斯随着年龄而言没有简单的正相关性27.按年龄普及的多模式分布通常表示具有不同的疾病和健康后果的不同疾病亚型。SDB通常发生在1岁的人口> 65 YRS(表1⇑- - - - - -⇑3.⇑),但对其在老年人中的意义以及与中年发生的OSAHS的关系存在争议28,29.
风险社团
抽烟
吸烟是心血管疾病的最大危险因素之一。与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的相关性相对较弱,但吸烟可能与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症相关的心血管风险相互作用并增加心血管风险30..
遗传学/家族史
发表在20世纪90年代提出的报告自报打鼾和打鼾的家族性发生和睡眠呼吸暂停之间的关系,以3-5的相对风险关联31- - - - - -33.如果父母双方都受到影响,风险就会增加。许多研究证明了这种联系。最近对这些证据的回顾评估了这种关系34.为了解决这个问题,未来的研究应该通过根据不同亚组细分疾病来解决OSAHS的遗传成分,如。睡眠呼吸暂停与发病年龄、高血压、代谢综合征、脑血管疾病倾向等风险相关。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的后果
与奥沙斯相关的发病率和死亡率
未经治疗的OSAHS会导致其他疾病的发展或进展。OSAHS现已被证明是全身性高血压的一个原因40有证据表明它也能引起肺动脉高压41,42.OSAHS也与缺血性心脏病有关。
SDB已被发现是部分脑血管疾病患者的一个重要临床特征:中风和短暂的缺血性发作40.然而,已发表的结果是矛盾的,有些结果显示短暂性缺血发作的患者OSAHS没有增加43,而其他人在中风的人中表现出奥沙斯的普遍存在(见44供审查)。治疗中风中的OSAHS也有争议。一些研究显示SDB显著降低,生活质量改善,而其他研究则没有45,46.OSAHS患者与COPD等中重度并存肺部疾病更有可能发展为II型呼吸衰竭,阻塞性呼吸暂停治疗可改善这种情况47,48. 同样,夜间哮喘可能因睡眠呼吸暂停而恶化,治疗可能导致病情好转49.
OSAHS会导致神经心理障碍,包括注意力、注意力集中、警惕性、手的灵活性、视觉运动技能、记忆力、语言流畅性和执行功能方面的缺陷50.也许阻塞性睡眠呼吸暂停综合症最重要的并发症,也是从公共健康角度影响最大的并发症,是驾驶事故。超过三分之一的OSAHS患者报告曾因开车时睡着而发生过事故或差点发生事故51. 还有客观证据表明,睡眠呼吸暂停患者的事故率增加1.3-12倍,OSAHS患者的事故率比普通人群高1.3-7倍52- - - - - -54.在评估奥沙汉患者患者的研究中的警惕性测试和驾驶模拟器揭示了表现明显减少,损害不仅限于患者睡着的时间,而且在醒目时也发生了警惕。还有证据表明奥沙斯患者有50%的工作场所事故风险增加了50%55,56.
因此,Osahs导致了几种并发症,包括:教育障碍,生活质量和工作能力;交通意外;心脏和脑血管病发病率和死亡率;并提高经济负担。
高血压
在20世纪80年代上半年提出了睡眠呼吸暂停,打鼾和高血压之间的关系。最初通过使用自我报告的打鼾作为睡眠呼吸暂停的替代标志物的流行病学研究支持这种关系55,57.随后的随访研究表明,睡眠呼吸暂停与心血管风险增加相关58.尽管打鼾与高血压有关,但一些研究在考虑了其他风险因素后质疑了这种联系59.这是由于自我报告的打鼾问题:它只显示出与睡眠呼吸暂停的部分关系,敏感性和特异性中等。从那时起,多项研究表明,睡眠呼吸暂停、呼吸暂停严重程度和高血压的发生之间存在联系,而不受年龄和肥胖等危险因素的影响40.
心脏疾病
在过去的25年里,几项研究记录着打鼾和奥沙漠,作为心脏病的危险因素(Artherososcreric,急性心肌梗塞,心律失常)。在SDB的背景下,发病率和死亡率风险也增加,即使考虑其他危险因素40.
睡眠呼吸暂停和中风
基于横断面流行病学研究,主要使用自我报告的打鼾,打鼾和中风之间的关系在20世纪80年代中期被提出。前瞻性研究支持这种关系。然而,这些研究的缺点是,由于这种症状的敏感性、特异性和个体性,对打鼾的报告不准确,这削弱了睡眠呼吸暂停和中风之间的潜在关系。根据卒中患者睡眠呼吸暂停的历史报告和PSG结果与对照组比较,病例对照研究表明两者之间存在潜在的联系60,61.然而,这些患者存在一些问题,尤其是中风和睡眠相关呼吸问题的患者。这些问题包括选择问题和中风引起的SDB (如。假球性阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和低通气),这可能增加与睡眠相关的呼吸障碍的发生62.
睡眠呼吸暂停的筛查和管理
未诊断的OSAHS很可能非常普遍,即使是在已有诊断设施很长时间的国家。改善诊断的潜力很大一部分来自初级保健部门和高危群体,如。急慢性心、脑血管疾病或糖尿病患者。有必要评估患者识别和管理的最佳组织模式。很少有研究提出评价OSAHS的最优经济模型。在丹麦卫生技术评估中,使用部分多普道描记术和自动调整CPAP的移动式便携式诊断程序优于住院,在初级保健部门对无重大共病的患者进行的监测多导睡眠监测(耗时且昂贵)和血氧测定(灵敏度和诊断准确性较低)74.类似的结果已被其他人,谁发现血氧饱和度,以目前较低的诊断准确获得,同时也指出了采用分体式夜PSG研究,作为一种替代的诊断和治疗方法75.因此,有必要评估诊断和管理OSAHS患者的组织,无论有无重大共病。对于怀疑OSAHS无重大共病的患者,一种便携式的研究方法是可能的76,而对于有明显神经系统、心脏或肺部疾病的患者,可能需要有监督的研究77.
结论
总之,这是不可能的,在认为在阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征的领域已经蓬勃发展文献的大量的,要呈现的所有方面的详尽概述。然而,主要有以下消息依然存在:阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征和睡眠呼吸障碍是很常见的,影响人口,未经处理的时候,原因显著增加社会,心脏和脑血管发病率和死亡率的显著比例;患者的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征显著比例仍然得到诊断和治疗,由于资源不足的情况下进行检测和调查。有必要找出最优的组织和经济模式在额外的筛选和管理风险,以确定患者,特别是在“高风险”的人群。
感兴趣的语句
没有人申报。
致谢
感谢S. Rafferty(爱丁堡皇家医院,爱丁堡,英国)的帮助,她在准备目前的手稿。
脚注
本系列前一篇文章:第1篇:麦克劳德,李华德,麦吉尔克里斯特,莫里斯,科尔,波蒂斯DJ。基因生物库研究的一些原则和实践。欧洲呼吸杂志2009;33: 419 - 425。2号:RIHA RL,Gislasson T,Diefenbach K.成人阻塞性睡眠呼吸暂停症的表型和基因型。欧洲呼吸杂志2009;33: 646 - 655。
- 收到了2008年11月27日。
- 接受2009年1月13日。
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