抽象
本研究的目的是确定各种胸膜融合术对Vanderschueren 's III期原发性自发性气胸手术后发病率和晚期复发率的影响。
2001年1月至2004年6月,连续208例患者(男性169例,女性39例;平均年龄25岁(12-39岁)接受220例电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸。所有患者均行肺根尖切除术;随机分为机械胸膜磨损组112例(A组)和根尖胸膜切除术组108例(B组)。
两组患者表现出相似的特点。没有发生手术内或术后死亡。A组术后并发症发生率为6.25%,B组术后并发症发生率为12.9%;两组术后漏气率相似(a组为5.3%,B组为5.5%),而心尖胸膜切除术后出现血胸的发生率(8例(7.4%))明显高于胸膜磨蚀术后(1例(0.9%))。平均随访时间为46个月(24-66个月)。5例(4.6%)在根尖胸膜切除术后复发,7例(6.2%)在机械胸膜磨损后复发。
在原发性自发性气胸的治疗中,电视胸腔镜下机械胸膜磨蚀术比根尖胸膜切除术更安全。两种手术在晚期复发率上无差异。
原发性自发性气胸是一种较为常见的疾病,但其病理生理机制尚不清楚1。在大多数情况下,不治疗需要比胸腔穿刺或胸腔引流插入等。处理后的复发率是相当高的;国际文献是指第一发作后约30的%的复发的平均速率(范围16-52%)2。
大家都接受的是,第一集后,复发PSP需要更侵入性的方法。治疗选择包括胸腔引流胸膜刺激剂,如滑石或四环素,的滴注内科胸腔镜与滑石滴注,通过一个开放的程序和胸腔镜手术(VATS)的胸膜固定术(机械胸膜磨损或顶端胸膜切除术完成胸膜固定术;这两种程序可能或可能不与肺尖楔形切除术相关联)。胸廓造口术和胸腔刺激的滴注显示的8-25%复发率3.,4;medical thoracoscopy with talc poudrage is reported to be associated with a 5% failure rate after a thorough follow-up over 5 yrs5。VATS或开腹手术后的复发率为1-14%6- - - - - -13。
自90年代后期,外科文献广泛接受R.G. PSP的分类Vanderschueren14(表1⇓),作为选择外科手术方法的决策基础12。如果进行了手术,I期和II期没有大泡的患者通常只采用胸膜融合术(胸膜切除术、机械胸膜磨损或滑石包埋术)进行治疗,而III期和IV期患者则通过大泡切除或电灼术对其发病机制中的大泡进行额外治疗。一些作者质疑外周泡或大泡在PSP发病机制中的真正作用15- - - - - -19。事实上,对切除的胸膜下气泡或大泡的组织病理学分析并不总是显示导致漏气的缺陷19,20.。因此,大疱切除术还没有被证明一定能防止复发,而胸膜融合术产生弥漫性胸膜联合似乎是非常有效的。
虽然许多肺科医生仍然选择通过胸腔镜滑石灌注进行胸膜融合术,但自20世纪90年代末以来,VATS已被公认为治疗复发或顽固性范德舒伦氏第三期PSP的标准程序。在进行胸膜融合术时,哪种方法最安全、最有效仍有争议。到目前为止,还没有随机前瞻性研究发表比较胸膜磨蚀术和顶叶胸膜切除术,而术后发病率和这两种手术的长期结果已进行了调查和比较。
材料和方法
Between January 1, 2001 and June 31, 2004, 489 patients aged <40 yrs affected by recurrent or persistent PSP (air leak from the pleural drainage at first episode persisting for >5 days) were referred to the thoracic surgery units of “A. Avogadro” University (Novara, Italy) and E. Morelli Regional Hospital (Sondalo, Italy) for surgical management. All patients were submitted to three-portal VATS. General anaesthesia was administered with double-lumen intubation. The patient was placed on the operating table as for muscle-sparing lateral thoracotomy. Single-lung ventilation was begun before a 1.5-cm skin incision was made in the sixth intercostal space in the midaxillary line, and a 0° 10-mm video-thoracoscope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) was introduced through a 10.5-mm thoracoport. Two further trocars were introduced, under endoscopic guidance, through the fourth intercostal space in the anterior axillary line and through the fifth intercostal space in the auscultatory triangle, respectively. The lung was inspected during gentle ventilation with saline solution in the pleural cavity to detect air leak or small blebs and bullae. Pathological lesions diagnosed during endoscopic examination were classified according to Vanderschueren’s classification14,如下所示。第一阶段:无内镜异常(n = 47;9.6%);第二阶段:胸膜肺粘连(n = 99;20.2%);第三阶段:小于2厘米的气泡/大疱(n = 208;42.5%);第四阶段:>大泡2cm (n = 135;27.6%)。
本文对208例三阶段范德舒伦氏PSP患者进行了研究。所有患者均采用内镜下吻合器进行最小楔形切除其气泡或大疱(scb45;Ethicon Endosurgery, Inc.,辛辛那提,美国)。外科胸膜融合术是通过内镜下机械磨损或顶骨胸膜切除术进行的。在初步内窥镜评估后,随机分配患者进行两种手术中的一种。A组患者采用Marlex机械胸膜磨损术TM网格(巴德®网;C.R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ, USA)附着在一个标准内窥镜抓握器的顶端;当获得血胸膜的一致切面时,磨损就停止了。B组患者行内镜下顶叶胸膜切除术。两组接受手术胸膜融合术的胸膜表面部分相同,以便进行连续比较。胸膜壁层切除术或机械磨损从第五肋进行,要么在左侧向上到锁骨下动脉水平,要么在右侧向上到头臂干;前缘和后缘分别位于距交感神经链1厘米和距哺乳动物内动脉1厘米的外侧。纵隔胸膜不在手术范围内。这两个机构的外科医生都熟悉这两种技术,在这两个中心以同样的方式进行(本报告的任何一位作者参与了所有程序);114例患者在“A”医院随机分组。 Avogadro” University (group A: n = 58; group B: n = 56) and 106 at the E. Morelli Regional Hospital (group A: n = 54; group B: n = 52).
经下切口置入28F胸管,观察肺再扩张情况。负压10cmh连接水下密封吸入口2O在术后6小时内,允许容易和立即发现胸膜出血。系统地将手术标本送至相关医院的病理性部门进行病理检查,确定水泡和大泡的大小,随后由“A”医院的一位病理学家进行修订。阿伏伽德罗”大学。
Patients were extubated in the operating theatre and carried to the ward after 4–6 h of observation in the intermediate care unit. Daily chest radiography was carried out on each patient. The chest tube was usually removed when air leak had resolved, the lung had fully expanded and pleural drainage was <100 mL·24 h−1。非甾体类抗炎药物未在整个手术期使用,以避免术后出血及胸膜粘连形成过程中的干扰。使用视觉模拟量表(0-10级)测量术后每日疼痛并记录。术后镇痛持续静脉滴注0.15 mg·kg体重−1·h−1tramadol plus 1.2 mg·kg body weight−1·h−1氨酚直到胸管除去。患者出院胸腔引流管拔除后的第二天。After discharge, each patient was followed-up for a mean (range) period of 46 (24–66) months; chest radiography and clinical observation were carried out at 1, 3, 6, 12, 18 and 24 months, and annually after the first 24 months, until June 2006. During the periodical visits of the first 6 months, patients were asked about their residual wound pain and paraesthesia (a disordered sensation causing chest wall discomfort that can be easily distinguished from wound pain) and were requested to express it using the same visual analogue scale as they had used while in hospital. Pneumothorax recurrence was defined as a pneumothorax of >10% of the size of the hemithorax, diagnosed through chest radiography and confirmed by chest computed tomography.
评价这两种技术的结果,测量以下因素:手术时间、早期和长期术后疼痛和胸部不适,胸腔引流(术后失血),胸腔引流时间、术后并发症、术后住院时间、晚期复发的发生率。
所有数据均以均数±表示sd。统计分析采用非配对t检验。皮尔逊卡方检验用于确定分类变量之间的显著性。p值<0.05为显著。
本研究由两家机构的内部伦理委员会授权,所有患者均表达并签署了术前同意书。
结果
在研究期间,对208例范德舒伦氏症III期患者首次复发或持续性自发性气胸患者进行了220个连续手术。患者特征见表2⇓。年龄、性别、体重、身高和吸烟情况没有差异,临床表现相似。
在208例患者中,有12例在随访期间因对侧PSP而被送入大桶。机械磨损112例(A组),顶叶胸膜切除术108例(B组),B组平均手术时间高于A组(55±18)与差异有统计学意义(p = 0.0001)。术后急性出血(>200 mL·h)−1在108例(7.4%)手术中,B组有8例,在112例(0.9%)手术中,A组有1例;差异显著(p = 0.036)。上述9例患者立即再次干预,清除血块、止血;手术后的其余时间平安无事。
A组患者平均胸腔引流时间为2.53±1.55天,B组患者平均胸腔引流时间为2.92±1.71天;差异无统计学意义(p = 0.065)。两组持续漏气率相似;A组112例(5.3%)中有6例,B组108例(5.5%)中有6例漏气持续时间为>5天(p = 0.978)。A组术后平均胸腔引流时间为8.17±1.72天,b组术后平均胸腔引流时间为8.67±2.34天。每组各1例,术后第5天出现大漏气,再次送入VATS;在这两例病例中,均发现吻合器线缝合不完善,内镜下吻合器再次使用,完全控制漏气。第二次手术后第2天和第3天拔除胸管。
术后疼痛程度见表3⇓。术后早期疼痛与所采用的胸膜融合术无关。从术后总时间来看,B组患者术后残余胸痛及不适感明显大于A组(p = 0.001)。
平均住院时间与胸腔引流时间有关,A组为3.52±1.55天,B组为3.89±1.71天;差异无统计学意义(p = 0.08)。
After the first 24 months of the follow-up period, 25 (18.8%) patients from group A and 18 (16.7%) from group B could not be tracked down. Recurrence occurred in five (4.6%) cases after parietal pleurectomy and seven (6.2%) after mechanical pleural abrasion (p = 0.821). The mean (range) recurrence time was 11.57±12.57 (1–32) months in group A and 11.4±15.34 (1–38) months in group B, a nonsignificant difference (p = 0.984). One out of five (20%) recurrences in group B and two out of seven (28.5%) in group A occurred >24 months after the surgical treatment. Two out of seven recurrences in group A were limited and treated by observation alone; the other five required resubmission to VATS and pleural abrasion. One out of five recurrences in group B was treated by observation alone due to it being limited, whereas the other four required resubmission to VATS and pleural abrasion. As far as the requirement for repeat surgery for the treatment of the late recurrences is concerned, there was no difference between the two groups.
讨论
所谓的PSP主要影响年轻健康人群,仍然是一个全球性问题,每年每10万人中有18-28人患有此病,每10万人中有1.2-6.0人患有此病21。吸烟是PSP相关的危险因素;最近英国胸科协会(BTS),胸膜疾病组强调吸烟和气胸复发之间的关系22。气胸的病理生理机制尚不清楚。虽然气泡和大疱的破裂一直被认为是自发性气胸的主要原因,但这一理论在文献中缺乏证据,现在被认为是有争议的2。
在过去,一些学者指出,手术切除胸膜下泡或大疱的组织病理学分析并不总是透露孔负责漏风的切除材料19,20.。患者首次发作的那些患者的复发性气胸,扬森比较视频胸腔镜发现et al。15未发现复发的PSP更多的泡或大疱。这表明,泡或大疱不适合PSP的主要危险因素。最近三个治疗PSP的单独bullectomy结果非随机的报告表明,如果没有胸膜固定术bullectomy并不妨碍PSP复发15,19,20.。ct成像的改善显示单侧PSP患者出现弥漫性和双侧气泡;这些变化(所谓的肺气肿样的变化,似乎与吸烟有关)可能是肺组织破坏的理由,并可能有助于PSP的发生和相关的复发。然而,没有证据表明这些实质改变是气胸的唯一原因。吸烟引起的远端气道炎症可能起着基础性作用23。根据这些报道,单纯的大疱切除术似乎不足以预防复发,而胸膜融合术通过产生弥漫性胸膜联合,可能对尚未明确证实的气胸的任何病因有效。
全世界的内科医生和外科医生普遍认为,在PSP第一次出现时,应该保守地进行管理(从观察到胸腔引流),因为只有20-25%的患者会复发2,22- - - - - -24。仅当首次发作时胸腔引流后持续漏气,或同侧或对侧复发时才行sps手术治疗2,22- - - - - -24。虽然不总是能证明水泡或大疱是首发PSP及其复发的真正原因,但如今,当在外科领域发现根尖泡或大疱时,大疱切除术或大疱切除术被认为是复杂PSP治疗的合理部分25。微创手术切除或大疱切除术是可取的。1998年,Massard里展现变换et al。25发表了一篇关于首次和复发性气胸的微创治疗的综述,并分析了腋窝小切口和电视辅助手术的近期和远期效果。他们得出结论,电视胸腔镜并不优于腋窝小切口手术后住院时间,相关发病率和长期结果进行比较。
胸膜融合术的作用已明确确立26但如何选择预防气胸复发的方法仍存在争议。促进充分胸膜联合的方法包括滑石灌注、机械磨损、根尖胸膜切除术和扩大胸膜切除术8,10,12,27。虽然,在实验研究,滑石吹气所产生的最广泛的公司纤维化粘连,胸科医师和BTS的美国大学不考虑复杂的PSP滑石粉胸膜合适的初始治疗23,24,28。机械胸膜磨损和根尖胸膜切除术被认为是可接受的大桶胸膜固定术技术23,24。一些学者避免胸膜切除术,喜欢机械磨损,这不仅是因为前者,而且它可能会削弱后续操作的可能性相关联的发病率增加。陈et al。29报道出血及心尖胸膜切除术手术后神经痛的高风险。然而,在Ayed和Al-Din的回顾性研究12结果发现,根尖胸膜切除术较胸膜磨蚀术更能产生胸膜联合。到目前为止,还没有随机试验比较不同的胸膜固定术技术。
在本研究中,机械胸膜磨蚀和根尖胸膜切除术被随机分配给患有范德舒仑氏症III期PSP患者,以内镜下进行肺吻合术。
手术结果显示,机械胸膜磨蚀术比根尖胸膜切除术更安全(术后出血需要再次干预的发生率更低),且手术时间更短。相反,两种手术中术后持续漏气的情况相似,这表明持续漏气不应归咎于手术胸膜固定术失败。每组中只有一例是持续漏气的原因,当提交给重复使用的大桶时,发现漏气是由于订书机线故障造成的。在其他病例中,术后漏气减少并自行解决,其原因从未被发现。交叉的订书机,牵拉撕裂的肺和错过的气泡或大泡病变已被认为是一个重要的原因,长期的术后过程7,12,29。
就术后即刻胸痛而言,机械胸膜磨损和根尖胸膜切除术似乎是等价的。中度患者术后疼痛的相对较高的比例可能是由于目前决定不使用抗炎药作为止痛剂,既能减少术后出血的风险,以免影响磨损或胸膜切除术后胸膜粘连的过程。接受根尖胸膜切除术的患者比接受根尖胸膜磨蚀术的患者有轻微的胸痛和较长时间的不适,如先前文献所述29。这可能与肋间神经损伤有关,它在胸膜切除术中比在胸膜磨损中更为广泛。
住院时间,直接关系到手术后的并发症,尤其是持续漏气的发生。这种术后病态提交要么胸膜切除术或胸膜患者磨损导致的住院两个过程的持续时间没有显着差异之间的相同的发病率。
尽管一些报道认为,根尖胸膜切除术对预防复发性气胸比胸膜摩擦更有效,当两个程序进行比较本研究中并没有表现出复发率有什么区别12,29。The overall recurrence rate at a mean follow-up time of 46 months was 5.4%, ranging from 4.6% for apical pleurectomy to 6.2% for pleural abrasion. This recurrence rate was comparable to those reported in the literature, ranging 3–5.7%6- - - - - -13,29。
总之,它缩短手术时间,降低手术相关的发病率(后立即手术出血和术后胸痛持续时间)证明,胸膜摩擦比复杂自发性气胸的治疗顶胸膜切除术更安全,而其长期疗效预防复发性气胸似乎是相同的。因此,本作者推荐胸膜摩擦在当电视胸腔镜手术blebectomy或bullectomy被认为是必要的Vanderschueren的Ⅲ期原发性自发性气胸年轻的健康人的胸膜固定术的过程。
支持声明
这项研究是研究奖学金计划“研究博士学位先进疗法和技术应用于手术”在在Tor Vergata大学(意大利,罗马)内执行。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2006年10月30日。
- 接受2007年11月22日。
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