抽象
与职业性哮喘(OA)患者往往留下暴露取出后永久的后遗症,并评估其减值/残疾应该利用各种工具。
本研究的目的是检查是否:1)诱导痰炎症的评估是相关的损伤;和2)使用对生命和心理因素的质量问卷可以是残疾的评估是有用的。在total, 40 subjects were prospectively assessed for permanent impairment/disability due to OA 2 yrs after cessation of exposure. Impairment was assessed as follows: 1) need for asthma medication; 2) asthma severity; 3) airway calibre and responsiveness; and 4) degree of inflammation in induced sputum. Disability was assessed according to quality of life and psychological distress.
有于本评估气道反应性和炎症的诊断显著的改善。痰嗜酸细胞≥2%和中性粒细胞> 60%存在于所有受试者的8(20%)和12(30%)时,分别的一个或另一个特征是在受试者15%的唯一的异常。生活质量为中度影响,并有抑郁和焦虑接近50%的患病率。
在评估职业性哮喘患者时,有关气道炎症和心理影响的信息与评估损伤/残疾相关,尽管这些发现需要进一步研究。
一旦诊断为职业性哮喘(OA),理想的做法是将工人从导致OA的工作环境中移出。个人应被认为永远不适合在这种环境中工作,或在类似的工作环境中,他们将暴露于病原体。这可以防止工人的状况恶化,如果工人继续暴露在辐射之下,情况就会恶化1,2。短期补偿和康复应提供让工人找到其他行业另外的工作或重新培训。OA甚至可以接触到病原体停止后留在工人永久性伤害(见3审查)。大多数患有骨性关节炎的患者,即使在远离病原体数年后,仍会出现呼吸道症状、气道阻塞、高反应性和炎症4现在仍常常需要抗哮喘药物。Bronchial hyperresponsiveness improves mostly in the first 2 yrs五并继续以较慢的速度在此后提高,虽然6。
评估损伤的量表已被提出3,7,8。当哮喘状态相对稳定应当评估。提出以评估损害的临床标准包括的性质和剂量需要控制的哮喘药物的(如。支气管扩张药,吸入性类固醇),和功能性的标准包括支气管阻塞和高反应性的水平。然而,这些量表不考虑剩余支气管的炎症,它仍然可以停止接触后存在。在creased levels of sputum eosinophils and neutrophils have indeed been observed in 15 and 20% of subjects, respectively, with normal airway calibre and responsiveness assessed an average of 10 yrs after diagnosis4。
OA也可以对受影响的工人显著的心理生活质量的和影响。到目前笔者所知,迄今为止没有研究从工作场所取出后评估OA的心理影响,而到今天为止很少有研究从曝光取出后已经评估与OA受试者的生活质量9,10。
此外,生活质量是哮喘的评估的一个重要方面,最临床试验中使用标准化的工具,评估结果的生活质量11。临床医生和工人赔偿机构被要求评估减值,导致两者的功能缺陷和残疾。后者的一些元件可以通过检查的生活质量进行评估3。此外,被确诊为OA的心理影响也需要使用相关的和标准化的问卷进行评估。
目前笔者认为,加诱导痰的评估,生活和心理困扰的质量的措施,工人与OA评价他们从曝光取出后可以显著改善缺陷和残疾的这些工人的评估。这一努力可能会导致设计更完整的尺度来评估这些工人。因此,本研究的目的是双重的。1)评估从曝光取出后加入气道炎症的评估与OA科目障碍(气道口径和响应能力,需要药物治疗)的标准评估的效用。2)从曝光取出后评估对受试者OA的心理和质量的生活的影响通过有效问卷的管理。
材料和方法
主题和设计
主题included in the study were OA claimants who had applied to the Workers’ Compensation Agency of Quebec (Commission de la santé et sécurité du travail du Québec; CSST) for assessment of impairment/disability after cessation of exposure to the agent causing OA for ≥2 yrs. They were assessed by two out of the four Quebec CSST medical committees (the Montreal committees) that evaluate claims for occupational respiratory diseases. All claimants assessed from October 2004 to March 2006 were requested to participate on a voluntary basis by adding induced sputum, psychological and quality-of-life questionnaires to their investigation. It was made clear to the participants that assessment of impairment/disability for current medico-legal purposes would be based only on the criteria currently used in Quebec3,即需要药物,气道口径和反应性,委员会不会被告知增加的测试结果,这些结果也不会被考虑在工人的评估。所有受试者均给予参与的书面同意。该方案被Sacre-Coeur医院(加拿大蒙特利尔)和进行研究的蒙特利尔胸科研究所的伦理委员会接受。
测试和措施
开放式问卷首先用于确保受试者的哮喘在临床上是稳定的。由训练有素的研究助理给予每个主题的问卷调查获得的有关用药信息。
常规检查包括:1)支气管扩张剂前后肺功能测定12;and 2) assessment of bronchial responsiveness to methacholine using a standardised procedure with a Wright’s nebuliser (output = 0.14 mL·min-1;气溶胶医疗有限公司,科尔切斯特,英国)13。提出了参与者的额外的测试结果如下:1)根据标准化方法诱导痰14;2)完成哮喘特异性生活质量调查问卷(哮喘生活质量调查问卷;AQLQ)15;3)完成圣乔治哮喘严重程度问卷16;4)二,心理问卷调查完成后,精神症状指数(PSI)17Millon临床多轴量表,第三版(MCMI-III)18。
用于肺活量测定的参考值是那些努森的等。19。正常反应被设定在引发反应的乙酰甲胆碱浓度,导致20%的下降(PC20.),用力呼气量为一秒(FEV)1) >16 mg·mL-120.。PC的对数变换20.采用统计学方法进行分析。电脑的变化20.被认为是显著当有从在诊断时获得的值的≥3.2倍的差异21。考虑不同水平的痰嗜酸性粒细胞,当痰嗜酸性粒细胞≥2%时,定义为显著的嗜酸性气道炎症。同时评估中性粒细胞百分比,判断>值60%升高。
为了评估生活质量,所有患者完成了AQLQ15。AQLQ包括32个项目,评估可能受到哮喘不利影响的4个生命域的哮喘生活质量,结果如下:1)哮喘症状;2)情感障碍;3)暴露于环境刺激;4)日常活动的限制。每个领域的得分从1分(非常严重)到7分(完全不受限制),总分是4分的平均值。圣乔治哮喘严重程度问卷包括8个与呼吸系统症状相关的问题,总分(范围:0-662.5)表示这些因素的总和16。Psychological distress was assessed using the PSI, which is a 29-item self-report questionnaire designed to assess the presence and intensity of psychological distress in the previous 2 weeks17。项目采用从0(从来没有)四点到3级(经常)得分。总分及分量表分(抑郁,焦虑,愤怒和认知干扰)被计算为总可能得分满分为100的百分比;得分> 25高考虑。患者也完成了MCMI-III,这是一个175项真假库存24点临床量表,用来评估人格障碍(如。回避型人格)和精神病综合征(如。焦虑症)18。为了本研究的目的,只会提供精神疾病症候群量表的结果。得分<75被认为是在正常范围内,得分75 - 85识别出那些可能患有精神疾病的人,得分≥85识别出那些有高概率患有精神疾病的人。
结果分析
在诊断和随访时比较肺功能、支气管反应性和诱导痰结果等功能变量。心理和生活质量问卷只在随访时进行发放和检查。
连续变量以均数±表示sd。其他的变量表示为中位数(IQR)。统计分析包括非配对t-检验,ANOVA,Wilcoxon检验和回归系数。统计显着性水平设定为p <0.05。
结果
Selected characteristics of the participants are shown in table 1⇓。45名潜在受试者中只有5人拒绝参与(89%的参与率)。大多数是男性和特应症患者。虽然按照魁北克的医疗法律程序,这些受试者应该在诊断后2年重新评估,但平均间隔时间为>3年。低分子量药物是导致OA的主要因素,异氰酸酯是14名受试者(包括所有受试者的35%)的主要原因。五名受试者以面粉为致病因素,四名受试者以焊锡和乳胶为致病因素。对在工作场所进行监测的两名受试者,OA的原因尚不确定。有低比例的受试者(17.5%)失业,或自脱离接触以来仅兼职工作。
临床、功能及本研究诊断时的炎症情况见表2⇓。虽然29科目需要吸入类固醇单独或结合长效β-adrenergic代理在诊断时,22时这些药物后续使用。日吸入类固醇剂量呈下降趋势。而FEV1和FEV1/用力肺活量值没有显著变化,与略有增加值对象的数量和与显著支气管高反应性的受试者比例(PC20.≤16 mg·mL-1)显著下跌。九(22.5%)从40名受试者的表现出较大的比在PC 2倍的改进20.。Also, as shown in table 2⇓有在当前评估的时间是在痰嗜酸粒细胞百分比的显著缩减和显著科目少了痰嗜酸粒细胞≥2%。有痰的中性粒细胞无显著变化。肺活量测定和PC20.在随访中,痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞的异常和正常水平的受试者的诊断值没有差异。
As shown in table 3⇓,哮喘的严重程度可以判断,平均而言,是适中的,与生活质量轻度至中度损伤。随着愤怒分量表外,所有PSI量表(抑郁,焦虑,认知干扰),以及总成绩的平均分,分别为≥25,这是截止表示窘迫的临床显著水平17。此外,受试者的一半以上(52.5%)的焦虑量表得分过≥25,并且受试者的近一半(47.5和45%)的得分≥25的抑郁和认知干扰秤,分别提示有显著跨越心理功能的多个区域的心理困扰的水平。With regard to levels of psychiatric syndromes, the most common psychiatric disorder was anxiety disorders, with 14 (35%) subjects having a possible (n = 5) or probable (n = 9) anxiety disorder. Levels of dysthymia (a chronic form of depression) were also high, with 22.5% of subjects having possible (n = 7) or probable (n = 2) dysthymia. Levels of all other psychiatric disturbances were <10%, and no subjects were alcohol dependent or psychotic. At follow-up, scores of all questionnaires used were not significantly different in those with and without airway hyperresponsiveness or airway inflammation. There were significant correlations (p<0.05) between asthma severity on the one hand and some quality-of-life and psychological indices on the other, as follows: 1) quality of life: total score (r = -0.44), symptomatic score (r = -0.54), environmental score (r = -0.40); 2) PSI: total score (r = 0.36), anxiety (r = 0.33), anger (r = 0.33); and 3) psychiatric syndromes (MCM1-III): somatoform disorder (r = 0.33). No psychological scores showed significant differences according to the various social outcomes listed in table 1⇑。
表4⇓根据具体的变化总结研究结果。5例(12.5%)患者可认为治愈,各项指标均在正常范围内。支气管高反应性持续是最常见的异常,这是在22.5%的受试者随访时唯一的异常,并与其他特征相结合,在57.5%的受试者。最常见的异常组合是气道阻塞和高反应性(15%)。6例(15%)受试者出现分离的痰嗜酸性粒细胞和/或嗜中性粒细胞,20例(50%)受试者出现这种异常并伴有其他改变。在评估时,有痰嗜酸性粒细胞增多症的8名受试者中有6人使用吸入类固醇。随访时痰中性粒细胞增多的12例患者中有4例(33%)为异氰酸酯所致OA, 22例患者中有8例(36%)为其他因素所致OA。
哮喘严重度和每日剂量吸入性类固醇的具有各种功能性和炎症指标如FEV显著相关1,电脑20.痰嗜酸性粒细胞增多(表5⇓)。痰嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞的水平与PC无显著相关性20.另一方面。
讨论
本研究证实,与OA科目往往不能只剩下气道高反应,如OA的大多数随访研究发现,22,如图中诱导痰嗜酸粒细胞中性粒细胞或异常水平的而且气道炎症4。在50%的受试者中存在这些异常,在10%的受试者中,这是在随访中观察到的唯一异常。有气道炎症证据的受试者比例高于以前的研究4其中,只有15%和20%的受试者有嗜酸性粒细胞和中性粒细胞增加的记录。这一差异可以解释为,本研究的受试者是在停止接触2年后评估的,而在引用的研究中,平均停止接触接近10年4。
最近的研究已经检验了炎症对哮喘发作的预后影响23,24。嗜酸粒细胞增高的水平存在一贯发现增加哮喘突然发作的风险。事实上,与OA受试者在诱导痰持续性嗜酸粒细胞增高,即使没有呼吸道阻塞和高反应性(这代表的主体10%),应该在这些科目确定损伤的水平时,因为他们是在哮喘急性发作的高风险予以考虑。Moreover, airway calibre and hyperresponsiveness was not related to the level of eosinophils in induced sputum (table 5⇑)。目前,气道口径和反应性,以及药物治疗的需要,是用于确定评估损伤的量表中损伤程度的唯一三个标准8。因此,本研究的结果提示了增加气道炎症状态信息的相关性。虽然这一结果还有待于其他研究的证实,但目前的作者提出,从诱导痰中获得的信息可以用来量化损伤的程度。首先,40名受试者中有7人(17.5%)分离出痰中嗜酸性粒细胞增多(n = 1)或嗜中性粒细胞增多(n = 4)或嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞同时增多(n = 2);表4⇑)。此外,20名气道炎症患者中有13人有其他异常,这种组合可能使他们更有哮喘发作的风险。嗜中性粒细胞炎症在慢性哮喘中是一种有充分文献记载的现象,尽管它是否代表哮喘发作的预后因素尚不清楚(尽管这已被证明是嗜酸性粒细胞的情况)。25。一个的等。26已经表明,由于低分子量的试剂受试者OA可以示出,而在工作中痰变化的两个图案,无论是嗜酸性粒细胞或炎症noneosinophilic:嗜酸性炎症的受试者表现出较低的FEV1更明显的气道反应性。Although subjects in the present study were studied, on average, >3 yrs after cessation of exposure, some clinical and functional parameters were significantly correlated with the levels of eosinophils and neutrophils (table 5⇑);例如,中性粒细胞水平与基线FEV呈负相关1。目前的作者也表明,由于异氰酸酯受试者OA可以在特定的吸入激发的时间显示中性粒细胞炎症27虽然,在本研究中,与中性粒细胞痰的受试者比例是在OA的情况下不高于由于异氰酸酯。因此,痰细胞可以在曝光和戒烟后的时间不同,虽然嗜酸性粒细胞嗜中性粒细胞或水平与在一个或其它的这些情况的一些临床和功能参数相关。
One study has shown that the quality of life of OA subjects 2 yrs after removal from the workplace is worse than nonoccupational asthmatics with comparable asthma severity9。在最近的一项关于生活质量的研究中,使用了相同的问卷11如前所述9而目前的研究由本作者的组,奥泰比等。10found a minimal impact in 10 asthmatic subjects with latex allergy who were assessed, on average, 2 yrs after cessation of exposure. Compared with scores reported in this previous study, quality-of-life scores were worse in subjects in the present study; the reason for this is not known. It is unlikely to be due to changes in compensation in the interval of 15 yrs between the two studies, as the cost of compensation has increased significantly, from an average of CAN$50,000 to CAN$75,000 over this period in Quebec. The lower quality-of-life scores observed in the present study could be due to relatively high levels of psychological distress reported by patients, which may have affected quality-of-life levels. Previous studies have shown that asthma patients with depressive and anxiety disorders have worse asthma-related quality of life compared with patients with these disorders, independent of age, sex, asthma duration and severity28,29。
在目前的研究中,心理压力的水平使用一般症状指数(PSI)和库存进行了评估精神病综合征评估水平(MCMI-III)。观察心理痛苦的水平,以根据关于PSI得分略微升高。焦虑,抑郁和认知干扰水平都在临床范围(> 25),表明OA的心理影响不仅显著反而影响了一系列的心理因素。Moreover, the fact that psychological distress was measured ≥2 yrs after OA was diagnosed and 2 yrs after subjects had been removed from the workplace suggests that psychological distress persists beyond the shock of the initial diagnosis and withdrawal from the workplace. With respect to psychiatric syndromes which reflect more severe psychopathology, anxiety disorders and dysthymia were relatively common, with 35 and 22.5% of patients having a possible or probable anxiety disorder or dysthymia, respectively. This suggests that patients with OA are anxious and some are chronically depressed, a finding that is consistent with previous studies of nonoccupational asthmatics28。然而,在本研究中焦虑障碍和心境恶劣障碍的发生率明显低于三级护理哮喘患者的由拉瓦的研究中观察到高得多等。28该机构报告的焦虑症患病率为25%,而精神障碍患病率仅为4%。然而,拉沃伊的研究等。28,以及在文献中大多数研究中,使用的精神病面试,以评估精神疾病,它可以提供精神障碍的不是自我报告问卷,如在本研究中所使用的那些率的较保守的估计30.。
美国胸科协会将残疾定义为“对患者生命的损害”7。本研究证实,残疾通常与损伤程度无关。生活质量调查问卷的答案已被提倡用于检查OA引起的残疾22。目前的作者认为,还应该提倡使用其他标准化的心理工具,例如本研究中使用的工具,以提供可用于评估残疾的额外信息。这些问卷应在诊断和随访时使用,以便在两种情况下对同一工人进行比较。这是本研究的一个局限,这些工具仅用于随访。虽然这项研究是在评估OA患者的永久损害的医学法律目的的背景下进行的,但目前的作者不认为这会显著影响问题的答案。事实上,受试者被明确告知,从这些问卷中获得的额外信息将不会用于评估损伤/残疾,因为这是一个研究项目。
残疾是关系到OA的社会影响。在Quebec, rehabilitation programmes that are run in the first 2 yrs following removal from exposure have satisfactory efficiency, as only a minority of workers are left unemployed or hold only part-time jobs31。在本研究中,这一比例为17.5%,而在之前的研究中,这一比例为8%31。因此,其他研究解决不太满意的社会经济后果的情况下,残疾问题应该进行。事实上,OA与工作有关的哮喘有显著的社会经济影响。确诊后失业影响到工人的20-38%,如在英国,法国,比利时和不列颠哥伦比亚省进行的研究证明(加拿大)32。
综上所述,本研究的结果可能有助于开发一种更准确评估职业性哮喘永久性损害的量表,该量表不仅基于生理参数,还基于炎症评估获得的信息。目前的量表是由美国胸科学会在1993年提出的7它保留了之前发布的标准33has not been revised for nearly 15 yrs, although its implementation is recent8。此外,该研究还包括心理和生活质量的测量,提供关于职业性哮喘导致的心理社会残疾的信息。虽然医生经常被要求提供建议,不仅是关于缺陷,而且关于残疾,他们通常是犹豫和不愿作出判断的后者,可能是因为他们不太熟悉用于衡量生活质量和心理变量的有效工具。尽管如此,这些工具是广泛可用的,可以提供有价值的信息来评估职业性哮喘的社会心理影响。
致谢
作者要感谢G. Ostiguy,L. Cicora和M-J。普罗(蒙特利尔,加拿大)提供的宝贵援助和K.利伯审查的手稿。
- 收到2006年9月29日。
- 公认2006年12月14日。
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