在本期的欧洲呼吸杂志,mathai.等.1(来自约翰霍普金斯大学,巴尔的摩,MD,美国)在肺动脉高压(PAH)与博斯坦植物失败的内皮受体拮抗剂失败的患者中,向Sildenafil进行Sildenafil的经验报告。在4岁的时间内,用Bosentan治疗了与系统性硬化症(PAH-SSC)相关的成本性PAH(IPAH)或PAH的82名患者。其中13名IPAH患者和12名PAH-SSC患者表现出临床恶化的迹象,使Sildenafil加入到波丝坦。虽然血管动力学参数在基线中相似,但在硫酰基集团中,从波丝治疗到临床恶化的中位时间为792天,但PAH-SSC组仅458天。混合了对联合治疗的临床反应:在IPAH患者中,6分钟步行距离提高47±77米,而在PAH-SSC患者中,6分钟步行距离劣化-7±40米。在随访期间,只需要一个IPAH患者需要额外的疗法(静脉的Treprostinil),而五个PAH-SSC患者通过添加吸入或静脉前列腺醇需要进一步升级。死亡发生在一个IPAH患者(从胃肠出血与PAH无关)和四个患者PAH-SSC。mathai.等.1因此得出结论,在硫漾的患者中添加了西地那非对鲍氏丹的患者比PAH-SSC患者更有效,并且需要额外的研究来评估这种组合在后一组患者中的安全性和功效。
虽然这项研究受到其小样本大小和缺乏对照组的限制,但它具有一些临床意义。首先,它证实了以前的研究结果,即将西地那非与博斯坦坦添加到波斯坦,这是IPAH患者的安全和有效2.其次,它强调了在临床试验中把几种PAH的形式合并在一起可能是不谨慎的。
这些结果表明,博斯坦坦和西地那非的组合应用于IPAH的患者,但不适用于PAH-SSC的患者?答案是:我们不确定。如上所述,存在越来越多的不受控制的研究表明这种组合在IPAH中具有有益效果2,3.,但受控试验的结果缺失。对于PAH-SSC,来自Mathai的数据等等。1这是我们目前所掌握的全部信息但12名患者的数量还不足以得出最终结论。
无论如何,这些数据再次提醒我们,并非所有类型的PAH以与医疗疗法相同的方式回应。根据目前的分类,PAAH包括异质疾病组,包括IPAH,家族性PAH和PAH与不同条件相关的,如食欲抑制剂使用,结缔组织疾病,先天性心脏病,HIV感染,门静脉高压和其他一些实体4.即使这些不同类型的PAH有类似的临床介绍和共享组织学特征,也会感到惊讶地发现他们所有人都以与药物治疗相同的方式回应。该领域的大多数主要试验主要招收了IPAH的患者,其次是PAH-SSC和较少数量的修复先天性心脏病患者。患有艾滋病毒相关PAH的患者和具有促进尿液高血压的患者已被排除在该领域的几乎所有主要试验中。
如在Mathai的研究中等等。1,主要PAH试验的一个近似均匀的结果一直是IPAH的患者对医学治疗的患者具有比PAH-SSC患者的响应,而不管在研究中的药物。这种观察结果已经用Beraprost,口服妓,其中6分钟步行距离的显着改善,只能在IPAH患者中展示,但没有其他形式的PAH患者展示5.吸入Iloprost也是如此,因此在欧洲被批准仅用于IPAH但不是用于其他形式的PAH6.在Pivotal Bosentan试验中(Bosentan随机试验的内皮蛋白拮抗剂治疗(呼吸)-1),IPAH患者和PAH-SSC患者的安慰剂矫正效果类似于PAH-SSC的患者,但这种效果主要是推动的IPAH患者的临床改善,而波氏体治疗的PAH-SSC患者从基线没有显着变化,而安慰剂集团经历了实质性恶化7.在西地那非用于肺动脉高压(SUPER)-1试验中,比较了西地那非与安慰剂的三种给药方案,IPAH患者在所有三种剂量下的6分钟步行距离均有显著改善,即。20,40,80毫克T.I.D.而对于PAH-SSc患者,西地那非仅在20mg和40mg时产生显著改善T.I.D.但矛盾的是,80毫克不是T.I.D.8.更重要的是,观察案例系列强烈建议,PAH-SSC患者的长期结果比任何其他PAH贫民的长期结果(也许除了肺部静脉闭塞疾病外),无论是使用哪种治疗9.
PAH-SSc是肺动脉高压领域不断发展的复杂性的一个很好的例子。目前已经批准了几种药物,但我们不能确定大型临床试验的结果是否以同样的方式适用于所有PAH亚型。由于没有进行头对头比较研究,我们不知道对个别患者最好的治疗方法。也许一种治疗方法可能对一种PAH的治疗效果更好,而另一种治疗方法可能更适合另一种类型的肺动脉高压。积极治疗的数量正在迅速增加,但对于其中大多数,没有关于其长期疗效的充分信息。没有可靠的数据来指导我们如何治疗罕见形式的肺动脉高压患者,更不用说其他形式的肺动脉高压了。最后,关于联合治疗PAH的安全性和有效性的信息有限,迄今为止已发表的大多数试验只关注短期效果,尽管迫切需要长期数据10- - - - - -14.目前正在进行的唯一一项长期随机联合治疗试验——COMPASS-2(西地那非加波生坦)的结果相对安慰剂作为附加治疗),将于2010年或以后提供。尽其所是而终,该试验可能提供令人信服的证据表明西地那非和博斯坦的结合导致比西地那非单一疗法更好的长期结果,但它不会向我们提供任何信息,以及这种组合是否比其他组合更大或更少有效。当鉴于PAH的新疗法的快速发展时,这种试验的结果可能会轻微重要。
由于实际上不可能从随机对照试验中获得各种肺动脉高压患者的所有这些问题的答案,因此很明显,像Mathai那样的良好的观察性研究等等。1将仍然是临床医生的主要和有价值的信息来源,即使证据等级低,科学价值仍然有限。事实上,现有的一些最相关的数据并非来自正式的试验,而是来自大型肺动脉高压中心,它们提供了长期经验和治疗概念。如果没有观察性和不受控制的试验,我们将不知道哪些患者从钙通道阻滞剂中获得了长期益处15对目前治疗的长期疗效只字不提16- - - - - -20.没有关于稀有形式的肺动脉高血压的新物质的治疗价值21- - - - - -23.因此,观察研究将来将仍然是有价值的临床信息的重要来源。大型肺动脉高压中心应继续努力制定治疗策略,并研究不同肺动脉高血压群体的长期结果。如果大型中心合作并结合他们的努力,甚至可以在正式试验的设定之外获得受控数据。需要开发智能策略,以避免非损害试验的许多警告24.
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