2007年3月24日是罗伯特·科赫发现结核杆菌的125周年纪念日(图1)⇓和2⇓).在这一周年之际,国际结核病界在过去一年中取得了重大成就。
首先,2006年,世界卫生组织(世卫组织)在与负担沉重国家和伙伴组织(包括技术机构和捐助者)的结核病控制规划管理人员进行深入探索和讨论后,启动了新的遏制结核病战略2.直接督导下的短程化疗战略(包括五个关键要素:政府承诺、通过显微镜进行诊断、标准化和监督治疗、不间断的药物供应和定期规划监测)在过去10年极大地促进了全球结核病控制的改善3.为了扩大直接督导下的短程化疗,同时明确为实现与结核控制相关的2015年千年发展目标必须实施的6个额外组成部分。因此,新的控制结核战略包括:1)追求高质量的DOTS扩展和加强;2)应对结核病/艾滋病毒、耐多药结核病和其他挑战;3)为加强卫生系统作出贡献;4)动员所有护理提供者;5)增强结核病患者和社区的权能;6)支持和促进研究。与结核病有关的千年发展目标旨在防治艾滋病毒、疟疾和其他疾病。其目标8包括到2015年遏制结核病并开始扭转发病率;指标23涉及结核病流行率和死亡率; and indicator 24 is the proportion of cases detected and cured under DOTS.
第二,2006年1月启动了新的《2006 - 2015年全球控制结核病计划》4..该计划以控制结核战略为基础,描述了在全世界实现千年发展目标方面的战略、资金要求和现有差距。报告指出,未来十年需要560亿美元,其中470亿美元用于实施全国范围的规划,包括与艾滋病相关的结核病、耐多药结核病治疗方法(以前称为“DOTS-Plus”)以及非国家提供者的参与相关的活动。剩下的90亿美元用于新工具的研究和开发。考虑到前苏联几个国家中耐多药和广泛耐药病例的严重流行,欧洲将受益于该预算的20%,尽管欧洲仅贡献了全球结核病病例负担的5%。
第三,已经出版并广泛分发了新的国际结核病治疗标准(ISTC),以指导公共和私营保健提供者提供高质量的DOTS服务5..
最后,发布了新的世卫组织耐药结核管理指南,强调了正确使用治疗耐药和耐多药结核病例所需的二线药物的重要性6..
2006年,也将被记住为广泛的耐药TB(XDR-TB)的出现,这是一种非常严重的TB形式,我们的盔甲几乎丢失了其最强大的弹药7..这篇社论的目的是描述广泛耐药结核,重点是决定其选择和传播的机制,广泛耐药结核对结核控制的影响和挑战,以及应对它的可能方法。
广泛耐药结核:定义
XDR-TB术语是2006年3月首次使用的,在美国疾病控制和预防(CDC)联合发布的报告中,谁7.描述由菌株引起的疾病结核分枝杆菌不仅对异烟肼和利福平有耐药性(IE。耐多药结核病(MDR-TB),但也至少有六类二线抗结核药物中的三种(氨基糖苷类、多肽类、氟喹诺酮类、硫酰胺类、环丝氨酸类和对氨基水杨酸类)。由于该定义依赖于难以进行的药敏试验,而且某些形式的耐药性较其他形式的耐药性更难治疗,最终在2006年10月10日至11日在日内瓦(瑞士)举行的世卫组织广泛耐药结核工作组会议上修改了该定义。因此,广泛耐药结核病现在的定义是:“除了任何氟喹诺酮外,对至少利福平和异烟肼(这是耐多药结核病的定义)的耐药性,以及对以下三种用于抗结核病治疗的注射药物中的至少一种的耐药性:卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星。”8.那9..
广泛耐药结核病的流行病学和传播
由于其定义相当新近,有关广泛耐药结核的信息仍然分散和不完整。疾病防治中心的研究7.报告说,在所有大陆都观察到广泛耐药结核。未发表的数据分析显示,约17个国家至少有一例广泛耐药结核病例。来自一些国家的更具代表性的信息描述了广泛耐药结核的发生率。例如,在美国,1993年至2004年分离的耐多药结核菌株中有4%是广泛耐药结核。在亚洲,数据来自韩国7.2004年在美国分离的耐多药结核菌株中有15%是XDR,伊朗也是如此10.113株耐多药结核菌株中有12株(10.9%)为XDR。在香港,75株耐多药结核菌株中有9株(12%)具有广泛耐药性,即对乙硫酰胺、阿米卡星、氧氟沙星和环丝氨酸同时产生耐药性11..在欧洲,特维亚获得代表数据7.在美国,从2000-2002年分离的耐多药菌株中有19%是XDR。此外,还从俄罗斯获得了广泛耐药结核病的信号(在检测的77株耐多药菌株中发现了一例对乙硫酰胺、卡那霉素和氧氟沙星耐药的广泛耐药病例12.)和挪威,在那里暴发了23例(其中15例是极端耐药),持续了10年13..
在非洲,目前只有南非提供数据14..在夸祖鲁-纳塔尔省的姆辛加区,在2005年1月至2006年3月期间诊断的1539例结核病病例中,542例培养阳性,221例耐多药,53例“可能”极端耐多药。在53例XDR患者中,52例死亡(采集痰涂片样本后的中位生存时间仅为16天)。共检测了44例艾滋病毒感染者:15人在接受抗逆转录病毒治疗时死亡,其中2人是保健工作者(HCW)。XDR患者中26例(51%)为新发病例。尽管64%的XDR病例在诊断为结核病之前曾住院,但其中三分之一(36%)没有住院史,并可能在社区一级获得感染。Spoligotyping结果显示,检测的46株XDR中,85%属于KZN家族,其余15%属于北京家族。所有菌株均对所有一线药物和两类二线药物耐药:氨基糖苷类(卡那霉素和阿米卡星)和氟喹诺酮类药物。菌株对乙硫酰胺和环丝氨酸敏感;然而,DST对这些药物的有效性还不确定。 Susceptibility to capreomycin and para-aminosalycilic acid was not tested, as these drugs were not, until recently, available in South Africa. The available information on the global spread of MDR and XDR-TB is summarised in figure 3⇓;注意到在通报至少一例广泛耐药结核病例的21个国家中,有10个在欧洲或与欧洲接壤。
在世界大多数地区,广泛耐药结核病似乎出现在艾滋病毒血清阴性的个人中,在南非艾滋病毒/艾滋病患者中广泛耐药结核病的流行是一个严重的挑战。虽然造成这种事件的真正机制尚不完全清楚,但KZN的一些病例是由住院感染造成的。然而,与不良控制做法有关的其他因素(例如,缺乏确保坚持治疗的措施)很可能在引起广泛耐药结核病例方面发挥了重要作用。无论如何,在艾滋病毒感染者中出现病例是非常令人担忧的,因为感染向疾病的迅速发展和免疫抑制个人传播的高潜力大大加速了不良控制做法的后果。在欧洲和其他地方,大多数病例不是在艾滋病毒/艾滋病患者中,这一事件可能呈现出更长期的演变,可能不像南非那样引人注目15..
结核病控制的影响和挑战
在2006年9月,约翰内斯堡(南非)的专家磋商会议上讨论了TB控制的主要影响,由南非医学研究委员会和世卫组织联合组织。所讨论的主要优先干预是三倍,即:1)加强TB控制(通过声音实施,通过专注于实验室能力和感染控制的公共和私营部门的ISTC的STOP结核战略和系统应用);2)基于新的世卫组织准则改进二线药物管理4.;3)促进新诊断方法、疫苗和药物的研究和开发2.
广泛耐药结核预防和控制的建议解决方案
世卫组织广泛耐药结核病全球专题小组于2006年10月9日至10日在日内瓦召开会议,制定了预防和控制广泛耐药结核病的7项主要建议,如下。
1)通过基本加强结核病和艾滋病毒控制来预防广泛耐药结核病。新的控制结核战略和控制结核全球计划是指导这些优先干预措施的重要参考文件。
2)改进XDR-TB嫌疑人的管理。这些干预措施将基于加速对实验室设施的进入,DST包括对利福平抗性的快速试验,并改善涉嫌在高低和低艾滋病毒流行环境中患有MDR菌株的病例的检测。
3)加强对hiv阴性和阳性人群的广泛耐药结核管理和治疗设计。这一干预措施将基于充分应用新的世卫组织耐药结核病规划管理指南,适当使用二线药物,并通过以患者为中心的方法确保充分的支持和监督。
4)广泛耐药结核定义标准化。在全球范围内采用新定义(如前所述)将改善通过持续监测结核病低发病率和低发病率获得的数据的可比性特别的在结核病高发病率国家进行调查(见第6点)。
5)加强HCW感染控制和保护。这一干预措施旨在减少耐多药结核病的持续传播,特别是在综合护理环境中艾滋病毒阳性个人之间的传播,将主要(但不完全)侧重于艾滋病毒流行率高的环境。
6)立即开展广泛耐药结核监测活动。超国家和国家参考实验室将需要在2007年初启动快速调查,以便对全球广泛耐药流行情况进行全面评估。
7)开展宣传、交流和社会动员活动。迫切需要宣传和提高对结核病和广泛耐药结核病的认识。
科学协会和欧洲呼吸学会在欧洲预防和控制XDR中的作用188bet官网地址
具有高耐药性负担的大多数国家都在东欧。根据最近的一项研究16.据估计,前苏联国家发生了6.3万例耐多药结核病例。因此,欧洲科学协会可以在其成员之间传播相关指南并促进其作为良好临床实践的一部分的正确应用方面发挥重要作用。欧洲呼吸188bet官网地址学会(ERS)在过去几个月通过以下行动特别积极支持结核病和广泛耐药结核病控制。
1)ISTC已被批准,并出版了针对ERS成员的编辑17..
2)急诊室与欧洲遏制结核病伙伴关系(European Stop TB Partnership)合作,后者由捐助方、技术机构和其他利益攸关方组成,致力于在欧洲抗击结核病(耐多药结核病和广泛耐药结核病)。卫生部将以这一身份出席2007年10月22日在德国柏林举行的部长级会议(由世卫组织和控制结核病伙伴关系推动),卫生部长、外交部长、东欧和西欧国家的财政和其他部门将召开会议,讨论面临结核病和耐多药结核病高发的欧洲国家与结核病控制有关的规划和财政问题。
3)在组装10(呼吸道感染)内,ERS在组装10(呼吸道感染)内,目前致力于在欧洲所有国家的TB控制和促进质量运营研究的人力资源中致力于制定人力资源。10.2集团最近提出的培训计划的执行委员会,对XDR-TB在欧洲的监视和控制的研究项目。此外,在组装10和第10.2组内,开发了新的举措。最近在德国Borstel(2006年11月9日至10日)在德国(2006年11月9日至10日)中建立了在TB组织TB的临床试验的网络,称为欧洲的结核网络试验小组(TBNet)。其新的指导委员会确定了五项优先考验,包括:1)对新的干扰素-γ测试和Tb感染和疾病的新标志物评估;2)评估国家/欧尔指南在欧洲的影响;3)控制MDR / XDR-TB;4)快速诊断涂抹阴性TB案件;5)旨在在真正感染的个体中重新评估击穿率(感染疾病的进展)的前瞻性研究。
结论
可用证据表明,欧洲存在广泛的耐药结核,主要是由于临床和控制实践不佳。初步的轶事证据表明,欧洲的一些广泛的耐药菌株(例如,从意大利)实际上是“XXDR”或“极其耐药”,IE。对所有可用的一线和二线药物都有耐药性。基础科学将需要在开发新的诊断方法、新药以及最终研制抗击结核病的疫苗方面作出关键贡献。不幸的是,还需要几年的时间来发展它们。即使有了新药,如果没有一个健全的公共卫生方法来使用它们,它们可能很快就会消失。这种情况已经发生在一些关键的老药上,它们在许多情况下由于临床和公共卫生不当行为而被“烧毁”。科学至关重要,但仅靠科学还不足以控制广泛耐药的结核病流行。正好在罗伯特·科赫发现结核分枝杆菌(现代控制结核病的里程碑)“白色瘟疫”仍在影响着人类。在等待迫切需要的新的诊断、治疗和预防工具的同时,还要求公共卫生部门迅速作出反应,利用现有工具遏制广泛耐药的流行病,因为今天受影响的人正在死亡。呼吸内科专家的贡献对赢得这场战斗至关重要。
致谢
作者谨感谢D. Cirillo(意大利米兰S. Raffaele研究所)、A. Matteelli(意大利布雷西亚大学)和V. Leimane(拉脱维亚里加国家结核病和肺病局世卫组织耐多药结核病管理研究和培训合作中心)提出的有益意见。作者还感谢世卫组织结核病和肺病合作中心(意大利贸易基金会)的工作人员(R. ccens和L. D’ambrosio)在编写手稿时提供的编辑支持。
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