ats / ers工作组:肺功能检测标准化
由V. Brusasco、R. Crapo和G. Viegi编辑
这个系列的第一名
背景
⇓在为美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)编写关于肺功能检测的联合声明时,工作组同意声明的格式应加以修改,以便技术和临床工作人员更容易使用。188bet官网地址这一陈述包含了许多肺功能测试方法中常见的程序细节,因此,单独提出。所有文档中使用的缩写列表也包括在此语句中。
定义
这里使用的所有术语和缩写都基于美国胸科医师学会/ATS肺命名联合委员会的一份报告1.建议采用国际标准组织(ISO)认可的计量定义2一些重要的术语定义如下。
准确度是测量结果与常规真实值之间的接近程度。
重复性是指在下列条件下,对同一项目进行的连续测量结果之间的紧密一致性:相同的方法,相同的观察者,相同的仪器,相同的位置,相同的使用条件,并在短时间内重复。在以前的文件中,在此上下文中使用了“再现性”一词,这代表了使该文件与ISO保持一致的变化。
再现性是指同一项目的连续测量结果在改变条件下(如:测量方法、观察者、仪器、位置、使用条件和时间)的紧密一致性。因此,如果一个技术人员对一个对象进行多次测试,这就需要考虑测试的重复性。如果受试者随后被给予支气管扩张剂药物,并在30分钟后再次测试,则需要知道测试的重复性,以便对这一比较做出决定。
记录设备的测量范围是制造商表示设备符合以下建议的范围。
设备分辨率是测量中最小的可检测变化。
病人注意事项
禁忌症
对少数病人来说,进行肺功能测试可能需要体力。建议患者不要在心肌梗死后1个月内进行检测。患有表1所列任何一种疾病的患者⇓不太可能实现最佳或可重复的结果。
患者细节
年龄,身高和体重
记录患者的年龄、身高、体重(穿室内衣服不穿鞋),用于计算参考值。年龄应该用年来表示。身高和体重应用国内使用的单位表示,与所选参考方程的单位对应。体重指数按kg·m计算−2.测量身高时应不穿鞋,双脚并拢,站得尽可能高,眼睛水平,直视前方,使用精确的测量仪器。对于胸廓畸形的患者,如脊柱后凸,从指尖到指尖的臂展可以用来估计身高。测量臂展时,受试者靠墙站立,双臂伸直,以达到中指指尖之间的最大距离。一个使用臂展、种族、性别和年龄的回归方程已经被发现可以解释站高方差的87%5,标准误差的高度范围为3.0至3.7厘米。使用固定臂跨度比(如。身高=臂展/1.06)对站立高度的估计相当好,除了在极端情况下,但总是低于回归方程。以这种方式估计身高,对肺功能指数的预测值又增加了不确定性,而使用固定比率已被证明会导致疾病的错误分类6.使用膝盖高度来预测身高也可以用于臂展难以测量的残疾人7,8.
治疗
操作员应记录可能改变肺功能的任何(吸入或口服)药物的类型和剂量,并在最后一次施用药物时。
主题准备
受试者应避免表2所列活动⇓,应在预约时向患者提供这些要求。抵达时,应检查所有这些要点,并记录的任何偏差。
在测试前和测试期间,受试者应尽可能放松。是否使用长效和短效支气管扩张剂是一个临床决定,取决于所问的问题。如果这项研究是为了诊断潜在的肺部疾病,那么避免使用支气管扩张剂是有用的。如果这项研究是为了确定对现有治疗方案的反应,那么可以选择不保留支气管扩张剂药物。
应要求病人松开紧身衣服。假牙通常应留在原位;如果它们是松散的,它们可能会影响性能,因此最好删除它们。
实验室的细节
必须记录环境温度、气压和一天中的时间。在大多数肺功能测试中,温度是一个重要的变量,通常由仪器直接测量。测量和使用的方法因仪器而异。例如,它可以用简单的温度计或内部热敏电阻来测量。无论采用何种方法,确认温度测量的准确性是实验室的责任,厂家的责任是描述或提供一个明确的机制来检查仪器温度测量的准确性。它们还应提供说明,当可接受的温度性能无法确认时,如何作出反应。
理想情况下,当患者恢复重复测试时(如。在诊所),设备和操作人员应相同,一天的时间应在以前测试时间的2小时内。
进行肺功能测试的顺序应考虑到实验室中的最佳工作流程,对另一个测试的潜在影响以及受试者进行测试的能力。表3中显示了一种可能的订单⇓.
测试之间应该有适当的延迟,如本系列文档的后续部分所示。接受其他测试命令(如。静态肺容积、扩散能力、动态研究、支气管扩张剂吸入后再重复动态研究,见表3⇓),但是顺序应该保持恒定,以避免对测试结果引入意料之外的变化。试验顺序的选择应考虑一次试验对后续试验的潜在影响。例如,测量一氧化碳在肺中的扩散能力(DL,有限公司),在氮洗脱后立即测量总肺容量(TLC)将受到肺中氧气含量增加的影响,除非有足够的时间使氧气浓度恢复正常。此外,最近进行的最大用力呼气动作可能会干扰潮汐呼吸动作。支气管扩张剂可影响静态肺容量,可减少高达0.5 L的恶性膨胀9.虽然用Jones-Meade方法测量时,支气管扩张剂似乎不影响扩散能力,但它们可能使~ 10%的患者获得在使用前不可能获得的扩散能力测量10.
卫生和感染控制
感染控制的目的是在肺功能检测期间防止感染传播给患者/受试者和工作人员。记录在案的感染传播病例数量非常少,但潜在的可能性是真实的(见感染程度风险部分)。这套建议集中于用于测量肺活量、扩散能力和肺容量的设备。有机体也可能被传播通过用于支气管扩张剂的脉搏血氧仪探针和雾化剂11,12.虽然感染风险增加与血液暴露,本文件没有处理动脉血气的风险。进行血气分析的肺部实验室应遵循与临床实验室相同的感染控制程序。
感染可通过直接接触传播,也可通过间接途径传播,下文将对此进行讨论。
直接接触传播
有可能通过直接接触传播上呼吸道疾病、肠道感染和血液传播感染。尽管肝炎和艾滋病毒不太可能传染通过唾液,通过口腔黏膜溃疡或牙龈出血传播成为可能。最可能接触的表面是阀口和阀门或管道的近端表面。
间接接触传播
有可能通过气溶胶飞沫传播结核病、各种病毒感染、机会性感染和医院肺炎。通过这种途径最有可能污染的表面是口、近端阀门和管道。
预防
传染给技术人员
可通过适当洗手和使用防护装置(如适当的手套)来防止感染传播给接触受污染肺量计表面的技术人员。为避免技术人员接触和交叉污染,在直接处理口、管、呼吸阀或内部肺活量计表面后应立即洗手。当处理可能被污染的设备时,如果技术人员手上有任何开放性伤口或溃疡,应戴手套。病人之间应该经常洗手。在肺功能测试期间洗手的适应症和技术以前已经被审查过13.
交叉污染
为避免交叉污染,应定期对可重复使用的口器、呼吸管、阀门和歧管进行消毒或消毒。口器、鼻夹和任何其他直接接触粘膜表面的设备都应消毒、消毒,如果是一次性的,每次使用后都应丢弃。管道、阀门或歧管的最佳消毒或灭菌频率尚未确定。然而,任何设备表面出现可见的从过期空气冷凝,应消毒或消毒后再使用。
由于使用冷灭菌剂并非没有风险,实验室工作人员应注意遵循制造商关于正确处理这些产品的建议。某些呼吸设备可能因某些灭菌方法而损坏。例如,热灭菌或冷灭菌化学品可能会损坏一些流量传感器、油管或密封件。制造商应明确描述可接受的清洗和消毒设备的方法,包括推荐的化学品和浓度,以及对技术人员的安全预防措施。应遵循制造商的建议;然而,医院感染控制部门的要求可能会取代制造商和本文件中的建议。如果医院的感染控制建议有可能对医疗器械造成伤害,那么就必须协商妥协。
基于卷的肺活量计
采用闭路技术的容积型肺活量计应在整个容积范围内用室内空气在受试者之间至少冲洗五次,以加强液滴核的清除。呼吸管和吸口应消毒或在病人之间更换。
当使用开放式技术并且患者/受试者仅呼吸肺部计时,只能在患者之间进行难以抵消的电路的一部分。例如,当使用气动计系统时,避免使患者通过装置鼓励,或者在受试者之间净化或更换电阻元件和管道。或者,可以使用一次性传感器。适当使用的一次性传感器,避免对传感器和吹嘴进行净化的需要(见一次性管道过滤器部分)。
当使用开路技术(容积或流量肺活量计)而没有测量系统的激励时,受试者之间只需要更换通气口或净化通气口。然而,即使不是不可能,也很难确保患者不通过该设备吸气。可以使用低阻力单向阀防止吸入,如果使用,必须证明不会改变肺活量测量值。由于缺乏吸气追踪,不让患者通过该设备进行吸气可能会使评估测试质量变得困难。因此,应该谨慎使用这种技术。拆卸、清洗和/或更换传感器通常需要重新校准肺活量计。
肺结核
在可能遇到结核病或其他通过飞沫核传播的疾病的环境中,应适当注意环境工程控制,如通风、空气过滤或紫外线净化空气,以防止疾病传播。
血缺血和口腔病变
当检测咯血、口腔黏膜溃疡或牙龈出血的患者时,应采取特别的预防措施。管道和呼吸阀在重复使用前应进行消毒,内部肺活量计表面应使用可用于血液传播的消毒剂进行消毒。
其他已知的传染性传染病
对于已知有传染性传染病的患者,应采取额外的预防措施。可能采取的预防措施包括:1)保留设备,只用于检测感染患者;2)当天结束时对患者进行检测,以便有时间拆卸肺活量计并进行消毒;3)在病人自己的房间里进行检测,要有足够的通风和适当的技术人员保护。
一次性管道过滤器
这可能是防止设备污染的一种有效且便宜的方法。商业可用的在线过滤器对强迫呼气测量的影响,如强迫肺活量(FVC)和一秒强迫呼气量(FEV)1)并没有被很好地描述。低阻抗阻挡装置对FVC和FEV没有显著影响114,而阻挡滤光片已被证明能引起FEV的微小但显著的降低1(-44 mL)和呼气流量峰值(PEF;-0.47 L·s−1),但似乎没有影响DL,有限公司、肺泡体积或TLC15.虽然有滤波器和没有滤波器的测量结果在FVC、FEV方面有显著的差异1、气道阻力和气道比导度(sG亚历山大-伍尔兹)16,这些差异与测量的平均值无关(sG亚历山大-伍尔兹),几乎所有功能指标的一致性都在个体内短期重复性范围内。因此,具有最优特征的滤波器的效果在临床上不被认为是显著的,并且在诊断测试中没有发现明显的分类错误。
如果使用在线过滤器,测量系统应满足安装过滤器时的精度、精度(再现性)、流动阻力和背压的最低建议。如果病人是这样被检测的,那么气流阻力必须用在线过滤器测量。在线过滤器制造商应提供证据,证明他们的过滤器不会改变标准肺功能测量值(肺活量、肺活量、肺活量)1, PEF,平均强迫呼气流量在FVC, TLC和DL,有限公司).
在肺功能检测中缺乏感染传播的证据,且没有明确的益处的情况下,如果采取前面所述的预防措施,则不要求定期使用在线过滤器预防部分执行。
使用这种过滤器是一个有争议的领域。一方面,一些肺活量测量设备,特别是那些纳入多用途测试系统的设备,采用了位于呼吸管近端的阀集管。这些阀门的布置提供了内部表面,上面很可能沉积了过期的气溶胶核。考虑到它们的复杂性,它们可能很难在不同对象之间分解和消毒。如果在线过滤器已被证明可以从呼气气流中去除微生物,从而防止它们作为气溶胶核沉积在肺活量计的表面,那么它的使用可能是值得的。另一方面,在肺部检测中经常看到的高流量时,在线过滤器在排除微生物方面相对低效,并且在使用过滤器时观察到仪器污染17- - - - - -20..然而,有报道称屏障过滤器具有高效的排除细菌(>99%)21,22,但它们在排除病毒等较小微生物方面的表现尚不清楚。据报道,在肺部实验室中,与消毒方法相比,采用在线过滤器可降低总成本17.
使用在线过滤器并不排除定期清洗和净化肺功能设备的需要。
设备设计
鼓励肺功能设备制造商专注于易于拆卸清洗和消毒的设计。鼓励肺功能设备的购买者在购买仪器之前询问清洁和消毒问题,这应该包括对清洁的容易程度和书面说明的清晰度的评估,并了解将需要什么设备和化学品。
感染程度风险
虽然在肺功能检测中有感染传播的间接证据,但肺功能检测设备并未直接涉及感染传播。实验对象呼吸道的微生物已从实验对象呼吸的喉管和近端表面被回收19,23.在肺活量调节过程中产生的流量可能高到足以使污染物有机体雾化,尽管这种雾化作用尚未得到证实。有一例报告称,在接触了以前用于检测有记录的结核病患者的肺活量计后发生了结核病皮肤试验转换24.同样,有间接证据表明,肺功能设备的污染可能与增加患病率有关伯克不过一个中心的囊性纤维化患者感染25.有证据表明,基于肺活量计的系统比水封肺活量计更不容易受到细菌污染26.此外,有充分的证据表明,社区供水可能受到污染分枝杆菌种虫害和铜绿假单胞菌生物27- - - - - -29.因此,患者/受试者和医护人员都有可能将微生物沉积在肺活量计的表面(包括口、鼻夹、油管和任何内部或外部机器表面),这些微生物随后可能与其他患者或医护人员直接或间接接触。
这对患者/受主体免疫系统的患者/工人来说并不具有可观的威胁。有人认为,免疫血肿患者可能只需要一种机会主义生物或常见病原体的相对较小的感染剂量进行感染。然而,没有直接证据证明常规肺功能测试对免疫功能性患者感染的风险增加。
对免疫缺陷患者保护的关注,以及自20世纪90年代以来公众和提供者对医院感染控制问题的意识的提高,导致许多实验室主任例行使用在线过滤器,以使患者和实验室工作人员放心,他们的保护已经得到考虑。
人员资格和技术人员在质量控制中的作用
人员资格
此前,ATS已公布了对进行肺功能测试的实验室人员的建议30..最低要求包括充分的教育和培训,以确保技术人员了解测试的基本知识、肺部疾病的常见体征以及对获得的肺功能数据的管理。ATS还建议医务主任应接受适当的培训,并负责所有肺功能检测31.由于这些最初的建议,肺功能测试设备和程序变得相当复杂。计算机的使用减少了常规手工测量的需要;然而,新的和更复杂的培训问题已经出现。许多肺功能训练方案的提供者扩大了训练的范围和长度,以适应这些新的需要。
目前的指导方针建议完成中等教育和至少2年的大学教育将需要理解和完成由肺功能技术员承担的全部任务范围。
在肺功能检测方面,强调与健康相关的科学(护理、医疗助理、呼吸疗法、等)是可取的。然而,仅靠正式的课堂式训练并不能建立肺功能测试的能力。开展肺功能检测的技术人员需要熟悉所有常用技术、测量、校准、卫生、质量控制等检测方面的理论和实践,并具有肺生理学和病理学的基础知识。在美国,国家职业安全与健康研究所(NIOSH)制定了一项示范方案,并审查和批准肺活量测定培训课程。这些2- 3天的课程包括肺活量测量标准的基础知识和实践训练。研讨会的经验提供了实践指导在一个小组设置与经验丰富的教师。学生必须展示他们正确准备和执行肺活量测试的能力,以及在其他领域的能力,如校准、识别不可接受的动作、等.
本标准建议培训类似于niosh批准的肺测量计划。在有经验的教师的指导下通过书面和实践考试来证明能力(即。动手测试和校准)。在欧洲,不同国家正在以不同的方式进行培训。ERS通过一个专门的大会(联合呼吸专业人员第9大会),定期在其年度大会上提供相关的研究生课程培训。
肺活量测定复习训练也是推荐的。复习培训有助于确保检测技术人员了解肺活量测定标准的变化并学习新的技能。它还为技术人员提供了一种机制,使他们能够获得在最初培训期间未预见到的问题的答案。包括肺部健康研究在内的一些组织已经认识到进修培训的必要性32国家健康和营养检查调查33,34以及美国职业与环境医学学院35.复修训练的频率取决于许多因素,这些因素因人而异。建议每3-5年或肺功能标准改变公布后不久进行一次检查。虽然内部培训可能达到预期目标,但实验室主任应充分考虑外部提供者的正式培训方案的好处。
技术人员在质量控制中的作用
质量控制对于确保实验室始终符合适当的标准是很重要的。在任何质量控制程序中,一个重要的要素是程序手册,其中包含以下内容:校准程序、测试性能程序、计算、标准、参考值来源,以及观察到“恐慌”值时应采取的措施。应该维护一个笔记本或类似的记录和随后产生这些结果的方法,记录每天的仪器校准,以及系统遇到的任何问题,所需的纠正措施,以及系统硬件和软件升级。涉及患者/受试者或技术人员的异常事件记录应与随后评估的结果和对事件的反应一起记录在案。技术人员还应保存继续教育和医务主任提供的评价结果和反馈的记录。ATS已经制作了完整的程序手册(肺功能实验室管理和程序手册),该手册有纸质和电子格式(www.thoracic.org/education/labmanual.asp)可供实验室修改,以满足他们的个人需求。
在欧洲,关于肺功能测试的技术资料载于欧洲呼吸杂志36- - - - - -42.
也许成功的肺功能测试中最重要的部分是一个积极、热情的技术人员。在获得足够的肺活量测定结果方面,向技术人员反馈质量控制方案的重要性已被记录在案32.持续监测技术人员表现的质量控制方案对收集高质量数据至关重要。应定期向技术人员提供有关其性能的反馈,其中至少应包括:1)关于不可接受的操纵和不可重复试验的性质和程度的信息;2)技术人员为提高可接受操作的质量和数量所能采取的纠正措施;3)积极反馈技术人员的良好表现;4)关于系统设置和报告结果的意见。
鼓励制造商在其软件包中加入质量控制辅助工具。然而,技术人员应该接受培训,不要完全依赖这些质量控制提示,因为可能发生的技术错误并不在软件识别的范围内。质量控制辅助工具的一个例子是校准记录程序,它存储日期、时间、技术员姓名和日常校准检查的结果。此外,如果没有执行可接受的每日校准检查,该程序可以发出警告。
参考值
关于参考值的选择和肺功能试验的解释的详细说明已经发表39,41- - - - - -43新的建议刚刚被提出44.在选择适当的参考值时,重要的是要选择使用类似设备的来源,并有一个包括年龄范围、性别和种族的测试人群。此外,所有肺活量指数应使用同一来源作为参考值(即。FVC和FEV1与FEV不同的参考值来源1/ fvc%)。
解释策略
为了全面了解口译策略,ATS和ERS现已进行了修订44以前的报表39,41- - - - - -43.
肺功能试验的解释涉及两个任务:1)根据参考人群对导出值进行分类,并评估数据的可靠性;2)将获得的价值与个体患者的诊断、治疗和预后相结合。
第一项任务通常是实验室主任或其/她的指定者的责任,而且不仅用于将信息传达给转介医疗保健提供者,而且是实验室质量控制的一个重要方面。第二任务通常是医生要求研究的责任,并在患者护理的背景下进行。
实验室主任有责任制定解释肺功能测试的明确程序,并选择适当的参考值。解释和选择参考值的程序可能因地理位置和所测试人口的特征而合法地因实验室而异。解释性战略应该是一致的,并考虑到假阳性和假阴性错误的后果。通过这种方式,参考医生不会从解释的变化中推断出患者的状况的变化,实际上是解释医师方法的改变的结果。
缩写
表4⇓包含一系列缩略语及其含义,这些缩略语将在本专题小组的系列报告中使用。
致谢
mr . Miller:伯明翰大学医院NHS信托,英国伯明翰;R. Crapo和R. Jensen:美国犹他州盐湖城LDS医院;J. Hankinson: Hankinson Consulting, Inc., Valdosta, GA, USA;V. Brusasco: Università degli Studi di Genova,热那亚,意大利;F. Burgos:西班牙巴塞罗那Villarroel医院诊所;R. Casaburi: Harbor UCLA Medical Center, Torrance, CA, USA;A.科茨:儿童医院,多伦多,加拿大;P. Enright:美国亚利桑那州图森市E Ina路4460号;范德格林腾:荷兰马斯特里赫特大学医院;P. Gustafsson:瑞典哥德堡西尔维亚女王儿童医院; D.C. Johnson: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA; N. Maclntyre: Duke University Medical Center, Durham, NC, USA; R. McKay: Occupational Medicine, Cincinnati, OH, USA; D. Navajas: Lab Biofisica I Bioenginyeria, Barcelona, Spain; O.F. Pedersen: University of Aarhus, Aarhus, Denmark; R. Pellegrino: Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo, Italy; G. Viegi: CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italy; and J. Wanger: Pharmaceutical Research Associates, Inc., Lenexa, KS, USA.
脚注
编辑意见见第1页。
- 收到了2005年3月23日。
- 接受2005年4月5日。
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