摘要
6分钟步行距离(6MWD)用于评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的功能能力。6MWD随时间的变化及其与肺活量和生存率变化的相关性尚不清楚。
对198例重度COPD患者和41例年龄匹配的对照组进行了2年的随访,测量了人体测量学、肺活量测量、6MWD和共病。
COPD组6MWD从238±107 m降至218±112 m(−26±37 m·yr)−1),对照组从532±82 m增加到549±86 m(12±25 m·yr)−1).在两组中,1秒用力呼气量(FEV)的变化相关性较差1).COPD组非幸存者(42%)的6MWD变化更为明显(−40)与−22 m·年−1),但FEV也有类似的变化1(118与102毫升·年−1).在考虑年龄、体重指数、FEV后,6MWD独立预测生存率1和并发症。
在严重慢性阻塞性肺疾病中,6分钟步行距离比其他传统疾病严重程度标志物更能预测死亡率。它的测量对重症患者的综合评价是有用的。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界上导致死亡和残疾的主要原因之一1- - - - - -3..COPD患者的管理包括教育、预防保健、戒烟、药理学和氧疗以及肺康复2,4- - - - - -6.传统上,COPD的严重程度是根据气流限制程度来分级的,用一秒用力呼气量(FEV)来表示1)的强制肺活量(FVC)操作。这个简单的测试是发病率和死亡率的一个有用的预测指标。此外,FEV的定义特性1其在慢性阻塞性肺病患者中的随时间变化已经得到了很好的研究4,7,8.尽管有这些特点,FEV1不完全描述COPD的其他负面属性。呼吸困难是该疾病患者最常见的临床主诉,但呼吸困难并不能很好地预测呼吸困难,在最严重的梗阻患者中,呼吸困难也不能很好地预测生存、住院频率和功能能力4,9,10.
6分钟步行距离(6MWD)是一项用于评估COPD患者功能状态的测试。1976年引入12分钟步行试验,以测量慢性肺病患者的运动能力11随着时间的推移,它被证明是可靠的,客观的,便宜的,易于应用,无论患者的年龄或教育水平12- - - - - -16.它已经被证明可以预测肺康复后的存活率9,并预测肺减容术后发病率和死亡率17.此外,还确定了一个阈值,可以使患者对步行的主观比较评分存在显著差异18.由于这些优点和它的相对标准化19在美国,6MWD测试越来越多地被用于补充COPD患者的评估。
与肺功能随时间下降的自然史相比,没有关于COPD患者6MWD的纵向数据。基于一项没有随访的单次6MWD试验,已经提出了计算健康成年人步行距离的参考方程20.,21.如果6MWD代表一个独立于FEV的测量值1,或许可以作为评价患者临床状态的参数,特别是最严重的COPD患者,其中FEV1可能不能完全反映功能和健康状况。6MWD作为死亡率预测指标的价值尚未在没有任何其他干预的严重疾病队列患者中进行前瞻性研究(即。肺康复)。最后,6MWD作为死亡率预测指标的价值尚未与传统疾病严重程度标志物(如体重指数(BMI)或共病程度)的价值进行前瞻性比较。
材料和方法
研究对象
在圣伊丽莎白医疗中心(St Elizabeth’s Medical Center)和湾松退伍军人管理医院(Bay Pines Veterans Administration Hospital)的肺科就诊的慢性阻塞性肺病患者被前瞻性纳入。两家医院的机构审查委员会都批准了该议定书。初级保健医生推荐患者或肺科医生进行肺功能测试,评估他们的表现状态,并评估身体活动期间的氧疗需求。对照组是健康的医院员工或通过报纸广告招募的健康志愿者。符合美国胸科学会(ATS) COPD诊断标准(FEV)的COPD患者纳入研究1/ FVC和FEV1< 70%)4.如果患者在过去4个月有COPD加重、其他不稳定的医疗问题或拒绝签署同意书,则被排除在外。
研究设计
一旦选择,氧饱和度值,使用氧和肺功能测试记录。所有患者在肺功能评估后均行6MWD,雾化沙丁胺醇(2.5 mg·3ml)−1(COPD患者)。患者在第一次评估(随访)后≥1年再次评估,但如果患者参与肺康复,则该评估被推迟≥1年,如果患者已住院,则该评估被推迟4个月。随访时间以月为单位。对于死亡的病人,死亡日期和死因是通过查阅医院或查阅医生的医疗记录来核实的。
6分钟步行距离测试
按照修改后的方案,每次评估≥30分钟,患者完成两次6MWD测试14,19.改进措施包括使用36米长的走廊、鼓励患者、氧饱和度监测和向氧饱和度低于85%的患者提供氧气。呼吸治疗师带着氧气罐。在分析中使用两种步行距离中最长的一种。在研究的时间跨度内,每个部位的同一名呼吸护士进行了评估。对所有患者来说,两次评估之间的最短时间为1年。在9名肺康复患者中,这将肺康复对步行距离的影响降到最低。
生理和人体测量
肺功能检查按照ATS标准进行22.测量体重、身高,计算BMI。共病程度采用经验证的Charlson指数进行评估23.
Charlson共病指数用于对纵向研究中的预后共病进行分类。它已经在一些研究中用于对患者进行分层,以控制共病条件对总生存期的混杂影响。它将年龄风险和共病风险合并为一个变量,估计死亡风险。这些条件具有特定的重量。较高的Charlson共病评分表明病情严重程度增加,死亡的相对风险较高。
统计分析
连续变量的描述数据用均值±标准差表示,分类变量用百分比表示。T检验用于比较每组基线和后续测量值之间的变化。皮尔逊相关被用来描述连续变量之间的关联。采用卡方检验比较按步行距离分类的死亡率差异。进行形式生存分析以调整审查通过Kaplan-Meier方法比较6MWD(<100、101-200、201-300和>300 m)患者的类别。此外,Cox比例风险回归24在考虑了年龄、BMI、FEV1和疾病。P‐值<0.05被认为是显著的。
结果
共有198名COPD患者和41名年龄匹配的对照组被纳入研究(表1)⇓).两组的BMI、FEV均有统计学差异1, 6MWD, FEV变化1研究期间6次随钻测量。
的198患者中,114(58%)能够执行两种不同的评价和伴随的肺功能测试行走,≥1年分开,最后还活着的研究(组1)。42例(21%)完成了两个评估在研究期间死亡(组2)和42(21%)完成后死亡只有一个评价(组3;图1⇓).8例患者被排除在研究之外,因为他们在评估前小于1年参与了肺康复,9例患者在康复后1年被纳入研究(1、2、3组分别有4例、3例和2例患者)。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F1.medium.gif)
入组患者的流程图。
表2⇓显示三组COPD患者的临床特征。患者的年龄、BMI和肺活量值不同。非幸存者(2组和3组)年龄较大,BMI和FEV较低1价值观,走更短的距离。随访时间在1组和2组之间相似。
COPD组大部分患者为男性(83%)。年龄没有差异,但女性的BMI值显著高于男性(26.80与24.44公斤·米−2), FEV1值(40%与34%),以及在6MWD期间行走较短距离的趋势(245与208, p < 0.07)。
图2⇓显示第1组和第2组在第一次和第二次评估中6MWD的差异。第一次评估时,1组(幸存者)患者步行距离为275±98 m,随访时降低至236±111 m (p<0.001)。这意味着平均减少21±31 m·yr−1.第二组(第二次评估后死亡),距离从221±103 m减少到169±97 m (p<0.001),平均减少40±47 m·yr−1.同样,FEV也有所下降1(组1)由1.13±0.40 L降至0.98±0.39 L (p<0.001),平均降低102±172 mL·yr−1.第二组从0.94±0.32 L降至0.77±0.28 L (p<0.001),平均下降118±130 mL·yr−1.与1组相比,2组每年步行距离的变化显著更高(−40)与−21 m,分别;p < 0.004)。FEV的变化1,但两组间无显著差异(−118)与102毫升·年−1, p < 0.58)。
![图2. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F2.medium.gif)
a)存活患者的平均6分钟步行距离(6MWD)值(275±98 m)显著高于死亡患者(188±98 m)。然而,两组患者个体之间存在显著重叠。b)幸存者(组1)和非幸存者(组2)第一次和第二次6MWD评估的差异(均值±sd)。***:p<0.001。
第1次FEV与第2次FEV之间存在较好的相关性1(r=0.89, p<0.01)、6MWD (r=0.84, p<0.01)、BMI (r=0.90, p<0.01)。在包括第一FEV在内的同一组中,其他相关性较弱1与前6MWD (r=0.44, p<0.001)和第二FEV1与第二组6MWD (r=0.56, p<0.001)。FEV变化之间无显著相关性1每年与每年6MWD的变化(r=0.09, p<0.22)和BMI的变化与6MWD的变化(r=0.05, p=0.57)。
尽管幸存者和非幸存者行走的距离不同,但这两组的6MWD个体值有显著重叠,如图2所示⇑.然而,卡方检验分析显示,步行距离(分为100米类别)和观察到的死亡率之间有显著的统计学差异(p<0.0001)(图3)⇓)
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F3.medium.gif)
随着6分钟步行距离(6MWD)的增加,死亡率逐渐降低。对于距离<100米,n=19;对于101-200 m, n=61;对于201-300 m, n=57;对于301-400 m, n=46;对于>400 m, n=15。
为了证实这一发现,对审查进行了调整,进行了生存分析通过Kaplan-Meier方法对6MWD患者进行分类比较(图4)⇓).log rank检验显示,不同类别的生存率有显著差异(p<0.001), 6MWD越长类别的死亡时间越长。
![图4. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/23/1/28/F4.medium.gif)
Kaplan-Meier曲线比较四种不同步行距离的生存率。——:> 301米;- - - -: 201-300米;═:101 - 200;-·-·:<100 m。
表3显示了共病的存在⇓.Charlson联合共病指数用于控制共病条件对总生存的混杂影响。三组间按年龄调整的共病数无显著差异(p=0.09)。
在Cox比例风险回归模型中评估了持续6MWD作为生存预测指标的潜在独立作用,该模型考虑了年龄、BMI、FEV1和共病(表4)⇓).研究发现,6MWD是一个显著的生存预测因子,6MWD每增加50 m死亡风险比为0.82(95%可信区间0.72-0.94,p<0.003)。
讨论
这项研究有三个主要发现。首先,它描述了重度COPD患者6MWD随时间的变化。其次,它表明,独立于共病条件,6MWD是比FEV更好的死亡率预测指标1和BMI在这类患者中第三,在重症患者中,6MWD的下降独立于FEV的变化1.
这是首个描述重度COPD患者6MWD纵向变化的对照研究。以往的报道大多强调2‐mwd、6‐mwd和12MWD测试的可靠性、有效性、安全性、重现性和相关性11- - - - - -13,鼓励的效果14以及该测试作为不同临床条件下生存预测指标的价值9,15,17,25,26.然而,所有这些特征和相关性都在一次6MWD评估中进行了描述,没有任何后续测量。在这项研究中,除了35名患者(23%)外,所有患者在第二次评估时都走了更短的距离。这意味着病人的生理状况恶化,这可能是由多种因素造成的。这包括肺部状况的恶化、其他器官系统的恶化、身体的退化或COPD的全身性影响。在观察到的变化中,不可能确定这些因素的个体贡献,但它们肯定是重要的,因为较低的6MWD与较高的死亡率相关。
作者认为,在评估重度COPD患者时应考虑6MWD试验,由于不同原因,应密切跟踪随时间发生的步行距离下降。首先,6MWD观测到的变化与FEV的变化无关1.其次,存活组和非存活组每年6MWD的下降速度不同,但FEV的下降速度不同1不是。第三,步行距离与死亡率呈反比关系。因此,似乎FEV16MWD作为COPD患者的监测具有重要和独立的价值。FEV1有助于对不同疾病严重程度的患者进行分类,并以此为基础预测死亡率。然而,当疾病变得严重或非常严重时(即。FEV1<50% pred), 6MWD试验似乎是一个更好的死亡率预测指标。这些结果支持肺活量值作为评估重症COPD患者的唯一工具所提供的有限信息。
步行距离与FEV之间的相关性较弱1.这一发现与McGavin的发现一致et al。11谁最初报告行走距离和FEV之间的相关性较差1(r = 0.28)。来自同一作者的后续工作描述了两个值之间更好的相关性(r=0.44),但他们得出结论,结果的分散使运动表现难以从呼吸功能测试预测12.在本研究中,6MWD和FEV之间的相关性也很差1在第二次行走测试评估中当两项测试的变化率进行比较时这种相关性就更弱了。在一组慢性阻塞性肺病患者中,还没有关于这种不良关系的前瞻性或回顾性报告。可以合理地得出结论,当患者达到严重的气流限制程度时,FEV之间的相关性16MWD也很弱。对这一观察结果最好的解释是,行走的距离不仅取决于呼吸功能,还取决于个人的心肺、营养和外周肌肉状况15- - - - - -17,25,26.它还表明,这两种检测方法测量的是患者疾病状态的不同方面。FEV1最可能表示呼吸系统受累,而6MWD可能代表与疾病相关的全身效应。
这些结果得到了对不同患者群体的几项结果研究的支持,在这些研究中,定时步行距离测量预测发病率和死亡率的价值已经被测试。以前的一篇文章描述了左心室功能不全患者步行距离与死亡率和发病率增加之间的关联15.与行走能力较强的组相比,行走能力较弱(<300米)的患者死亡或住院的几率明显更高。Cahalin也得到了类似的结果et al。26在心力衰竭患者中,他们发现,如果患者在6分钟内行走<300米,6个月内因持续肌力或机械支持而死亡或移植前住院的可能性增加。宫本茂et al。25发现6MWD试验是唯一与原发性肺动脉高压死亡率独立相关的变量。在这项研究中,步行<332 m的患者的生存率明显低于步行更远的患者。在回顾性分析中,Gerardiet al。9研究了158例肺康复患者(40±17个月),发现12MWD试验是与预后相关的最显著变量。事实上,12MWD比FEV更好1、动脉血气、BMI、年龄、白蛋白和常见的合并症预测死亡率。鲍恩最近的一项研究et al。27显示,康复后功能活动得分(通过自我完成的问卷测量)、结婚和较长的6MWD与生存率增加相关。在一项41例接受肺减容手术的COPD患者的研究中,6分钟内不能行走≥200 m是术后并发症和总死亡率的良好预测因素17.综上所述,这些报告强烈支持步行距离测试在慢性衰弱疾病患者全球评估中的价值。
本研究有一定的局限性。首先,86%的患者患有严重的COPD (FEV)1<50% pred),死亡率升高(每年21%),将结论局限于这类患者。死亡率高的原因是,这两个肺科都是由内科医生和肺病专家治疗的慢性阻塞性肺病患者的转诊中心,后者通常将病情最严重和身体状况最有限的患者转诊进行评估。虽然作者没有选择人群,但他们是由他们的转诊医生“选择”的。然而,这是死亡率最高的一组患者,可能是6MWD可以更好地预测这一结果的一组患者。其次,在研究期间只进行了两次评估,它们之间的时间间隔相对较短(2年),以便更好地估计FEV的下降速度1.然而,其他研究小组也使用了两种测量方法来估计FEV的下降速度128尽管间隔时间很短,但作者能够显示出37 mL·yr的变化−1在FEV1在对照组中,与文献中报道的值相似4.COPD组下降率较高(106±173 mL·yr)−1),这可能代表一个严重疾病和肺功能“快速下降”的患者子集。第三,肺活量测量值的范围狭窄可能使作者无法找到FEV变化之间更好的关系16MWD下降。然而,在对照组人群中也发现了不显著的相关性(r=0.29 p<0.06),从而支持了研究结果。第四,幸存者和非幸存者的6MWD个体值有重叠(图2)⇑).虽然6MWD在预测死亡方面没有提供完美的区分,但作为一个群体,在研究期间死亡的个体平均步行距离更短,特别是步行<200 m的个体(图3)⇑和图4⇑).此外,步行距离每减少50米,死亡的概率就增加18%。第五,在性别分布上存在差异,在第1组(活着的有两次评估)有更多的女性。从先前的报道20.,21,已知女性的6MWD较男性短,如本例(43 m)。因此,如果第一组中女性人数较多,那么幸存者和非幸存者之间的差异就会小于在两组中性别比例相同的情况下的差异。第六,少数患者(n=9)接受了肺康复治疗,这通常会增加6MWD,并可能改变结果。然而,每组肺康复后纳入研究的患者数量相似,他们的研究≥1年,以最大限度地减少其潜在益处29,30.,纳入与否在统计学分析上无差异。
总而言之,该研究表明,重度COPD患者在6MWD试验期间的步行距离随时间进行性下降。这种下降与肺功能的改变无关。尽管个体数值有显著重叠,但较短的步行距离被证实与COPD患者较高的死亡率相关。作者估计了6MWD变化的死亡风险,并证明6MWD是比FEV更好的死亡率预测指标1、BMI或相关共病。
作者认为,6分钟步行距离试验为严重慢性阻塞性肺疾病患者的常规评估增加了重要的独立信息,在评估这些患者时应加以考虑。
- 收到了2003年3月27日。
- 接受2003年9月23日。
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