虽然严重哮喘估计目前不到10%的哮喘患者,这些患者的发病率和最大消费绝大比例的医疗费用(1]。也有挑战定义疾病的严重程度和控制,特点都导致发病率和死亡率增加。因此,最大的未满足的需求在严重哮喘哮喘护理领域,异质性对临床表现和课程提出了治疗的挑战。临床和分子表型的鉴定,讨论了这个版本的严重哮喘指南,向前移动领域,最终将引导我们更加个性化的治疗。这些指导方针描述严重哮喘的定义和提供建议的方法来诊断和治疗的数据。
临床实践指南旨在帮助临床医生和卫生保健专业人员循证决策关于最优照顾病人2]。在过去的十年中,已经取得了重大进展在方法论和科学发展指南(3]。与叙事评论或专家一致同意的临床地位语句(也称为“战略文件”),指导方针的发展要求的证据是在全面、系统地评价,建议实践提供了一个透明的方式3,4]。医学研究所发布了值得信赖的标准指南,提供建议开发过程中几个关键领域包括透明度、面板组合和利益冲突4- - - - - -6]。重要的是,投资者不应在发展中发挥作用,和指南面板应该多学科,包括病人和/或病人倡导者(6,7]。文献综述和分级的建议,一个系统的方法是强制性的证据的质量,总结的好处和危害给定治疗,和年级的强度的建议3]。自欧洲呼吸协会(人)188bet官网地址和美国胸科学会(ATS)采用分级的建议、评估、开发和评估(年级)系统对这些方法论的需求,人/ ATS专责小组已成功发展中值得信赖的高质量准则的定义、评估和治疗严重的哮喘,发表在这个问题的欧洲呼吸杂志(8]。此外,人/ ATS严重哮喘指南有很多资产。
第一次资产的严重哮喘指南是一个严重的哮喘和哮喘控制的清晰定义。当哮喘的诊断确认及并发症处理,严重哮喘的定义是“哮喘需要治疗高剂量吸入激素(ICS)…+第二个控制器(长期代理β2-agonist腊八,白三烯修饰词,茶碱](和/或全身皮质类固醇)阻止它变成“不受控制”或仍“不受控制”,尽管这个疗法”。更新的人/ ATS工作组定义,因此,关注严重哮喘耐火材料目前药物使用一个简单的定义,可以转化为临床实践,与未经处理的严重哮喘(就像以前在第一和第二版本的全球倡议哮喘(吉娜)准则)(9,10]。控制哮喘是由四个标准中的任何一个人的存在,包括:1)可怜的症状控制,2)频繁严重的发作,3)严重发作,4)气流限制。这个定义强调了不受控制的严重哮喘的异质性,因为患者持续气流限制和/或重复发作符合控制哮喘患者(11,12]。类似的分类方法已经被全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金),因为更新的战略文档符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者最严重的一类(黄金类D)基于低肺功能的存在和/或频繁发作(13]。
第二个资产人/ ATS的指导方针是严重哮喘的表型出现的详细章,强调严重哮喘是一种异构综合征。表现型整合生物学和临床特征,旨在提高治疗(通过在预先确定的表型预测治疗反应可用药物或通过确定新的治疗目标在特定表型)(14]。重要的临床特征表型出现严重哮喘的发病年龄是疾病,过敏的存在与否,发作的频率和气流的水平限制11,12,14]。一个重要的生物特性的本质是潜在的气道炎症,辨别嗜酸性和non-eosinophilic(中性或paucigranulocytic)严重哮喘(14,15]。而一氧化氮目前不推荐指导治疗成人和儿童患有严重哮喘,这可能是有价值的确定炎性表型和决策有关的使用辅助细胞(Th) 2集中生物治疗(16- - - - - -18]。哮喘的表型出现的关键作用是说明了单克隆抗体的临床开发的历史白介素(IL) 5 (mepolizumab和reslizumab)。在最初的研究中,anti-IL5单克隆抗体被用作附加治疗严重哮喘患者,没有表现型底层气道炎症,对肺功能的影响被评估为主要结果(19,20.]。这些研究都是负面的。相比之下,当只有严重哮喘患者气道嗜酸性持续的炎症反应的证据和注册插件与anti-IL5单克隆抗体疗法,ICS的腊八粥,是显示显著减少的速度中度和重度发作(21- - - - - -23]。类似的,大多数随机对照试验(相关的)的大环内酯物抗生素没有显示福利严重哮喘患者,解释了第六的建议人/ ATS指南[24- - - - - -26]。然而,最近的一次试验的长期用阿奇霉素治疗严重哮喘患者表明exacerbation-prone, non-eosinophilic哮喘可能受益(27]。虽然这个假设被证实在较大的相关,证明疗效的观察与大环内酯类在其他中性慢性呼吸道疾病,包括囊性纤维化(CF)、non-CF支气管扩张和扩散panbronchiolitis [28- - - - - -31日]。
除了表型特定疗法,新疗法如支气管热成型术,也被包括在这条指导原则的讨论和评价。支气管热成型术是一个独特的新疗法,采用射频热直接用于治疗严重哮喘的航空公司(32]。有数据显示效果持续,但哮喘病人接受虚假的支气管镜检查并没有遵循长期(33]。技术并揭示改善严重恶化,严重哮喘的结果是非常重要的(哮喘干预研究(空气)2试验)(34]。然而,直到有数据,使我们能够识别这个昂贵和入侵过程最好的候选人,推荐额外的学习和使用专门的中心提出这条指导原则是合理的。有相当大的兴趣研究这个治疗在哮喘社区,希望将其添加到我们的医疗设备,有效治疗严重哮喘是一个未满足的需求。然而,在phenotype-driven治疗的时代,支气管热成型术不应例外。
此外,人/ ATS工作组不仅考虑证据效力和安全性相关的严重哮喘的药物,但也补充证据真实有效性、成本效益和长期安全观察性研究。虽然古典相关提供最高质量的证据,相关报告的结果可能并不总是generalisable真实的患者在临床实践中设置(35,36]。事实上,古典相关,包括严格控制登记试验,研究新的药物的影响,与安慰剂相比,在专门的中心代理的结果(如肺功能)在高度选择病人,无并发症,但最优坚持治疗和研究协议。人/ ATS研讨会报告指南开发(35)以及呼吸系统有效性集团(www.effectivenessevaluation.org)答辩,指导开发人员还应该考虑从务实的试验和nonrandomised研究证据,调查的真实有效性和长期安全性在随后大量的异构患者在常规治疗护理。自真实的病人常常伴有疾病和降低坚持药物治疗是很重要的补充效果相关的数据,获得了在理想情况下,观察性研究的有效性数据。缺乏真实的有效性和成本效益数据严重哮喘导致的人/ ATS工作组分级的质量的证据大部分的具体临床严重哮喘的治疗建议“低”或“很低”,各自的建议是“有条件”的力量。
严重哮喘的领域是动态的,并不是所有的地区非常重要的证据的支持,2013年,这些指导方针有局限。这反映在相对有限的PICO(病人/干预/比较器/结果)的问题,可以通过人/ ATS特遣部队。这个观察表明,必须有更新包括最新的文学领域推进创建“活文档”。在未来扩展的领域的例子包括:严重哮喘长效毒蕈碱的拮抗剂的作用;单克隆抗体针对特定细胞因子的作用;如何呼出一氧化氮是最好的用于临床实践;和问题哮喘病理学等先天免疫机制,气道重构和微生物。
今天我们能做的就是确保这些指南是广为传播,通过我们的社会,通过深思熟虑的,在我们的年度科学会议,协调行动,也通过我们的期刊、网站和其他沟通方式如在线研讨会、播客和工具包为提供者和病人。我们有一个独特的机会不仅传播,但要实现这些指导方针,最终改善我们健康的严重哮喘患者。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年11月4日。
- 接受2013年11月14日。
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