当时的2014年,世界卫生组织(世卫组织)发布了新的全球战略结核病(TB)预防、治疗和控制2015年之后,每天仍有3500人死于结核病,尽管控制疾病显著进步在过去的二十年里(1- - - - - -5]。世卫组织新策略促进消除结核病的概念(< 1例每百万)到2050年,这一群“低结核发病率国家”(定义为小于100结核病例每年每百万人口)有潜力达到提前如果他们实施一揽子干预旨在加强他们当前的治疗和控制措施(6- - - - - -8]。这是符合欧洲疾病预防与控制中心(ECDC)框架行动计划在欧盟抗击结核病,2008年推出了(9]。
已经取得了巨大的进步在过去十年中显著增加发展的新的诊断方法和药物10- - - - - -12),可以提供必要的刺激来优化消除结核病控制和加速进展。然而,随着几十年的结核病控制的过去的经验表明,不当和非理性的介绍和使用这些新工具可能削弱他们病人的潜在影响和效益1,13- - - - - -15]。各国政府、监管机构和公共卫生机构发挥重要作用在确保正确实现与现有的新工具。然而,开发人员和医务人员之间的作用和联系已经很少被认为是为契机,进一步加强实施环境。
为了解决这个问题,研讨会是由欧洲呼吸协会组织,与世卫组织和ECDC等超国家机构的参与,汇集行业和结核188bet官网地址病关键利益相关者的讨论,达成一致共同原则合理引入和负责任地使用结核病新工具(图1)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/44/6/1412/F1.medium.gif)
欧洲呼吸协会组织的研讨会,超国家机构的参与,如世界卫生188bet官网地址组织欧洲疾病预防和控制中心,汇集行业和关键结核病(TB)利益相关者理性讨论,同意共同原则的介绍和负责任地使用结核病新工具。
合理的引入和使用的药物
耐药结核分枝杆菌通过自发染色体突变发生,取决于药物的目标,抵抗特定药物发生在特定的即。每一个x杆菌的数量将会有一个mutation-conferring抵抗特定药物);据报道,这种自发的出现从一个在106一个在109细胞分裂,这取决于药物(16]。本身,形成耐多药结核病治疗的基础和原理,针对杆菌从几个角度来确保所有的细菌都杀死,从而防止耐药性的出现(16]。证据存在,发展耐多药(MDR)一样,可以治疗不足造成的,给的药敏模式结核分枝杆菌(17- - - - - -21]。为了防止这种,定期发布指导方针,推荐最好的治疗方案(22,23]。
最近的一次系统的分析(17)透露,结核病患者的百分比接收一个不恰当的治疗方案是高得惊人。处方的不恰当的治疗方案在大多数(67%)来自22个国家的37个研究覆盖了几乎所有的大洲,与患者的比例不恰当的方案范围在0.4%和100%之间。病人一个不恰当的治疗方案增加了27倍患耐多药结核病的风险(风险比为26.7,95%可信区间5.0 - -141.7)(17]。
最近ECDC系统综述(20.评估适当的结核病药物治疗方案的知识(即。遵守国家或准则的选择药物,剂量和治疗持续时间)在所有类别的医务工作者。不恰当的治疗方案的知识或治疗的持续时间在8 - 100%,5 - 99%的医务工作者,分别。适当剂量的知识也不够在大多数研究分析审查(20.]。
抗结核药物的使用non-TB迹象也导致的损失这些药物的效果。最近的评论表明,结核病患者暴露于氟喹诺酮类原料药为下呼吸道感染其他比结核病的几率高3倍fluoroquinolone-resistant结核病与那些不接触氟喹诺酮类原料药(或2.81,95% CI 1.47 - -5.39)21]。
新药,很明显,最后出现在市场运行的高风险失去效力和附加值由于发展的阻力,如果使用不当。
为了解决这个重大的公共卫生挑战,世卫组织已决定推动积极理性的介绍和负责任的使用新的结核病药物通过一系列连贯的活动(表1和2)。
首先,一直为引进和开发建议使用新的药物或药物治疗方案提出了药物敏感或耐药结核病的治疗,通过新颖的产品和及时的评价问题的政策指导的使用这些产品24]。这依赖于一个开放的药物/方案开发人员之间的对话,以确保良好的证据是可用的和共享的。
第二,问题的政策建议是紧随其后的是:1)操作指南的开发的推出新的结核病药物或疗法的国家确保合理引入和负责任的使用;和2)支持驾驶在不同环境下部署新的药物/方案。这项工作进行紧密合作与关键利益相关者在国家层面上,包括结核控制规划、药品监管当局和代表的专业组织,促进快速访问新疗法是安全的和有效的,防止出现新的阻力。
第三,这些活动发生在一个总体政策的实施方案,开发了支持国家努力推荐药物和/或方案的实现。包旨在补充现有的和新政策指导新药的使用治疗结核病,并提供关键元素引入新的结核病药物的广泛使用和/或方案的国家。它由一组六个元素所需的最优和理性引入新的抗结核药物。
基于这种方法,2013年6月,世卫组织发布了临时指导使用bedaquiline治疗耐多药结核病患者,包括负责使用,建议和工作已经开始一系列的“早期实施国家“致力于介绍药物根据这样的建议15]。工作目前正在开发delamanid暂行指导。
同样,支持欧盟和欧洲经济区成员国新药的过程中引入到他们的结核控制规划和/或策略,ECDC发展指导选项。本指南将反映的基本原理和重要性精心策划引入新的药物,以及提供专家意见选择最优介绍新药/在结核控制规划方案。
,很明显,可以控制耐药性广泛采用最高标准的护理(25- - - - - -27),发行大胆的卫生政策和,在必要时,严格执行规定的介绍和使用新的和改造抗结核药物(如。氟喹诺酮类原料药、linezolid meropenem,等。)[21,28- - - - - -31日]。
道德和正确使用诊断
适当治疗的病人和有效引入新的药物和治疗方案都是基于准确、快速诊断。这对耐药结核病是特别重要的,不正确的诊断或药敏测试(DST)结果有可怕的后果。
药物管道相反,结核病诊断测试开发了新技术扩散在过去的5年,,目前超过50个新的结核病测试在不同的发展阶段。在2008年,世卫组织建立了一个结构化的过程快速审查证据从实验室和田间试验新的诊断方法,以确保准确的,可再生的有效测试介绍,同时也强烈建议针对测试发现不佳(32]。
分子诊断结核病和DST蕴含着巨大的希望,尤其是考虑到他们的速度和潜力的鲁棒性用于分散设置。爱视宝MTB / RIF化验(美国造父变星,桑尼维尔CA),支持世卫组织在2010年晚些时候,已经改变了测试开发,说明学术界之间的紧密协作的好处,行业和最终用户33]。然而,目前结核病测试并不相互排斥,一个不再适合所有大小。理性引入新的测试要求评估适当的诊断算法,以确保最佳的病人访问和使用不同的测试在不同级别的实验室服务32]。
此外,合理引入新的结核病诊断需要有针对性的测试,有效的转诊机制为额外的测试和快速沟通的结果卫生保健提供者。这些需求正变得越来越重要的预期的新方案,在快速诊断(耐药性和排斥)将必须保护病人和新药的功效。医疗点DST技术与明确的目标产品概况(tpp)是必不可少的指导药物和治疗方案的选择在未来使用。国际共识的结果文档在tpp新的结核病测试,目前正在准备后由世卫组织在2014年4月召开的一次会议上,热切期待,标准化的DST的开发新药已得到监管部门的批准。
加强实验室能力应该伴随引进新的药物和治疗方案。多捐赠机构扩大结核病项目,多国实验室加强项目管理已经清楚地显示,复杂的参考实验室基础设施可以有效地建立在发展中国家(34),现代技术,如液体培养和线性探针分析法,可以有效地转移当多个利益相关者加入相同的努力。
在欧盟(EU)水平,新的诊断方法快速评估的适用性EU-specific欧洲参考实验室网络设置的结核病。此后,他们包括在手册中掌握结核病控制的基础知识(35]。
最后,新的结核病测试开发的圣杯,准确,可靠和安全的检测来监测治疗反应,特别是耐药患者的疾病,仍然是难以捉摸的。目前可用的所有新的结核病诊断失败在这方面,需要精心设计和复杂的传统文化和DST实验室能力建立与新诊断测试的推出。“诊断治疗”策略调整诊断和药物开发会因此必须满足研究和创新目标的新2015年之后谁消灭结核病全球战略和实现最终的目标。
七个原则为未来的行动
从上面的,很明显,引入新的结核病工具以负责任的方式要求由有关各方的努力,结核病治疗的有效性和效率优化药物治疗方案与使用简化诊断平台,和适应交付系统。这需要提前准备的所有利益相关者的参与政策的引入新的结核病的工具。这些政策必须建立在良好的证据,促进措施最佳的交付,包括质量保证和采购。国家当局然后扮演重要角色,在确保引入新工具遵循适当的政策建议和计划。
约定共同声明的原则来指导未来互动行业从事研发和全球结核利益相关者在确保新工具的影响最大化通过他们的理性和道德。
充分认识到所面临的挑战,研讨会的参与者同意七级考虑和未来行动议程:
1)致力于道德和负责任的使用新的和现有的诊断;
2)承诺支持和提供最好的条件,合理引进和负责任地使用新的和现有抗结核药物和方案;
3)行业市场目标的一致性与公共卫生需求;
4)早期诊断和药物开发人员之间的协作协同效应最大化(例如,在保证开发的DST同时与新代理);
5)世卫组织和伙伴机构的早期互动与产业的定义tpp对新诊断和药物,以及适当的策略的介绍;
6)加强世卫组织和专业机构的作用在确保遵循的国际标准医疗服务提供者的诊断、治疗和护理;和
7)建立一个论坛,定期会议结合呼吸专业人士、行业和全球结核利益相关者有关理性解决问题的介绍和负责任地使用全国和全球结核病新工具。
结核病诊断和药物开发一个有希望的新时代已经开始。现在巩固最新进展的关键,确保结核病诊断和治疗的新工具,适当介绍了个别国家担保的方式获得最好的照顾那些需要,避免不当使用。编程实现结核病新工具应该与正在进行的努力旨在最大化结核病治疗的效率和有效性通过推进现场即时和其他简化平台诊断和监控,优化药物治疗方案,降低成本,适应输送系统和动员社区。这将不可能没有明确和坚定的承诺,以确保所有利益相关者的以证据为基础的策略引入新工具与广泛的访问和负责任的使用。
确认
作者要感谢Lia D 'Ambrosio和罗塞拉好像(世卫组织合作中心的肺结核和肺部疾病,Fondazone Maugeri,保健和研究所Tradate,意大利),和克里斯•吉尔平、Fuad Mirzayev和韦恩·范·Gemert(全球结核病规划、世界卫生组织、日内瓦、瑞士)对他们有用的评论的手稿。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2014年7月21日。
- 接受2014年7月22日。
- ©2014人队