在管理合并症的患者在生命的尽头
BMJ2004;329doi:https://doi.org/10.1136/bmj.329.7471.909（发布时间14 2004年10月）引用这个:BMJ329:909 2004;
- 1南部阿德莱德姑息服务，遣返总医院，700路古德伍德，昂公园，南澳大利亚州5041，澳大利亚
- 2美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学中心医学系肿瘤内科
- 3.全科医学，归国总医院
- 4弗林德斯大学，阿德莱德，澳大利亚缓和和支持服务部
- 通讯地址:D C Currow
- 接受2004年7月5日
介绍
一名68岁的妇女广泛期小细胞肺癌和快速减肥也有长期的轻度高血压，无终末器官损伤的迹象。你会怎么做她的降压治疗？
停止药物治疗，因为她得了绝症
继续用药，因为你不想让她的血压变得更糟(关于停止用药的谈话可能会很困难，因为去年你告诉她，她的余生都要服用这些药物)
等到她发展体位性低血压，然后考虑减少毒品她
减少她的药物，并仔细观察。
与渐进寿命限制毛病的人士，也经常服用药物的长期条件治疗或预防。1然而，很少有指导存在，以帮助临床医生一致和系统地管理慢性共病。一些临床医生任意地停止治疗慢性疾病的药物，因为患者的病情在不断恶化。在治疗范围的另一端，一些临床医生不停止任何长期的治疗，直到病人身体不能接受它们或遭受不利影响。对限制生命的疾病患者的有效护理需要对他们的长期药物进行谨慎的管理。我们概述了一些主要的注意事项。
生命受限的病人
限制生命的疾病包括晚期癌症、终末期器官衰竭、神经退行性疾病和艾滋病。在生命结束时需要积极治疗的常见疾病包括高血压、心房颤动、高胆固醇血症、血栓栓塞性疾病、痴呆、骨质疏松、糖尿病和心律失常。患者也可以采用激素替代疗法、移植后免疫抑制疗法或药物来预防免疫缺陷患者的机会性感染。限制生命的疾病和共病在临床上随时间而改变，因此需要定期复查。当一个人的身体随着寿命的延长而发生变化，限制疾病的发生，以及为了控制症状而引入额外的药物时，多药联合用药的已知风险，如何才能最大限度地降低长期用药带来的风险?2
关键的考虑
目前和正在出现的证据可以帮助形成一个框架，以改进临床决策，对生命末期患者常见的慢性疾病进行药理学和非药理学管理。为此所需的知识库包括对以下内容的理解:
药物在正常和疾病状态下的代谢
退化的最后一种常见途径是大多数死于限制生命的疾病
预后和生活的自然过程限性疾病和合并症
临床介入的效益衡量——例如，需要治疗的数量(NNT)
共病干预的目的(一级、二级还是三级预防?)
停止吸毒的心理效应。
新陈代谢
药物的药代动力学和药效学可以在生命的尽头患者变幻莫测。这些变化往往会提高药物的效果。例如，降压药的净影响可能是死亡接近大得多。这是复杂的，因为患者往往给予药物来控制症状为生命限性疾病进展。复方增加了药物相互作用的风险，从而导致发病率和潜在的过早死亡。当采取以上7种药物严重不良药物相互作用的风险是大于80％。3.4
如果不考虑疾病的自然病程而停止服用治疗并存病的长期药物，可能会导致严重的问题。反弹可能发生高血压和心动过速当α和β肾上腺素能受体阻滞剂是撤回。据报道，停止抗逆转录病毒治疗后，艾滋病患者的病毒载量增加。5
死亡的病理生理学
对死亡原因的了解也应有助于治疗。对于大多数患有限制生命的疾病的人来说，死亡是系统变化的结果，而不是单个器官的衰竭。尽管细胞因子浓度增加，但均质平衡消失。改变碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢会导致分解代谢状态。细胞因子,包括肿瘤坏死因子、白细胞介素1、6和干扰素γ,有助于减肥的三部曲,厌食,疾病和疲劳,描述结束阶段。即使几乎没有原发性疾病的证据，脂肪组织和肌肉的损失也可能是严重的。6
晚期疾病患者的合并症需要谨慎处理
信贷:约翰·科尔/ SPL
随着死亡的临近，其结果是一个不可逆的渐进式的退化过程。药物的摄入、吸收和生物利用度会因蛋白质结合、脂肪储存和分布体积的改变而改变。肝功能障碍和肾小球滤过率降低也影响药物代谢和排泄。由于恶病质是进行性的，需要经常复查患者的药物以优化治疗效果。与之相关的是，来自健康人群和轻度高血压的数据显示，对大多数人来说，适度的减肥可以长期停止使用抗高血压药物。7
预测
限制生命的疾病和共病的自然过程影响临床治疗。最重要的是，这种疾病在干预和不干预的情况下表现如何?这种疾病通常是如何随时间进展的?生命限制疾病或共病的病程现在受到当前干预措施影响的可能性有多大?如果减少或停止治疗，慢性共病急性恶化的可能性有多大?
预后在慢性合并症治疗的决策中是重要的，因为它决定了时间，并影响我们对需要治疗的数据的反应。例如，中位数和1年或5年的生存数字表明了疾病的行为。对治疗生命受限疾病患者的医生的研究表明，临床医生对绝对预期寿命的预测并不一致，但在预测剩余时间(以天、周或月为单位)方面却相当准确。8如果没有明显的可逆原因，功能水平和系统指标(体重减轻、厌食和疲劳)的变化率是未来疾病轨迹的良好指标。
的好处
在规定的治疗时间内，需要治疗的人数是衡量特定研究人群受益和负担的可靠指标。9它代表了绝对减少风险，给治疗的倒数，定义了谁需要治疗，以避免一个事件的人数。虽然需要治疗数几乎只用在决定关于开始治疗，这是有益的整体措施，应在所有长期药物的持续审查的一个因素。
治疗所需的数字的定义在时间上是不标准化的。标准化治疗所需的时间范围(病人/年或病人/天的治疗以避免一个事件)将使比较相同条件下的干预措施更容易。在生命限制疾病的情况下，对于一个给定的共病治疗所需的治疗数量将随着预后的减少而增加，尽管这种关系不太可能是线性的。如果你想要避免一个特定的不良事件的时间更短，你需要治疗更多的人。例如，考虑一项10年的抗高血压药物研究，确定需要治疗以预防一次中风的数量为25。患有晚期肺癌、预期寿命为6个月的人不太可能达到10年的预期治疗时间点，即需要治疗25个月;6个月内预防一次中风所需的治疗数量将会高得多。
干预的目的
治疗共病的治疗目标必须明确，以决定如何积极地治疗它们。很少有人为了一级预防而服用长期药物(目前没有疾病)。许多人接受二级预防治疗(疾病存在但无症状)。三级预防将引起症状的疾病的影响降到最低。10在相同的临床条件下，三级预防比一级预防需要治疗的数量更少。例如，在糖尿病患者中，5年内需要严格控制血糖来预防肾病的患者为83人。为了限制无症状的，已确定的肾病的进展，它是48。11严格的血糖控制会增加不良反应的风险，如低血糖，这可以反映在需要伤害的数量上。大约三分之一的人接受严格的血糖控制治疗后，将在五年内发展成威胁生命的低血糖症。1213类似的数据也可以用于其他长期疾病，如高血压。14- - - - - -18处方用于三级预防的疾病的药物可能被进一步延续到比规定用于相同疾病的二级预防的寿命限制要病程（数字)。
心理问题
停止长期治疗的心理后遗症没有得到很好的研究。三分之一完成辅助化疗的2期或3期乳腺癌患者感到悲伤，因为失去了“安全网”，而10-15%的患者患有抑郁症。19停止癌症治疗也被描述为一种类似于接受最初诊断的危机。20停止的其他条件的治疗时，可能会出现类似的问题。停止药物的效果可反映在所遇到的困难的对话时，这是所讨论的（表格)。
结论
每一个临床医生负责质量药物的使用。在生活中限性疾病的脸，药物控制症状和长期合并症组合为其中一些指导存在的具体挑战。决定调整药物应积极作为发生在出生限性疾病全身的变化，而不是应对不利影响。患者需要结合了药代动力学，药效学，病理生理学，预后，需要治疗数及治疗的患者的选择范围内的目标和最好的临床实践（见bmj.com）的了解正在进行的临床评估。需要研究探索变化的长期药物或重新定义长期护理目标的心理作用。我们还需要开发标准化随着时间的推移需要治疗数，将这一措施的非线性问题的一种方式，以使治疗的患者生命限性疾病慢性疾病的利益和负担之间的比较。
总结分
处理生命受限疾病患者的共病状态需要积极的复查，以平衡效益递减和副作用增加的问题
体重减轻和其他全身变化减少了对许多长期药物的需求或改变了它们的新陈代谢
一些长期的药物应该持续到死亡，而另一些应该在系统发生变化时停止
需要治疗的人数的数据可以用来告知有关停止长期治疗的决定
随着病情恶化，需要治疗的人数增加
脚注
说明性的临床方案在bmj.com上有介绍贡献者和来源DCC和APA目前正在领导一个国家项目，研究姑息治疗临床实践的证据基础。他们的临床实践包括来自不同临床背景的人在生命结束时(caresearch.com.au)。CM是一名普通内科医生，他的大部分工作是治疗慢性复杂疾病。JS是一名注册医生，正在接受姑息疗法的高级培训。DCC和APA负责本文的构思和设计。CM和JS对文章的起草和修改做出了重要贡献。DCC是担保人。
相互竞争的利益没有宣布。