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介绍“一次性”系统的病例发现使用呼吸道慢性阻塞性肺病筛查问卷比日常保健更有效和具有成本效益的识别新病例。然而,目前尚不清楚早期诊断和治疗是有益的。我们估计的长期成本效益在初级护理常规病例发现项目。
方法马尔可夫决策的成本效益分析模型是比较三年系统的病例发现计划针对≥50岁的曾经吸烟者与当前英国初级护理常规诊断过程。患者的立场病例发现数据通路从大型随机对照试验获得。慢性阻塞性肺病和治疗效应的自然历史信息来自于一位与COPD组,英国初级保健数据库和文献发表。一生贴现成本每质量调整生命年(QALY)获得了从卫生服务的角度计算。
结果系统的增量成本效益比率病例发现和当前的护理是£596 /附加QALY上涨,成本效益的概率为78%每QALY£20 000愿意支付门槛。基本情况的结果是强劲到多个单向的敏感性分析。主要的司机反应率的初步筛查问卷和出勤率证实的肺功能测试。
讨论常规系统的病例发现慢性阻塞性肺病使用筛选问卷在初级护理可能是具有成本效益的长期尽管治疗效果的不确定性。进一步了解自然历史case-found病人和他们的管理的效率将提高信心来实现这种方法。
- 慢性阻塞性肺病
- 马尔可夫模型
- 病例发现
- 早期诊断、成本效益
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关键信息
关键问题是什么?
的长期成本效益进行定期的病例发现和早期检测慢性阻塞性肺病的计划吗?
底线是什么?
卫生经济决策模型中发现系统的病例发现ever-smokers 50岁和超过3年的基础上极有可能是成本有效的与日常实践。
为什么要读吗?
目前,病例发现慢性阻塞性肺病的计划并未得到国际上实施由于缺乏证据长期效益和成本效益的早期诊断,提出第一个系统的长期成本效益分析病例发现确诊慢性阻塞性肺病。
介绍
慢性阻塞性肺病是最常见的一个长期重要公共卫生影响的条件下,成本除以每年£15亿的英国国民健康服务(NHS),1很大程度上是由于紧急住院患者急性加重和维护成本药物。2尽管相当大的医疗服务的使用,3也许认为一半的受试者与这种疾病仍未确诊的。4戒烟干预、药物治疗和后备手段,如肺康复和自我管理可以减少发病率,尤其是发作的频率和延长患者的生命慢性阻塞性肺病的诊断。5 - 9观察到的益处可能会更大,如果确诊患者早发现和适当的治疗开始,虽然目前证据支持这是有限的。10
一些小的不受控制的研究不同的方法确定患者确诊COPD已经进行了从初级保健和其他设置,11但很少有适当地设计试验来解决这个问题。我们最近进行了最大的集群随机对照试验(TargetCOPD)12评估两种替代系统的方法来识别未确诊的患者症状与常规实践(无系统的病例发现)。机会主义的策略包括病例发现,呼吸筛查问卷管理时,符合条件的患者参加了初级护理实践咨询,和一个积极的方法,患者另外邀请通过邮件完成相同的调查问卷。在这两种情况下,症状患者然后邀请诊断肺量测定法。1年的试用期,活跃的病例发现是最有效和具有成本效益的方法来识别新病例(或= 7.5 (95% CI 4.80 - 11.55);每额外的情况下检测到£333)与常规练习。
尽管短期临床和一个“一次性”项目的成本效益的病例发现证明,这并不一定转化为未来的长远利益为常规项目。此外,经济分析的结果(每例检测到)成本与其他健康的结果却不是那么容易比较的项目。13在缺乏长期的试验数据,基于模型的经济评估是必要的。14我们报告的结果基于模型的长期成本和收益的经济评价常规项目系统活跃的病例发现在日常实践中,使用TargetCOPD试验的数据,12伯明翰与COPD组,15大的初级保健数据库和出版的文献。表达的模型的结果是每质量调整生命年成本(提升),衡量一个成本效益决策阈值规则存在于英国。16
方法
研究设计和干预
马尔科夫决策模型构建与TreeAgePro 2015(美国麻省威廉姆斯,TreeAge软件)来估计系统的活跃的长期成本效益对慢性阻塞性肺病的病例发现ever-smokers没有之前的诊断COPD在初级保健和日常实践。成本效用分析是计算每QALY成本获得卫生服务的角度(英国国民健康保险制度)。
模型是基于我们发表的病例发现的方法试验,使用数据的最有效的战略确定试验(“活跃”病例发现)与常规护理。12日17试验由吸烟者人口40 - 79岁之前没有慢性阻塞性肺病的诊断。然而,对于这个长期模型,我们选择了一个队列的50岁开始,如下几个病人识别这个年龄的审判。12
活跃的病例发现方法,符合条件的患者通过使用标准化的电子健康记录搜索和确定他们的记录“标记”。标记患者提供呼吸症状筛查问卷在任何常规实践访问,也发送调查问卷通过邮件与复电费已付信封两提醒。患者报告有关慢性呼吸道症状的问卷被邀请确认根据英国标准诊断COPD肺功能测试。18常规做法是根据国际指导英国和定义,19建议肺活量的确认的慢性阻塞性肺病,年龄在35岁以上的年当中的一个风险因素(通常吸烟),表现为劳力性呼吸困难,慢性咳嗽,经常吐痰,频繁的冬季“支气管炎”或喘息。18TargetCOPD试验病例发现是一个一次性的活动,但是在这项研究中,我们认为干预会每三年。
模型结构
在每个战略诊断慢性阻塞性肺病患者没有之前搬到14之间相互排斥的一生健康状态(图1)。健康状态被分成三大疾病类别:无病,未确诊的疾病,诊断疾病和死亡。没有气流梗阻患者,要么有或没有呼吸道症状,被分类为“无病”。那些相关的呼吸道症状和气流阻塞的人分为成为诊断或确诊。诊断需要一个新的健康的慢性阻塞性肺病的诊断记录通过日常保健或接收诊断病例发现计划。18日20慢性阻塞性肺病的健康状态被定义根据传统的全球倡议慢性阻塞性肺疾病(黄金)严重程度分类阶段1 - 4基于气流阻塞21符合之前的马尔可夫模型对慢性阻塞性肺病的管理。22然而,黄金阶段4健康状态不可以确诊患者几乎没有患者新发现,其严重程度与黄金阶段4以往的病例发现的研究。11日123个月的模型有一个时间周期;足够短捕捉重要COPD-related加重等事件。23时间范围是50年假设最大的100岁。
健康状态之间的转换模型。
患者的基本情况开始群分布在五13的健康状态,符合病人分布TargetCOPD试验中观察到50岁年龄组,其中52.7%是男性(表1)。1243.0%的比例没有呼吸道症状,48.2%有症状,但没有气流阻塞,慢性阻塞性肺病,剩下的8.8%是新病例被确诊前参与审判。在这些新诊断的患者中,69.0%、27.4%和3.6%的慢性阻塞性肺病黄金阶段1、2和3,分别。
转换每三个月周期是基于一些假设近似COPD的自然历史和当前的管理。只有患者出现症状可能进展的任何类别的诊断慢性阻塞性肺病。一旦发达COPD患者,该模型允许运动的直接下一个更糟糕的黄金阶段。直接恶化超出了下一阶段3个月期限内是不允许的,因为慢性阻塞性肺病是认为进展缓慢(如运动从黄金1直接3和2 - 4是不允许的)。从诊断的确诊健康状态转换允许但不相反。并不是所有的诊断患者接受治疗(图2)。改进只允许在治疗病人。未确诊的黄金阶段健康状态被假定拥有相同的基准转换到更糟的未确诊的黄金阶段诊断健康状态。最后,有一个3个月的恶化和死亡风险时间周期内任何健康状态。病例发现过程建模为事件在每个健康状态(图1)。系统的病例发现每3年才发生,尽管新诊断慢性阻塞性肺病可以出现通过常规保健策略在每个周期。
例子通路的确诊患者黄金3期在3个月系统的病例发现周期。
数据值中使用的模型
大多数数据相关病例发现和诊断的慢性阻塞性肺病的过程来自的活动臂TargetCOPD审判12和相关的慢性阻塞性肺病伯明翰队列研究15(表1和表2)。黄金阶段之间的过渡概率从改善健康获得网络(薄)数据库,其中包含纵向初级保健的信息超过1100万英国病人,其中包括约200万诊断慢性阻塞性肺病24详细的评估方法(见补充材料)。
出于实际的原因,只有严重的急性加重(即。,那些需要住院25被认为是在这个评估这些集仅占超过84%的COPD-related医疗成本。26严重恶化的年增长率由诊断和诊断的黄金阶段获得了来自伯明翰COPD组基线数据。15率转换为季度过渡概率和β分布拟合的点估计。
不同年龄组和性别全因死亡率是来自英格兰和威尔士的生命表27并应用于慢性阻塞性肺病患者没有(在线辅助表S1)。利率调整,以避免重复计算COPD-related死亡率。诊断慢性阻塞性肺病患者全因死亡率年龄来自年度转移矩阵产生的薄数据库(在线辅助表S7)。COPD-adjusted全因死亡率的“无病”群体是来自英国的生活表(在线辅助表S1)。
英国初级保健处方模式显示29.6%的慢性阻塞性肺病患者接受长效beta-agonist(腊八粥)的吸入药物治疗(不含长效毒蕈碱的拮抗剂(喇嘛)),9.5%收到LAMA-based组合(腊八除外),和25.0%收到组合,包括腊八+喇嘛。28治疗效果的系统评价发表建议减少急性加重的风险高达27%(或= 0.73)对于一些双吸入器组合为进一步削减三重药物组合。9不实用的模型为每个慢性阻塞性肺病治疗效果吸入器组合在每种类型的结果;因此,一个保守的简化假设,使用点估计一个荟萃分析的一个喇嘛和安慰剂对死亡率的影响(或= 0.98)和严重恶化(或= 0.85)。29日公布的证据主要是基于患者FEV1< 60%,但效果被认为是类似的所有黄金阶段,尽管新兴证据表明,FEV患者1> 60%可能有更大的能力从早期治疗中获益。30.
只有29.3%的新诊断的患者每年模仿开始治疗。28这个年增长率是来源于一项研究显示,82.7%的在英国的COPD患者治疗5年post-diagnosis。这可能是一个保守的估计是来自其他国家的报告表明治疗起始利率要高。31日
健康效用值诊断和诊断的黄金阶段1 - 4州来自伯明翰的基线数据队列,15包含病人的代表英国人口初级保健COPD病情稳定和症状个人没有慢性阻塞性肺病。对个人没有症状,效用值来自出版年龄调整算法,开发了从一般人群中,效用值32没有实用价值ever-smokers一般人群的文学。该模型假定效用损失严重恶化持续3个月后,与先前发表的模型。33负效用模型是在第一个月(50%)与第二(25%)和第三(25%),之后的生活质量被认为回到pre-exacerbation水平。这损失是应用于意味着效用分数在所有四个慢性阻塞性肺病严重的水平。34 35
资源利用和成本
系统的病例发现的成本估计的活跃的手臂TargetCOPD审判12(表1和2,S4 S3在线补充表,表,表S5)。评估诊断和治疗的医疗成本黄金阶段(表2)现有的成本核算框架。33 35COPD-related吸入药物治疗的成本计算,使用的数据来自伯明翰群组诊断病人。没有成本与常规护理或并发症,因为这些武器被认为是相同的。
从个人社会服务单位成本主要是研究单位,36NHS参考成本和英国国家规定。37成本膨胀到2015价格通胀指数使用医院和社区卫生服务36必要的地方。
成本效益评估
增量成本效益比率(冷藏工人)的比例计算成本和平均差的平均差QALY获得系统的病例发现和日常实践之间每QALY成本上涨。折现应用于成本和3.5%的速度结果符合很好的指导。16可用的地方,数据输入到模型分布为了充分结合的不确定性参数值,以便可以进行概率敏感性分析。伽马分布是适合所有成本参数。对数正态分布分布,可以容纳比自然风险的措施,对口服补液盐构造。β分布是适合所有过渡概率和效用的估计。概率敏感性分析与000模拟运行,飞机和成本效益和成本效益可接受性曲线(CEAC)生产。CEAC是标准方法量化干预的可能性相比更经济划算,这是另一种选择。
额外的单向的敏感性分析
一系列的单向进行敏感性分析来评估等关键参数群时代开始,筛查间隔和时间范围影响的结果。等重要参数的影响问卷回复率,肺量测定法出勤率,治疗起始利率和治疗的有效性对于急性加重,死亡率和生活质量的获得也探索。
结果
50岁的ever-smokers基本情况的结果(表3)表明,与常规实践相比,3年系统活跃的病例发现策略是更昂贵但更有效,与更多的提升了一生时间范围。成本的差异是£466,0.0281 QALY上涨,产生一个冷藏工人每QALY 16£596。
从概率敏感性分析结果(图3)显示所有000重新取样点集中在东北象限,代表例子系统比常规病例发现更便宜,更有效实践。78.4%的这些点的百分比低于£000 / QALY支付意愿(WTP)门槛,16代表系统的病例发现的概率是具有成本效益的阈值。CEAC显示成本效益在不同WTP的概率阈值(在线辅助图S1)
成本效益比较的飞机系统与常规护理病例发现,基于000双。QALY,质量调整生命年。
敏感性分析
不同的年龄开始筛选改变干预成本和提升了(表4)。在英国最具成本效益的年龄开始筛选ever-smokers估计是60年。虽然干预成本高,症状的QALY收益管理也更大。与年轻人相比,更大比例的人60岁了慢性阻塞性肺病在第一次病例发现循环,因此不承担相关费用病例发现在随后的周期。60岁的人也足够年轻最大限度地受益于治疗的症状相对于年长的人群。
年度病例发现了最受益,但最昂贵的策略,而筛查间隔10年最低冷藏工人从而使首选筛查间隔从成本效益的角度来看。灵敏度分析结果还表明,最低要求筛选问卷系统的响应率为12%病例发现保持成本效益000£20每QALY阈值。同样,系统的病例发现只是喜欢常规实践如果有超过26%的人被邀请对肺活量的确认出席了会议。
模型的有效性也敏感治疗疾病的结果。系统的病例发现的机会成本稳步增加治疗恶化的影响图4)。首先,每个变量分别被认为是。当没有对死亡率的影响认为,病例发现£17 663 / QALY还是划算的。不影响加重了£258 / 18 QALY冷藏工人。然而,如果不影响进程(更糟的是黄金阶段)认为,在冷藏工人升至22£943 / QALY,和成本效益的阈值或£20 000 / QALY是0.94。当口服补液盐治疗的有效性在所有结果同时调整为1时,系统的病例发现并不优于常规实践(在线辅助图S2),28£811 / QALY的冷藏工人。
多个单向敏感性分析显示冷藏工人之间的关系和(1)治疗恶化的影响,(2)治疗对死亡率的影响,(3)治疗疾病进展的影响,(4)每年新诊断患者的治疗起始速度。治疗效果估计表示为口服补液盐。冷藏工人,增量成本效益比率;QALY,质量调整生命年。
模型也敏感,额外的大小影响生活质量,这是独立的影响生活质量和生存发展,死亡率和恶化(表4)。如果该实用程序获得减少到小于0.0269,然后系统的病例发现不再是具有成本效益的£000 /提升。如果治疗没有额外的对生活质量的影响导致了40£457 / QALY冷藏工人。成本效益的另一个重要的决定因素是治疗起始速率。系统的病例发现项目成本效益,只要治疗开始之前至少8%的未经治疗的患者每年(图4)。
讨论
有还没有发表主要研究提供数据的长期成本效益系统项目未确诊的病例发现的慢性阻塞性肺病。这部小说的经济模式,旨在解决这个悬而未决的问题使用最好的出版来源的数据可用。我们已经表明,系统筛选ever-smokers 50岁,每三年是一个潜在的具有成本效益的策略根据英国成本效益的阈值。结果多数支持的敏感性分析在最极端的情况下除外。病例发现的具有成本效益的,足够比例的病人必须响应初始筛选问卷(12%)和参加确认肺功能测试(26%)。发表在我们的试验中,15%在最初的邀请没有提醒12和超过63%的邀请出席了肺功能测试。至关重要的是,在12个(8%)1以前未经治疗的患者也必须开始每年治疗系统的病例发现保持成本效益。数据的长期随访TargetCOPD试验表明,诊断后12个月,21%的case-found患者主动病例发现手臂在实践中慢性阻塞性肺病质量结果框架(QOF)登记,暗示他们可能会接受一些治疗。意味着终身成本系统的病例发现和日常保健都相对较低(小于£1500);然而,这可以解释慢性阻塞性肺病的发病率低和相对较低的比例未确诊的慢性阻塞性肺病的队列。因此,在模型中只有一个相对较小的比例的病人会随着时间发展慢性阻塞性肺病和承担成本。此外,在病例发现策略,大约只有三分之一的病人应对问卷,只有一小部分会进入接收肺量测定法和承担这些额外的成本。
我们试图解释为什么系统的病例发现是划算的,尽管使用保守的假设,尤其是对治疗效果。首先,正如我们系统的病例发现的方法是相对便宜,只有一小部分的新诊断的患者需要受益于治疗干预的成本效益。第二,一旦开始治疗,同时恶化的风险和死亡率降低。少发作导致qaly低损耗以及成本节约从住院的人数更少。降低死亡率的风险患者治疗结果与未经处理的同行相比,大qaly积累。总体而言,死亡率没有显著影响冷藏工人因为治疗患者存活时间也消耗了更多的医疗资源。也有进一步受益于治疗疾病进展的影响,我们还以为一个小工具的好处在治疗独立于疾病进展和恶化。如果这额外的好处被删除,那么病例发现不再是划算的。
十年病例发现是最具成本效益的筛查间隔系统活跃,尽管决策者需要平衡这对更大比例的队列剩余的未确诊的时间和病人和实践者在早期诊断价值。38
我们所知,这是第一个模型来评估COPD病例发现的长期成本效益的策略。通知的主要数据来源的可靠性模型是一个值得关注的力量。慢性阻塞性肺病患者的立场TargetCOPD试验的数据,伯明翰队列和薄数据集提供了最新的信息在诊断和确诊COPD患者在初级保健在英国。
另一个优点是使用保守估计的治疗效果,防止过高的系统的病例发现的好处。在治疗慢性阻塞性肺病患者的自然历史在很大程度上仍是个未知数。在这里,我们认为,治疗和治疗患者相同的自然历史。在现实中,未确诊的患者可能从次优略穷的生活质量管理和疾病进展的速度可能更快。3 28
然而,这项研究有一些局限性。第一个限制是不确定性的影响治疗从一个黄金发展阶段。39 40这个估计没有可用的文学。尽管一些先前的研究表明,治疗延缓肺功能下降(例如,FEV的变化1)41 42目前还没有明确的方法,将FEV1下降的变化转换为风险比率,可以用于这个模型。尽管如此,降低肺功能下降治疗患者是一个迹象表明,治疗可能降低风险发展到一个更糟糕的黄金阶段。然而,为了探索关于治疗的影响,不确定性分析是进行广泛的敏感。
此外,在这个模型中使用的治疗效果,只有抓住了收益与吸入的药物。其他干预措施,诸如戒烟已被证明是有效地降低COPD恶化,43肺康复8和自我管理35提高HRQoL和减少发作,不考虑。包含其他干预措施会使系统的病例发现更划算,但一些患者接受这些干预措施,从而使他们更广泛的利益不确定。
另一个可能的缺点是使用传统的黄金分期标准44当气流阻塞只弱相关的生活质量。例如,一些患者黄金第二阶段可能比经验更为严重的症状和影响黄金阶段3。更好的预后预测指标的其他症状分类系统现在存在。45然而,最合适的分级标准,尚无一致意见,这里使用的黄金阶段是在先前的文献,已经通知输入用于假设模型中使用。
我们也认为黄金之间的转换阶段,恶化率和效用值未确诊的州是一样的健康状态诊断和未经处理的黄金阶段。然而,这种假设是由发现队列研究(如CanCOLD研究)表明那些未确诊的慢性阻塞性肺病有类似的医疗服务使用相关的呼吸道疾病诊断慢性阻塞性肺病的人。3
尽管如此,进一步的弱点在于假设做出的有关成本,未确诊的疾病。只有COPD-related成本考虑而不是全因成本。这可能低估了成本在未确诊的国家,可能会有更大的医疗利用(如初级保健访问)由于慢性阻塞性肺病,但相关的成本还没有条件。我们还假设未经治疗的患者不承担任何医疗成本直到承认发生严重恶化,而很可能有人会收到他们的症状处方。然而,很难估计这些额外的医疗成本,和保守的方法我们已经意味着很可能病例发现将更具成本效益的包容。
重大障碍病例发现项目在世界各地的实现一直是缺乏证据是否早期诊断和治疗的长期好处超过相关的成本。我们的经济模型表明,系统的病例发现导致早期诊断和治疗提供福利和物有所值,尽管不确定性case-found患者的治疗效果和轻微的疾病。治疗必须在所有重要疾病的结果几乎完全无效的常规病例发现选项比当前的实践。然而,我们认识到,这不是一个主要的研究中,它将被更好的知识加强疾病的自然史和治疗效果。最终,数据从一个病例发现试验与长期健康结果将提供更强有力的证据。我们也提供了潜在的信息开始的年龄和筛查间隔。然而这样的病例发现的具体配置活动可能取决于当地的国家预算的竞争压力等因素。进一步需要的是探索更充分地早期诊断病人意见和整个金融影响初级医疗组织的一个更大的人口慢性阻塞性肺病患者的管理。病例发现的新项目应实施,提供的护理需要一个明确的路径,以确保新诊断患者最佳治疗,目前的数据表明,很少有这样的情况。30.
结论
我们得出结论,三年系统的病例发现可能是具有成本效益的方法从长远来看鉴于目前管理的慢性阻塞性肺病患者在初级保健设置。早期诊断和治疗慢性阻塞性肺病的真正重要性会更好理解为更多的证据出现在慢性阻塞性肺病治疗的效果和长期可用的病例发现试验结果。长期随访的新诊断的患者也可能进一步阐明COPD的自然历史。
确认
本文总结了独立研究由国家卫生研究所(NIHR)在其应用研究项目资助(批准参考号码rp - pg - 0109 - 10061)。原TargetCOPD审判是伯明翰肺改进研究的一部分(幸福),我们要感谢全科医生,病人和幸福研究小组进行审判,和安迪·狄更斯提供幸福队列研究的数据。我们要感谢IMS健康卫生改善网络数据的使用。
引用
脚注
贡献者TL建立了模型,进行了经济分析和写论文在SJ的指导下,球员和PA。SJ TargetCOPD的卫生经济分析试验设计,监督经济模型和写论文。爸和球员确定TargetCOPD试验的需要,共同的运行试验,对模型的输入参数提供指导,导致写作论文。DF提供初级保健的角度和招生审判实践的支持。KKC导致炼油TargetCOPD试验设计,生成的数据参数输入。进行了统计分析与指导和输入从RR和JM。AE、球员、PA和DF监督TargetCOPD审判。AMT提供临床专业知识相关的数据输入模型。KJ, MRM, BGC的自然历史和RS提供专家指导慢性阻塞性肺病、肺量测定法培训/质量和模型路径。DF, PA, REJ JGA KKC, SJ, KJ, RR,毫米,BGC、RS, SG,党卫军,广告和JM与原始coinvestigator团队研究中输入设置。 All authors had input into the analysis and interpretation of the model and edited the manuscript.
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