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病人坚持治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)优化疾病管理至关重要。与其他慢性疾病一样,依从性差是普遍的,导致的发病率增加,医疗保健支出、住院甚至死亡,以及不必要的治疗和生活质量下降,升级。例子包括过度使用、未充分利用和改造的进度和剂量的药物治疗,持续吸烟和缺乏锻炼。依从性是影响病人的感知他们的疾病,类型的治疗或药物治疗,病人的质量供应商沟通和社会环境。患者更有可能坚持治疗时,他们相信这将改善疾病管理或控制,或预期不相关的严重后果。提供者扮演关键角色在帮助患者理解疾病的本质,治疗的潜在益处,解决关于潜在不利影响的担忧和事件,并鼓励病人发展自我管理技能。对临床医生来说,这是很重要的去探索病人的信仰和安全问题的担忧和福利的治疗,许多患者港口不言而喻的恐惧。复杂的方案和polytherapy也有助于依从性不佳。本文地址依从性相关问题在慢性阻塞性肺病,评估当前的努力坚持和强调机会改善提供者和患者的依从性。
来自Altmetric.com的统计
慢性阻塞性肺疾病(COPD)目前是全球第四大死因与整体患病率在4%至10%之间。1- - - - - -3最近的一份全球调查显示更高的患病率和更先进的分段spirometrically证实慢性阻塞性肺病比通常被报道。4此外,COPD的患病率增加,据估计,到2020年,COPD是全球第三大死因。这种高度流行疾病的虚弱本质,导致大量的社会和经济负担,包括直接和间接医疗以及其他费用。56
虽然不完全可逆的,慢性阻塞性肺病是可以治愈的。戒烟是最有效的方法来减缓疾病进展;然而,长期戒烟成功率很低(< 20%)。取得的重要进展药理和后备治疗慢性阻塞性肺病。7- - - - - -10虽然治疗的主要目标是提供缓解症状,慢性阻塞性肺病的有效管理已经被证明可以减少发作,住院治疗上,可能死亡率和改善健康相关的生活质量。11卫生专业人员,负责确保我们诊断是准确的,规定的适当治疗,治疗可能利大于弊。然而,治疗的有效性也依赖于患者坚持治疗方案的协议。
如同所有的慢性疾病,在COPD患者不常见,导致不良健康结果,降低生活质量和增加医疗支出。12根据世界卫生组织,病人坚持长期治疗慢性疾病在发达国家平均50%。13遵守规定治疗慢性阻塞性肺病水平相对较低。1415与不相关的废物和多余的成本估计高达3000亿美元/年。12因此因素可以促进病人依从性时应考虑选择适当的治疗。
本文将提供一个总体概述慢性阻塞性肺病的依从性相关问题包括依从性之间的关系和遵从性和一致性的概念。方法测量依从性,影响依从性的因素和具体的例子在慢性阻塞性肺病不将得到解决。最后,我们将评估当前的努力改善COPD患者的依从性和强调机会提高提供者和患者的依从性。
依从性:概述
合规、依从性和一致性
传统上,合规是术语用来评估病人的程度进行一个治疗方案开始的,并遵照医疗指示,如服用处方药物。固有的合规的定义是,一个病人是一个被动的,默认的接受者的专业医疗建议他们应该遵守。可怜的合规通常被视为病人选择无视他们的医生的命令。然而,病人越来越被视为积极的合作者在自己的健康管理。更多的病人集中医疗的看法已经出现,这承认病人参与医疗决策和描述了病人和医疗服务提供者之间的关系作为一个伙伴关系。13
长期坚持,最初只坚持一个治疗方案,已经进化,以反映不断变化的感知一个病人在他们自己的医疗保健的作用。的主要区别“合规”和“坚持”的首选项,后者更能准确地反映病人的积极作用在同意和处方治疗。13162001年,世界卫生组织坚持项目定义扩展到包括“一个人的行为在多大程度上,服用药物后的饮食,和/或执行改变生活方式,符合同意建议卫生保健提供者”。1317依从性是一个复杂的概念,受到多个因素的影响,包括社会/环境相关病人和治疗相关因素(图1)。
最近,和谐一词被使用(主要在英国)来描述“治疗联盟”,病人和医护人员之间的存在。18一致性实现当患者和提供者讨论并达成一致的治疗措施;因此包含了双方的责任和决策的贡献,使病人在疾病管理发挥积极作用。使用术语“和谐”意味着一个重要的转变范本,对于那些认为尊重病人的议程是卫生保健的一个基本方面。
定义的依从性
有几个依从性的定义。主要导致慢性阻塞性肺病的例子包括病人从未填补处方或未能开始规定的运动项目。Blais等评估处方填充率在3768年加拿大老年COPD患者,发现1995年略超过一半(53.1%)中至少一个处方规定每日吸入型皮质类固醇激素。18二次形式的不包括过度使用,用量不足,健忘和变更时间表和剂量。无效的吸入器技术导致次优的药也可以被认为是一种缺乏依从性。病人也可能non-adherent或部分附着等医疗行为参加后续访问与供应商或未能保持健康相关行为随时间变化(例如,戒烟,肺康复)。休斯19指出,坚持不是一个二分变量(即附着/ non-adherent)。例如,一个病人可能需要,平均50%的吸入类固醇,而是依靠过度使用快速行动支气管扩张剂依从性(130%),参加过所有预定的诊所访问依从性(100%),但没有肺康复会议依从性(0%)。此外,没有统一的依从性的定义。坚持治疗的水平需要达到足够的医疗和健康相关的生活质量的结果还不清楚。虽然一些研究使用平均依从性随着时间的推移,和其他人利用切割点(通常⩾50%或80%)对患者进行分类是附着,它通常是不知道这种级别的依从性疾病控制来说是足够的。1920.此外,依从性的定义可以取决于他们是否面向结果的(如急性加重、住院等)或面向过程(例如,使用药物或补充氧气,锻炼参加)。而不是简单地要求遵从医生的建议、改善COPD应该坚持的目标中心维护临床有意义的病人健康状况的改善和降低医疗成本与损失有关的疾病控制。
评估依从性的方法
有许多方法来衡量依从性,和每个方法的优势和局限性。慢性阻塞性肺病的大多数研究都集中在评估药物治疗依从性(表1)。生化药物水平评估可以确定许多药物的摄入。然而,它是一个昂贵和入侵过程,通常反映了其他因素导致药代动力学变化。16其他限制包括化验的可用性、有限的监测时间间隔和吸入药物的不敏感。电子设备可以提供客观证据的药物的时间历史访问。例如,病人的药瓶子可以装上帽提供一个日期和时间每次盖被删除的记录。除帽表明药物摄入(但不确定)。Chronologs可以被附加到计量剂量吸入器提供一个定量的记录,甚至在某些情况下,给吸入技术质量的象征。类似的设备也可以用于nebulisers和补充氧气。电子显示器正越来越多地用于临床试验测量的依从性。他们提供准确、可靠的定量的记录21但价格昂贵,通常受故障,不能确认摄入。
在临床的设置,最简单的方法来评估病人依从性是直接查询。然而,当与数据通过电子监控相比,研究一贯表明自我报告是不准确的患者通常在药物的使用报告。1222一个例外是,少数患者承认自己是non-adherent通常是正确的。23不幸的是,医生对病人的依从性的评估也同样不可靠。24- - - - - -26其他常见的评估方法包括患者日记,药丸数、罐称重和电脑化的药房记录的分析。这些方法有重要的局限性。药丸数在很大程度上只局限于口服药物和评估是否正确数量的药丸了摄入的瓶子没有指示,剂量和剂量的频率。同样,罐重量通常用于监控吸入支气管扩张剂或皮质类固醇使用也可以欺骗。兰特和他的同事们26- - - - - -28表明,倾倒ICS药物(激活罐或立即删除药片诊所访问之前大概是为了使自己出现附着)发生在多达30%的慢性阻塞性肺病患者参与一个大型多中心临床试验的1年。人都有类似的发现。29日- - - - - -32药房记录分析提供证据的药物补充但不能评估摄入或模式的使用模式。研究比较患者日记、药丸数、罐权重和药房记录数据获得电子监控确认这些方法往往显著高估依从性和实际的依从性下降。33因此,在临床的设置,依赖任何单一的评估可以骗人的方法。
依从性的决定因素
尽管经过多年的研究,很少有因素与治疗依从性相关可靠。在50年的依从性研究的荟萃分析慢性疾病,12发现高水平的依从性与更多限制方案(即药物使用和健康行为改变)和更多的病人资源(社会和情感支持)。通常不认为影响依从性的因素包括性别、年龄、教育程度和社会经济地位。34下面,我们大纲因素相关的药物和治疗方案,患者和提供者可能影响adherence-many潜在的修改(见表2)。
药物和疗法的因素
慢性阻塞性肺病药物和疗法的特点有助于缺乏依从性。一般来说,较长的和更复杂的方案,依从性越低。163536给药频率已被确认为最重要的一个反向影响依从性的因素。13COPD患者一般年龄,需要药物治疗其他疾病。复方用药依从性差是另一种常见的和重要的贡献者。一个代表性的65岁及以上的成年人在美国37发现,41%报告在5个或5个以上处方药物,超过一半有两个或多个处方提供者。病人服用多种药物,每一个都有不同的计量模式,通常是由于复杂的计量方案,这可能会导致错过了剂量。
给药途径也可以影响依从性。口头形式的药物治疗依从性是高于吸入药物相同的类(如β2受体激动剂和糖皮质激素)。3438这是一个问题尤其是对哮喘或慢性阻塞性肺病患者使用吸入药物是可取的。错误的吸入器技术是常见的和干扰足够的药品监督管理局。39举个例子,在一个西班牙的研究COPD患者住院恶化的结果,43%的患者吸入器技术不足。40
其他药物和疗法的因素也很重要。对药物的依从性较低,没有立即或直接影响症状。其他因素包括药物的副作用。4142病人可以选择停止治疗,以避免不愉快的副作用,即使它提供临床有意义的改善他们的身体状况。在一些卫生保健系统,无力支付或减少访问通过政府计划可能导致初级和二级缺乏依从性。1943
患者因素
在慢性疾病,在老年人坚持往往是更好的,包括慢性阻塞性肺病患者。28然而,年龄增加也涉及更多的并存状况和复方用药。1322此外,年龄和慢性阻塞性肺病持续时间都是与认知能力下降;反过来,认知障碍,尤其是记忆问题,与不相关联。44其他问题在老年人中可能包括阅读困难小的药物标签上打印45打开容器装有安全装置和困难。
依从性也受到疾病的病人的感知。缺乏临床症状通常被解释为意味着偶然这种疾病是可以治疗的,和日常药物停止。12坚持治疗方案是高当病人相信他们的日常健康和活动是受他们的疾病,或者如果他们预计可能产生的严重后果缺乏依从性。16病人常常改变药物的处方剂量如果他们认为它是过度,不便或太贵了。13
精神疾病在COPD患者也更高。40%是临床抑郁;类似的数量也经历中度到高水平的焦虑。46抑郁和焦虑导致健康状况下降和更多的功能性障碍。抑郁症已经独立与依从性低。47感知和实际社会支持也是重要的因素。一个稳定的家庭生活和照顾者提供支持和鼓励与改善依从性相关。34
医疗服务提供者和护理因素
卫生保健提供者和看护者有助于病人的感知他们的疾病,保健和药物,最终,他们的坚持。坚持药物治疗已经报道,例如增加如果处方医生是专家与全科医生。48护理的连续性,解释的理由基本规定治疗,药物剂量方案书面指示,后续监督和参与自我管理项目都被证明能够改善病人的依从性。34
然而,通常是一个提供者和病人之间缺乏沟通。患者与医生之间的沟通也会影响质量的坚持治疗。坚持改善当病人报告更好的沟通与他们的供应商。18具体规定每个药物的信息也是至关重要的,提高二次不相关的误解。研究老年人不前面所提到的,近三分之一的报道没有与他们的医生讨论他们所有的不同的药品在过去12个月。37其他研究表明,29 - 39%的患者报告没有收到指令从他们的供应商如何采取新的药物而仅接收62%剂量的方向。4950
虽然这些研究依赖于病人的回忆,也有客观证据表明病人获得次优咨询,特别是当开始新的药物。冰斗湖等51记录和回顾了185年门诊遇到44之间家庭和专业医生处方患者的新药物。交流额定使用5点指数给点提供药物名称、目的、时间、不良反应、剂量和频率。平均而言,医生处理3.1的5个关键元素。方向计量提供了不到60%的时间和病人被告知的时间使用,不良反应或不良事件只有三分之一的时间。提供更多的信息(如药物治疗的目的,如何以及何时应采取,潜在的副作用)对药物提高依从性,1920.部分原因是它减少了病人的可能性不会理解如何服药。设置适当的期望等药物作用时间行动(直接与延迟),影响呼吸困难等症状,如何判断它是按计划工作还可以提高依从性。
正强化治疗方案的重要性被发现改善或与坚持。1552例如,COPD患者需要补充氧气疗法常常羞于在公共氧气瓶,导致治疗不足的小时数。5354在这些患者中,支持和积极治疗的依从性团队尤为重要。
病人依从性治疗慢性阻塞性肺病
可怜的COPD患者的依从性是一个重要的问题。慢性阻塞性肺病患者药物治疗依从性的普遍贫穷,与各种治疗方案的报道援引依从率大约50%。39在COPD患者的依从性的一项研究中,31%的病人有意识地决定放弃政府的药物如果他们“感觉良好”。55在这项研究中,忘记或决定不采取剂量报告为最常见的原因是缺乏依从性。29日相反,这些病人报告过度使用药物治疗呼吸窘迫的时期。额外的因素不包括中断或改变正常的例程,副作用,药物和复方用药与复杂的计量方法。
COPD患者经常有并发症,面对复杂的治疗regimens-all低依从性的相关因素。他们通常规定的组合药物和氧疗法除了其他可能需要治疗并存病的药物。例如,温柔的等55报道,慢性阻塞性肺病患者平均6.3规定的药物。复方用药,需要多个每日剂量仅参与治疗慢性阻塞性肺病导致复杂的计量方法。此外,由于慢性阻塞性肺病是常见于老年患者群体,老年人前所述依从性的问题也与许多慢性阻塞性肺病。56
导致药物在慢性阻塞性肺病
几项研究写的时候大部分的药物目前用于维持治疗在慢性阻塞性肺病并不可用。早期的研究遵循预防性吸入短效支气管扩张剂与安慰剂相比95年COPD患者使用电子监控设备来客观衡量药物使用模式。27只有15%的患者使用支气管扩张剂根据规定剂量频率和数量的泡芙。虽然在临床试验依从率可能高达70 - 90%,285758在临床实践中在10 - 40%的范围。59- - - - - -61年简化给药方案通过减少剂量频率与药物治疗依从性的增加有关慢性疾病。62年最近,这已经被证实使用很长一段表演在COPD患者抗胆碱能一天一次。63年
特纳等15研究了社会人口、生理和健康状况与prebronchodilator FEV COPD患者1< 60%预测识别特征与坚持长期家庭nebuliser治疗有关。总体而言,49.4%的985名患者看起来很大程度家里nebuliser /依从性测定间歇正压呼吸治疗(< 25分钟/天)。15附着和non-adherent病人报告3.5(9.9)分钟和11.6(10.3)分钟的治疗比记录计,分别(p < 0.0001)。此外,non-adherent患者更有可能退出研究,少回家,到医院看病,小姐和遵循规定口服茶碱治疗方案。15
non-adherent患者相比,在相同的研究中,那些使用nebuliser规定更有可能报告,帮助他们治疗显著(73% vs 61%;p = 0.012)和查看他们的医师作为支持(62% vs 52%;p = 0.047)。15附着患者年龄,总的来说,更好的教育,有一个稳定的生活方式。依从性的重要预测因子包括白种人(被视为反映稳定/医疗信仰),结婚,节制烟酒,血清茶碱水平⩾9μg / ml, FEV严重呼吸困难和低1(p < 0.05)。10同时,附着预处理和post-bronchodilator FEV患者低1和呼吸困难,表明他们的疾病可能会影响依从性的看法。
另一项研究由戈登主演等14慢性阻塞性肺病患者报道nebuliser合规率为44%,根据规定> 60%的治疗。结束后4周、合规与健康状况总分负相关,表明贫穷合规健康状况会导致更大的损伤。14此外,合规与人口学特征(年龄、性别、社会经济地位、婚姻或就业状况),疾病持续时间或加药频率。依从性相关的两个研究报告的特点的差异可能会影响使用不同的分割点依从性(切断与中值> 60%的处方治疗)以及病人在特纳的事实等研究意识到他们的依从性是被监控,而戈登主演等没有学习。1415虽然这两个研究结果很重要,结论应该小心定期nebulised疗法是一个繁琐和昂贵的治疗,不提倡在当前慢性阻塞性肺病的指导方针。
另一个治疗的重要性,可以有些COPD患者长期氧疗法。与记录研究COPD患者缺氧人规定氧气治疗平均16 h /天,不到一半(45%)使用氧气⩾15小时/天,30%的氧气用于< 80%的规定时间。53在最近的一项随机双盲交叉试验64年比较动态的氧气与动态压缩空气,病人使用很少走动的氧气。他们出去他们家三倍没有比与氧气或空气缸气缸。液态氧能更有效的方式提供氧气的环境中移动。在另一项研究的病人已经规定液态氧,只有77%在户外使用液态氧,和23%拒绝使用液态氧离家出走。54病人报告感到羞于在公共场合使用氧气,并显著降低生活满意度根据弗莱堡的人格(FPI-R)问卷(p < 0.05)。
次优坚持非药物治疗在慢性阻塞性肺病
坚持治疗干预措施,包括健康的生活方式和规律的运动项目,是至关重要的健康行为管理的慢性呼吸道疾病。大部分的研究都集中在短期内肺康复的好处1065年66年没有解决长期坚持运动的挑战。可用有限的研究表明,肺康复回归的好处对基线值后6 - 12个月。67年- - - - - -69年然而,在一些研究的好处似乎持续没有任何特定的维持治疗,表明所需的改变生活方式可能变得相对根深蒂固。
虽然不是特定于慢性呼吸道疾病患者,有价值的知识来自老人的研究。70年71年有规律的运动锻炼自我效能和预期效益已被证明是预测的运动依从性抑郁症与依从性不佳有关。在回顾27个横截面和14个人的纵向研究,65岁或更老的,教育水平和过去的锻炼行为与经常锻炼呈正相关。71年相反,感知健康“穷”是采用运动的最大障碍和维护。类似的研究结果报道在COPD患者的定性研究72年生活方式的改变包括发展障碍的慢性阻塞性肺病并存状况和相关的。最近的一项研究报告的后COPD患者肺康复最一致的依从性障碍是胸部感染和疾病恶化。73年
策略来提高依从性
虽然研究评估干预相对较少的目标坚持慢性阻塞性肺病治疗,从文学出现了几个重要的行为结果。由于剂量频率与依从性负相关,每天一次或两次剂量应该是目标。同步剂量对患者在多个药物治疗也很重要。只要有可能,药物治疗方案应该协调这剂量只是白天在一个或两个点。帮助病人识别其他生活方式活动他们经常练习可以提示他们服药(例如,早晚刷牙,早餐和晚餐,等等)也可以提高依从性。
供应商有一个重要的机会来影响依从性通过改善沟通。供应商必须帮助病人了解慢性疾病的性质和综合治疗的基本原理,包括药物、戒烟、锻炼。患者通常有很少或没有理解他们的症状,发作时警告标志和具体行动。74年然而,无论是医生还是护士单独负责改善交流:依从性评估和策略优化增强的讨论有关问题应纳入常规临床遇到治疗小组的每个成员,以确保关键信息的重复和强化。提供信息在书面和口头形式,它直接与病人症状和实验室结果,允许一个讨论的机会可以增加知识和依从性。75年76年然而,病人教育本身是很少成功。77年供应商应该为病人提供机会谈论他们治疗的收益和成本的观念。当病人有机会识别和讨论他们担心药物和/或运动,可以减轻恐惧和障碍可以解决。
同样重要的是要明确患者的关键角色在管理他们的疾病。重要的教训已经从慢性阻塞性肺病和其他慢性病自我管理培训项目。例如,咨询关于如何进行自管理是最有效的,当信息以结构化的方式呈现在一段至少15分钟。处方行为的组件根据个别病人的障碍(例如,保持药物在一个地方,自我监控的症状和药物使用,等等)更有效地改变病人行为提供建议。COPD患者可能特别容易受到不像大多数人更难以坚持预防或慢性药物没有立即对症状的影响。16例如,在哮喘患者,救援药物的使用通常是高于坚持吸入类固醇。61年患者还受益于普通机会讨论使用自我管理策略和解决问题的障碍有不同的治疗小组的成员。自我管理组由专业人员或培训的非专业人士可以提供一个成本效益75年- - - - - -80年和愉快的学习管理自己疾病的患者和排练新的行为81年82年当收到来自其他家庭和COPD患者的支持。识别病人和医生之间的伙伴关系,积极建立一个治疗的患者参与计划,专门为满足他们的需求已被证明提高依从性。Gallefoss等83年84年提供了一个自我管理项目包括教育小册子,两个2小时教育与护士或理疗医师,并为每个病人个性化的治疗方案。一年随访显示,使用更少的救援药物的病人(如β2受体激动剂),缺席,医生访问越来越少,导致医疗成本的减少。
最近,科克伦审查专门为COPD审核行动计划的使用。85年所有参与干预措施的书面行动计划的使用,一个信息小册子和自我管理教育。而患者提供了一个行动计划有一个更好的知识早期干预的重要性以及如何实现适当的治疗恶化,没有总体疗效明显。然而,这些研究小样本容量有限的力量,还需要更多的研究来阐明在慢性阻塞性肺病使用行动计划所带来的好处。
结论
依从性不佳与一个重要的健康和慢性阻塞性肺病患者的经济负担。与其他慢性疾病一样,依从性不佳是普遍的,结果许多病人有关的因素,供应商,他们的交互和处理组件。坚持所有组件的综合治疗应被视为一个重要目标为提供者和病人努力控制慢性阻塞性肺病的治疗。提供者扮演至关重要的角色帮助病人了解疾病的本质,治疗的潜在好处,解决担忧潜在的不利影响和鼓励病人制定最佳的自我管理所需的技能。设计一个积极参与的患者健康管理计划似乎提高依从性。需要开发有效的治疗慢性阻塞性肺病与简化治疗方案(罕见的剂量,简单的交付),快速的行动和持久的效果,这将增加患者依从性的概率。此外,病人自我管理教育,作为正在进行的一部分患者与医生之间的沟通,需要适当的测试。增强患者自我效能作为自我管理教育的一部分,促进长期的坚持也很重要。共享决策在最初和定期随访病人和医生有助于巩固伙伴关系从而导致提高依从性。
这还需要进一步的研究来洞察健康行为改变干预慢性阻塞性肺病为了设计和实现更有效的自我管理项目。这样的项目提供潜在的授予临床和成本有效的策略药理和后备治疗的长期维护。成功还需要长期的研究来评估病人可以维持行为会随着时间而改变。因此依从性相关因素的识别和管理在慢性阻塞性肺病不仅将改善病人健康状况,还有助于改善患者的健康状况,减少与COPD相关的经济和社会负担。对临床试验需要文档影响重要的病人结果,可行性的惯例设置和耐久性。
确认
作者要感谢路易斯Auclair女士为她的秘书协助。
引用
脚注
资助:简森-巴顿的接受者弗雷泽,Monat和麦克弗森奖,教师德医学,麦吉尔大学。
利益冲突:一个也没有。