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哮喘严重程度可以测量和控制主观和客观。传统的哮喘治疗个性化使用症状和肺功能/最大流量。越来越定制依照治疗炎症标记物(痰嗜酸性粒细胞计数或部分呼出一氧化氮(FeNO)数据)是主张作为替代策略。本文的目的是评估裁剪哮喘干预措施的有效性基于炎症标记物(痰分析和FeNO)相比,临床症状(有或没有肺量测定法/最大流量)在儿童和成人与哮喘有关的结果。Cochrane航空集团专门注册的试验,科克伦中央登记的对照试验(中央)、MEDLINE、EMBASE和引用列表搜索的文章。最后搜索是2009年2月。所有随机对照比较基于痰的哮喘治疗的调整分析或FeNO与传统方法相比(主要是临床症状和肺功能/最大流量)。综述了搜索结果与预定的入选标准。相关研究被选,由至少两人独立评估和数据提取。审判作者联系以获取进一步信息。 Data were analysed as ‘intervention received’ and sensitivity analyses performed. Six (2 adults and 4 children/adolescent) studies utilising FeNO and three adult studies utilising sputum eosinophils were included. These studies had a degree of clinical heterogeneity including definition of asthma exacerbations, duration of study and variations in cut-off levels for percentage of sputum eosinophils and FeNO to alter management in each study. Adults who had treatment adjusted according to sputum eosinophils had a reduced number of exacerbations compared with the control group (52 vs 77 patients with ≥1 exacerbation in the study period; p=0.0006). There was no significant difference in exacerbations between groups for FeNO compared with controls. The daily dose of inhaled corticosteroids at the end of the study was decreased in adults whose treatment was based on FeNO in comparison with the control group (mean difference −450.03 μg, 95% CI −676.73 to −223.34; p<0.0001). However, children who had treatment adjusted according to FeNO had an increase in their mean daily dose of inhaled corticosteroids (mean difference 140.18 μg, 95% CI 28.94 to 251.42; p=0.014). It was concluded that tailoring of asthma treatment based on sputum eosinophils is effective in decreasing asthma exacerbations. However, tailoring of asthma treatment based on FeNO levels has not been shown to be effective in improving asthma outcomes in children and adults. At present, there is insufficient justification to advocate the routine use of either sputum analysis (due to technical expertise required) or FeNO in everyday clinical practice.
- 哮喘
- 炎症标记物
- 呼出一氧化氮
- 系统综述
- 呼出气道标记
来自Altmetric.com的统计
关键信息
关键问题是什么?
什么是试验的总体结果评估使用痰嗜酸性粒细胞计数和呼出一氧化氮裁缝哮喘治疗?
关键是什么?
治疗的使用更少的哮喘发作中的痰液嗜酸性粒细胞计数结果比传统管理成人患有严重哮喘;总体结果与呼出一氧化氮-但是他们很难解释,因为方法的差异。
为什么要读吗?
已经有相当大的兴趣在inflammometry哮喘管理和严重哮喘痰引导管理的好处是明显。
介绍
监控工具协助改善哮喘控制和预防哮喘的发作是两个关键要素的指导方针。1 - 3没有单一的结果测量,可以充分评估哮喘控制。4主观措施通常涉及一系列问题用于临床评估,日记卡和生活质量(QoL)的问卷调查。传统的客观方法用于监控(但不是控制)哮喘包括肺量测定法/最大流量和程度的气道hyper-responsiveness (AHR)。5新方法包括测量气道炎症如气道在诱导痰细胞结构或部分呼出一氧化氮(FeNO)。
在哮喘患者的气道炎症可以主要是嗜酸性或non-eosinophilic(包括中性)。6不管气道炎症的类型,吸入激素(ICS)仍然是主要的防喷器治疗控制哮喘症状与哮喘、轻度间歇性哮喘患儿。3然而,ICS更有效地降低患者的症状比与中性粒细胞炎症的嗜酸性粒细胞的炎症反应。7因此调查提供客观数据的嗜酸性粒细胞的炎症反应可能有助于减少发作,改善哮喘控制。目前临床使用的技术有痰细胞结构和FeNO评估。8
系统回顾评价裁剪哮喘干预措施的有效性基于利用痰嗜酸性粒细胞或FeNO相比,当前策略(依赖临床症状有或没有肺量测定法/最大流量)将有助于指导临床实践。这里我们把两个Cochrane综述910解决这个问题。这个系统综述的目的是评估裁剪哮喘干预措施的有效性基于FeNO或痰中嗜酸性粒细胞与控制(临床症状有或没有肺量测定法/最大流量)在儿童和成人与哮喘有关的结果。
方法
分析和入选标准的方法是事先指定的可用和记录在协议与原版本的这些评论在Cochrane图书馆。
资格、信息来源、搜索策略和选择学习
我们使用了棱镜的指导方针,11Cochrane协作方法和软件(RevMan5)。我们搜查了Cochrane航空集团专业注册资格随机对照试验相比,调整根据痰液嗜酸性粒细胞哮喘药物或FeNO水平相比,临床症状(有或没有肺量测定法/最大流量)在电子资源使用关键字(Cochrane航空集团专门注册的试验,科克伦中央注册的对照试验(中央)、Medline、EMBASE)和手搜索引用概述的评论。9102009年2月进行了最新的搜索。试验,包括使用其他干预措施包括如果所有参与者平等获取这样的干预措施。
参与者入选标准与古典哮喘的儿童和成人。排除标准:嗜酸性支气管炎、哮喘相关的一个潜在的肺部疾病,如支气管扩张、慢性阻塞性气道疾病或诊断类别,如“咳嗽变异型哮喘”和“老生常谈的支气管炎”存在争议的地方。
数据项
从标题、摘要或描述符,综述了文献检索在一式三份独立识别潜在的相关试验全面审查。搜索的书目和文本进行识别额外的研究。使用特定的标准,从全文包含两个独立评论家选择试验。没有分歧,虽然计划,分歧就会被第三方裁决解决。我们提取的信息从每个试验(1)研究的特点、类型和(3)(2)干预的结果,如我们所述Cochrane评论。910
偏见的风险
偏见的风险对于每个研究评估使用该工具在RevMan软件可用。六个组件进行评估:(1)足够的序列生成;(2)分配隐藏;(3)基础垫层;(4)不完整的结果数据处理;(5)自由选择性报告;和其他(6)免费的偏见。研究包括在审查进行了质量评估,并进入一个表“偏见的风险”。
总结(结果)的措施
主要结果数量的参与者在后续哮喘急性加重。次要结果意味着差异与哮喘有关的措施,结果数量的参与者经历负面影响的干预措施和参与人数经历要求药物变化等并发症。参与者的比例和平均临床改善测定使用以下评估措施的层次结构(例如,在两个或两个以上的评估措施报告在相同的研究中,首先列出的结果测量使用层次结构);
住院治疗,急性演讲为哮喘紧急设施。
救援课程口服糖皮质激素。
症状(QoL、李克特量表、哮喘日记,视觉模拟量表)评估的病人(成人或孩子)。
症状(QoL、李克特量表、哮喘日记,视觉模拟量表)由家长/护理人员评估。
症状(李克特量表、视觉模拟量表)由临床医生评估。
气道高反应性指数的肺量测定法、最大流量。
β-Agonist使用。
此外,剂量ICS也分析了用作事后分析。
方法的分析
从研究结果符合入选标准和报告任何感兴趣的结果包含在随后的荟萃分析。所有数据都是双输入(惠普和AC)和三重检查(CC)。在每个单独的这两个结果变量研究中,相对和绝对风险降低计算时使用修改后的意向处理分析结果事件是一个有益的事件。现在事件时(如恶化),处理收到的分析利用。摘要加权RR和95%可信区间(固定效应模型)计算(Cochrane统计软件包,RevMan 5.0)。率比常见的事件,一个主题可能有多个事件,一般逆方差(投入)是利用。率比率被从发表论文和标准误差计算从独联体或p值在报纸上发表。数量需要治疗(例数十分)计算从池或及其95%可信区间应用于指定的基线风险使用在线计算器。12如果使用不同的测量尺度研究报道结果,标准化的平均差估计。之间的任何非均质性研究结果描述和测试,看它是否使用χ达到统计学意义2测试。95%可信区间估计使用随机效应模型中只要有统计学异质性的担忧。异质性被认为是显著的,当p值< 0.10。13一个先天的亚组分析是为成人和儿童计划。
结果
选择和研究特色
确定的搜索1330 FeNO-based研究和2502痰研究(图1)。分别经过筛选20和65篇论文,6和3,分别满足入选标准(图1)的干预措施。九个研究(3成人研究利用痰嗜酸性粒细胞,6研究利用FeNO-2成年人,四个孩子)涉及1299名参与者,1231年完成。
棱镜流程图。
九个研究包括(表1),6个unicentre研究14-19和三个多中心。20 - 22四个研究在儿童或青少年,161720.21四个成人患者19和一个结合青少年和成年人。18我们分类研究儿童/青少年平均年龄的基础上研究报道相对于标准的条目。四个研究双盲,平行组1720.而五单盲、平行组。161819219篇论文都发表在英语。
之间有一定程度的临床异质性研究的总结表1。大多数变异与哮喘恶化的定义和截止利用调整治疗。虽然哮喘急性加重的结果测量在所有论文,他们在他们如何定义不同,从非常规紧急访问2120.定义一个使用日记卡数据恶化。18尽管有发作是如何定义的变化,包括所有研究统一管理与救援口服类固醇发作。算法调整药物研究和截止值之间的不同升压和降压也各有高低FeNO研究(范围从201620.21到3518),痰液嗜酸性粒细胞百分比(范围从222到814)。
结果和合成的结果
初级(加重)
在FeNO-based成人研究(图2),参与者的数量与急性加重,治疗组根据FeNO调整是类似于对照组;分别与加重vs 30, 26 (p = 0.763),或0.85 (95% CI 0.30 - 2.43)。儿童的数量加重FeNO-based组在对照组没有明显不同(分别为102和118,p = 0.062),或0.75 (95% CI 0.55 - 1.01) (图2)。
曾≥1的恶化在研究期间(部分呼出一氧化氮(FeNO))。
相比之下,在sputum-based荟萃分析(图3)显著减少成人组织,利用痰嗜酸性粒细胞计数与对照组相比哮喘急性加重(52 vs 77;p = 0.0006),和0.36 (95% CI 0.20 - 0.64)。例数十分受益是6 (95% CI 4-32) / 52周。
数≥1的主题在整个研究期间恶化(痰嗜酸性粒细胞(SpEos))。
二次结果
ICS剂量
FeNO-based研究成人研究的荟萃分析是相反的儿科研究(图4)。成年人治疗调整根据FeNO明显低剂量ICS的研究结束的时期(图4)比对照组(组间平均差−450.03μg相当于布地奈德;95%可信区间676.73−−223.34;p < 0.0001)。然而,肖19也报道了ICS的总量增加了11%用在研究(95% CI−15%至37%)。在儿科的研究中,该组织曾治疗根据FeNO调整(图4)有显著更高的剂量ICS的研究与对照组相比(平均差140.18,95%可信区间28.94到251.42;p = 0.014)。
吸入皮质类固醇剂量在最后访问(部分呼出一氧化氮(FeNO))。
所有这三个研究利用痰嗜酸性粒细胞调整治疗剂量ICS使用组间没有差异报告(图5)。集团并没有在可用的SDs Jayaram的论文,估计基于数据从绿色的纸。平均剂量ICS每人每天非标准组之间;加权平均差为78.99,95%可信区间90.13−248.11;p = 0.157。
平均剂量吸入激素每人每天(痰嗜酸性粒细胞(SpEos))。
敏感性分析
有足够的个人研究报告的数据,包括其他次要结果(在1 s (FEV用力呼气量1)。AHR,救援β-agonist使用、QoL)进行荟萃分析。FEV1是一个在所有九个研究结果;八个研究1415181921没有区别描述参与者治疗调整炎症标记物与对照组相比。
敏感性分析的结果并没有改变方向或non-significance主要结果(加重),但最终改变了ICS剂量的儿科研究有利于控制与组之间的区别(见补充文件在线)。
讨论
在这个分析中,我们结合数据从我们的科克伦评论910裁剪的疗效评估哮喘干预基于FeNO或痰嗜酸性粒细胞与控制相比(临床症状有或没有肺量测定法/最大流量)在儿童和成人与哮喘有关的结果。基于9个研究1299名成人和儿童(1231年完成),我们发现,成年人的数量有一个恶化(如作者所定义的)显著低于ICS的集团量身定制基于痰嗜酸性粒细胞与对照组相比(例如,管理与一般的传统方法,主要依据临床症状)。组相比没有显著区别基于FeNO ICS量身定做的时候。儿童/青少年趋势不是十分有利于FeNO策略的参与者与一个或多个发作,但这是在牺牲更高水平的ICS。在成人中,FeNO-based策略启用减少最后(但不是整个)每日剂量ICS。对于FeNO sputum-based策略,没有组织所有次要结果(FEV的区别1气道高反应性,症状评分和β2兴奋剂的使用)。
裁剪药物基于FeNO一直主张在一篇社论中23现在相对广泛使用在一些国家退税的使用。这一荟萃分析表明,利用的好处FeNO-based战略(而不是一个标准的基于临床症状和FEV等简单的测试1)是在最好的温和和可能有害的儿童增加ICS使用。之间没有显著差异的两种策略在成人和儿科研究的主要结果,当利用FeNO恶化。唯一重要的有益的团体之间的差异发现最后一日剂量ICS的成年人。然而,这一发现是有限的,这是一个事后分析。
选择的主要结果是恶化,一个重要的结果,因为这影响患者的生命质量和病人的程度可以进行日常生活的活动。4可以说这是最重要的结果在研究干预对哮喘控制的有效性。我们荟萃分析表明,与现在的影响FeNO恶化的速度,调整治疗基于痰嗜酸性粒细胞减少发作次数由这群成年人。
与有利的数据在急性加重的结果,支持使用痰指导成人哮喘的治疗,两组之间没有显著差异的痰,在其他哮喘结果(FEV FeNO-based策略1、生命质量和β2兴奋剂的使用)。虽然发作是一个重要的结果,可以说是主观措施哮喘的控制也很重要。因此,尽管我们的研究结果表明,通过诱导痰中嗜酸性粒细胞监测气道炎症是有用的在减少急性加重,这是值得商榷的是否应该被广泛提倡。此外,痰液分析仅限于实验室痰诱导和分析具体的专业知识。获取和分析痰比较耗费时间(与FeNO相比),并不总是成功的,特别是在儿童。然而,使用痰诱导指导哮喘治疗最有可能是有益的成年人患有严重哮喘和那些频繁发作。
FeNO-based研究需要考虑的几个问题。首先,没有一个包含六个研究利用FeNO认为存在或严重性的特异反应性管理算法,尽管一些但不是全部受试者过敏性。提高儿童FeNO与特异反应性或无呼吸道症状有关。24肖和他的同事们19报道称,一些参与者过敏性(FeNO组62%,对照组70%)。史密斯等18没有描述是否他们的受试者过敏性。过敏性哮喘的Pijnenburg纳入标准等25作为类定义为拉斯特(radioallergosorbent测试)2或更高版本至少一个空气中的过敏原。同样,所有儿童在弗里奇的研究等16有一个包含标准的积极皮肤针刺试验或拉斯特。
其次,FeNO利用的否决加大或减少治疗研究(范围15 - 30磅)之间的不同。Pijnenburg研究的主题等17(儿科研究)的最高平均日剂量ICS和主题在本研究中也有相当高的FeNO最后访问(36.7∼25.5 FeNO组的溴化物难,在控制)。令人不安的是,使用FeNO策略并没有导致低FeNO级别的最后审判。史密斯等18提到他们的15磅的阈值相当于35磅的50毫升/秒流量慢。没有以证据为基础的算法来调整治疗方法与FeNO水平(或者实际上痰嗜酸性粒细胞水平)。有准则的差异(如吉娜1BTS,2,南汽3)对何时以及如何升压和降压哮喘治疗。可以说算法应该提供一个结果完全不同于临床决策为了有任何好处。26
使用的不同结果痰嗜酸性粒细胞(有利于发作)与FeNO(不是有益的)可能会因为FeNO水平不一定反映痰嗜酸性粒细胞密度,特别是non-steroid-naive病人。2728同时,考虑成本是重要的FeNO普遍使用的卫生系统。FeNO测量需要一氧化氮分析仪需要维护和/或校准。一氧化氮分析仪相对昂贵,增加FeNO不仅作为一种监控工具增加了成本,但也一层复杂性在哮喘护理。分析器是由美国食品和药物管理局批准在2003年临床监测抗炎治疗。29日报道的风险偏差表(表2),准确FeNO测量每一次访问太阳系时,都无法获得,要么由于故障分析器21或技术问题。16此外,许多方面需要考虑在分析FeNO;这包括肺量测定法的时机(暂时性减少FeNO)、食品和饮料、昼夜节律、吸烟史、环境一氧化氮和锻炼。29日
审查的局限性
这个系统仅限于9个研究1231例完成试验。而研究分享一些常见的问题,也有显著差异,尤其是哮喘恶化的定义,如何决定开口服类固醇,FeNO截止水平不同,痰嗜酸性粒细胞、控制策略和药物是如何调整。
敏感性分析是事后Szefler的研究完成的等20.被排除在荟萃分析,研究设计略有不同,因为传统的哮喘措施两组的一部分。团体而非重大区别的主要结果是维持原判,最后ICS,有利于控制成为非重要。
结论
研究包括综述突出困难参与裁剪的剂量ICS基于炎症标记物(FeNO和痰液嗜酸性粒细胞),而不是主要临床症状。裁剪的哮喘治疗有效地减少基于痰在成人哮喘急性加重。然而,裁剪的哮喘治疗基于FeNO水平并没有被证明是有效地改善儿童和成人哮喘的结果。目前,尽管他们的欢迎,没有足够的证据来支持他们的日常临床实践中使用。
进一步的随机对照试验在成人和儿童都是必需的。先天的务实问题等临床实践的高与低剂量ICS,在较小程度上,嗜酸性与non-eosinophilic哮喘应考虑为每个子群与成本分析。未来的随机对照试验应该最好是平行的多中心研究,包括急性加重的结果,主观的措施(如哮喘控制和生命质量得分)以及客观的措施(FEV1等)。很可能一个明确的算法基于结果而不是一个截止是必需的。26分析成本和可能的不良事件的吸入和口服糖皮质激素也会提供额外的重要信息。
引用
脚注
看到编辑,p191年
资金澳大利亚Cochrane航空集团和皇家儿童医院基金会。交流由NHMRC从业者奖学金支持(批准号545216)。
相互竞争的利益一个也没有。
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