文摘
许多高质量的临床试验和结果的利用高速流鼻插管的成年患者在过去两年已经出版。本文总结了最近的临床证据,目的是提供当前可用的证据关于利用高速流鼻插管的成年病人。
介绍
高速流鼻插管(HFNC)是一种相对较新的形式的氧疗法提供温暖,湿润气体流量超过一个病人的吸气流动需求。1自2018年以来,20个随机对照试验(相关的)2- - - - - -21和10个荟萃分析22- - - - - -31日(表1)已经出版HFNC成人受试者与不同的临床条件。HFNC成功的预测和气溶胶交付通过HFNC已成为话题的焦点。相关研究结果从这些最近的出版物进行了综述,和建议都是基于当前证据(表2)。
在各种临床条件下HFNC利用率
急性血氧过低的呼吸衰竭
已知HFNC的优点是气体从设备交付满足或超过病人吸气流需求和提供了一个常数IO2。因此,HFNC一直用于治疗急性血氧过低的呼吸衰竭在过去的十年。在2016年至2018年之间,4荟萃分析比传统的氧疗法有报道它的优越性及其非无创性通气(NIV)改善氧化和避免插管在血氧过低的科目。28,32- - - - - -34然而,值得注意的是,主题包括在荟萃分析的数量< 1000。在2018年末,·阿祖莱等18发表了一个随机对照试验,包括776年免疫功能不全的受试者急性血氧过低的呼吸衰竭。4荟萃分析的结果相反,28,32- - - - - -34这些调查人员没有发现显著差异在插管和死亡率HFNC和O2治疗组。18大量的受试者在这项研究中,以及矛盾的发现,引发了更新的证据属于HFNC急性血氧过低的呼吸衰竭。2019年,Rochwerg et al22发表了一篇系统综述和荟萃分析,包括9与2093年相关的主题。他们报告说,插管被发现的风险降低在受试者接受治疗的受试者相比HFNC O2治疗(相对危险度0.85,95%可信区间0.74 - -0.99),即使医院死亡率之间没有差别,ICU住院时间,医院住院时间。22在荟萃分析Rochwerg et al,22研究使用HFNC postextubation呼吸衰竭的治疗被排除在外。沈等29日认为,排除不必要的,可能会导致选择性偏差。一个更新的荟萃分析包括11个相关的作者指出,受试者的影响异质性基线是一个至关重要的因素。在他们的亚组分析,分离的基础上aO2/ FIO2> 200毫米汞柱或≤200毫米汞柱,他们报告说,主题和PaO2/ FIO2> 200 mm Hg,尤其是postextubation主题,从HFNC最大的利益。此外,9相关的包括在Rochwerg等的分析,224完成在急诊室。Tinelli等30.这四个相关的分析和观察无显著的好处HFNC O2与急性血氧过低的受试者的治疗呼吸衰竭的急诊室。因此,未来的研究需要澄清HFNC受试者不同严重程度的作用,病理生理学和治疗的位置。
免疫功能不全的受试者急性呼吸衰竭。
治疗时,治疗的目标一个免疫功能不全的病人急性血氧过低的呼吸衰竭是纠正低氧血症,避免插管。31日HFNC这些病人是一个合理的解决方案,因为它是喷雾耐受良好且无创。后研究·阿祖莱等18发表后,一些已完成的系统回顾和荟萃分析使用HFNC免疫功能不全的受试者急性呼吸衰竭。23,24,31日在荟萃分析Cortegiani et al,23它们包括一个回顾性研究以及事后分析从2相关的,除了研究·阿祖莱等。18而阿2治疗,HFNC减少插管的风险免疫功能不全的受试者在ICU急性血氧过低的呼吸衰竭(n= 1052,优势比为0.74,95%可信区间0.55 - 0.98,P= 03),但HFNC没有减少ICU死亡率或28天死亡率的风险。在康等发布的荟萃分析,24即使他们包括4 Cortegiani所排除的研究等,23他们的发现支持HFNC / O的优越性2治疗以减少插管率。表示,他们没有发现任何显著差异HFNC和合,与最近的成对在协议和网络荟萃分析。31日尽管有这些发现,应该强调,没有发表相关的直接比较HFNC和和合在免疫功能低下的患者,和未来高质量的相关是必要的。
现有证据表明,相对于O2治疗,HFNC可以减少插管的风险对于急性血氧过低的呼吸衰竭患者,包括那些免疫力低下。然而,并没有证据表明对住院时间或死亡率。HFNC的好处是轻度低氧血症患者更为明显(PaO2/ FIO2> 200毫米汞柱)。证据表明比较HFNC与和合作为初始急性血氧过低的呼吸衰竭患者呼吸支持是有限的,特别是对免疫功能低下的患者。未来研究重点学科与PaO2/ FIO2≤200毫米汞柱和比较HFNC和和合是必要的。
Postextubation科目
拔管计划,参与病人:HFNC与O2治疗。
拔管时,患者往往放在室内空气或O2治疗,如果需要的话。2010年,Tiruvoipati et al35启动第一个随机对照试验比较1 h (HFNC 30 L / min面罩O2ICU治疗受试者气管切开。没有不同的气体交换,呼吸频率,或postextubation呼吸衰竭被发现,虽然研究人员并注意改善的趋势与HFNC安慰。35因为这个随机对照试验发表,其他试图更好地理解的角色postextubation HFNC。朱等25发表了一篇荟萃分析,比较了使用HFNC O2治疗学科计划后拔管。7相关,包括3交叉相关报名对象为1708名。五个相关的暗示HFNC减少拔管后呼吸衰竭的发展的风险(相对危险度0.61,95%可信区间0.41 - -0.92,P= .02点)。然而,HFNC不会降低风险的re-intubation 7相关。重要的是要注意,异质性的研究包括在荟萃分析的问题。因此,作者对HFNC持续时间进行亚组分析(≥24 h vs < 24小时),气体流量(≥40 L / min vs < 40 L / min)、疾病严重程度和血碳酸过多症与non-hypercapnia;他们发现HFNC之间没有显著的交互与O2治疗。25同样,只有约三分之一的受试者在两组postextubation呼吸衰竭re-intubated (HFNC: 48 136 1000例;O2治疗:82 219年的每1000例)。25这可能意味着治疗的及时升级的重要性,如从O2治疗HFNC /和合或从HFNC和合为了避免re-intubation。
荟萃分析之后,4新的参与相关主题发表。2,4,8,17post-cardiac手术对象,而O2拔管后治疗,预防性使用HFNC据报道,提高氧化和减少和合的必要性。2HFNC也报道减少ICU重新接纳和医院的长度保持在这个人口。17对于肥胖受试者接受减肥手术,而O2拔管后立即治疗,使用HFNC显著提高氧化3 h内住院期间,减少肺部并发症。4这些结果矛盾与腹部手术以往的研究主题36和肥胖受试者心脏手术,37没有显示任何重大HFNC和O的区别2治疗结果。受试者接受肺切除术,术后低氧血症没有显著差异,呼吸衰竭、HFNC和夹杂空气面具团体之间或肺部并发症。8这些发现也矛盾的研究结果相比HFNC O2治疗后受试者胸腔镜肺叶切除,HFNC显示减少re-intubation的风险。38未来的研究使用的HFNC关于特定类型的手术患者手术后的注意事项和结果是必要的。
高危患者:HFNC与和合。
2016年,埃尔南德斯等39发表第一个多中心个随机对照试验比较HFNC与和合的使用在一个或多个参与者高拔管失败的危险因素。re-intubation率没有显著差异指出HFNC和16之间,然而,postextubation失败的发生率更高的16组(39.8% vs 26.9%,P<措施)。相比之下,Thille et al11完成了一项多中心个随机对照试验在2019年一个类似的主题人口和报道postextubation呼吸衰竭的发生率较低(21% vs 29%,P= . 01)和re-intubation率(9% vs 16%,P= .009)和合组相比HFNC组。对方这两个相似的研究结果可能是由于和合是利用(表3)。在埃尔南德斯等人的研究,39你们使用的实际持续时间只有24小时14 (8-23)h。在Thille等的研究,11和合是用于22±9 h的48 h;此外,使用HFNC从你们在休息,而埃尔南德斯等39利用O2治疗。Spoletini等16报道称,使用HFNC代替O2治疗期间和合减免提高舒适和减少呼吸困难的发生率。这也许可以解释为什么postextubation呼吸衰竭的发生率在你们组的研究埃尔南德斯等39比研究Thille et al11(39.8% vs 21%)。诚然,很难识别出哪些因素(即延长使用和合和合休息期间或HFNC使用),如果有的话,发挥了关键作用的结果。此外,当比较2的研究,重要的是要注意HFNC期间使用。具有类似流设置(50±5 L / min)的re-intubation率两项研究相似在24 h postextubation HFNC组(10.3% vs 8.6%)。然而,HFNC治疗24小时后被撤回,埃尔南德斯等人的研究中,39和re-intubation率在HFNC 48 h组几乎翻了一番。相比之下,只有在Thille re-intubation率略有增加等11研究,持续使用HFNC 48 h。1
在所有患者例行气管切开或re-intubation低风险,HFNC可以减少患postextubation呼吸衰竭的风险相比,O2治疗。然而,这并不意味着对所有病人临床医生需要使用HFNC气管切开因为postextubation呼吸衰竭的发生率和re-intubation在这个人口已经很低。低风险患者的预防性使用HFNC拔管失败可能是严重的资源浪费。使用HFNC手术后的患者仍存在争议。未来的研究需要在该人群,重点是类型的手术和具体结果(如术后低氧血症,预防呼吸衰竭、肺并发症)的发展。预防性使用HFNC所有的病人相比,这可能是明智的识别这些患者使用O开发拔管后呼吸衰竭的风险2治疗。识别合适的时间来升级治疗,如从O开关2治疗HFNC /和合或开关HFNC和合避免re-intubation也是必要的。同样,对于高危患者re-intubation拔管后,你们的使用所有的病人也是不必要的。未来的研究在确定正确的病人和正确的时机postextubation和合仍然是必要的。最后,HFNC /你们使用的持续时间和休息期间使用HFNC和合可能起着至关重要的作用对于那些患者拔管失败的风险,但还需要更多的研究。
插管前Preoxygenation: HFNC与和合
最近的一项荟萃分析表明,与插管前HFNC preoxygenation成人受试者血氧不足减少intubation-related并发症的风险相比,O2治疗。然而,当与你们相比,受试者接受HFNC有更多稀释(表1)。27有趣的是,相关的所有7使用HFNC可于受试者插管完成之前在欧洲,其中6个在法国。看来欧洲的临床医生,尤其是在法国,更熟悉的过程使用HFNC可于病人插管前相比,临床医生在世界的其他地区。在最近的一次全国调查中法国ICU医生,意料之中的是,84%的人同意使用HFNC可于病人插管前是一个很好的使用方式。40临床上,准备插管急性血氧过低的患者的持续时间很短,通常不超过10分钟。如果病人不已经HFNC疗法,治疗时间设置设备可能是不必要的,尤其是考虑到财务成本。床边有几个可用的其他措施,如手动人工呼吸器(偷看阀)或一个关键护理通风机(面具),可以保持更高的平均气道压力和更好的通风HFNC相比。所需的人工复苏器已经昏沉或瘫痪的病人插管前后。需要Intubation-related并发症和成本效益的研究在未来比较HFNC与手动人工呼吸器的使用/通风机可于病人插管。
呼吸支持在内窥镜检查
已经越来越有兴趣使用HFNC氧疗法在最近内镜(图1),4相关的在2019年发表了关于这一主题的。总共有6个相关的完成,期间与3在支气管镜检查和3 esophagogastroduodenoscopy (表4)。7,10,13- - - - - -15,41HFNC报道比你们更有效10,13,41但优于O2治疗7,14,15在维护氧化在内镜检查。与nonhypoxemic 3相关的主题,应该指出的是,HFNC FIO2被设定为1.0,流动在30 - 60 L / min。这是相对于氧气流使用常规鼻插管2 - 10 L / min。7,14,15考虑到更高的氧气流利用HFNC期间,预计HFNC组织缺氧的发生率较低。相比之下,里奇奥et al13报道称,如果FIO2HFNC组的主题设定在0.36 - -0.4,类似于FIO2对照组的受试者使用(鼻插管4 L / min),缺氧的发生率相似HFNC和常规鼻插管组在结肠镜检查尽管HFNC流60 L / min (39.3% vs 45.2%,P= .79)。这一发现,与上述研究,7,14,15提供了证据,HFNC可以降低缺氧时的发生率高IO2(1.0)和高流一起使用。在最大的研究(NgydF4y2Ba= 1994例),只有8.4%的受试者接受胃镜检查经验缺氧鼻插管组2 L /分钟的流量氧气。7考虑使用的成本效益HFNC在内镜,它可能是不必要的使用HFNC所有的病人,和有必要储备使用高危患者,如血氧不足或血碳酸过多症。10,41未来的研究需要确定病人受益于HFNC在内窥镜检查。
慢性阻塞性肺病
在过去,HFNC被认为改善氧化而和合被认为改善通风和氧化。正因为如此,你们更常用于治疗慢性阻塞性肺病患者由于需要通气支持。最近,生理的研究报道,HFNC可以减少有限公司2由于洗好的衣服晾出去死腔的影响,促使增加兴趣HFNC对慢性阻塞性肺病患者的使用。42- - - - - -452019年,Pisani et al46发表了一篇系统综述利用HFNC COPD恶化。HFNC也被评估与慢性阻塞性肺病postextubation支持主题,长期住处的使用,促进锻炼科目与稳定的慢性阻塞性肺病。
慢性阻塞性肺病恶化。
只有1个随机对照试验已经发表在利用HFNC在慢性阻塞性肺病急性加重。47研究的质量是令人担忧的,因为19%的受试者退出和歧义的研究设计。总共为最终分析88名受试者,之间没有显著差异指出HFNC和17组插管率和30 d医院死亡率。同时,6和24小时后的动脉血液气体利用率两组之间没有显著差异。47这一发现是类似于最近的观察性队列研究比较HFNC和合为COPD急性中度hypercapnic呼吸衰竭。在这项研究中,作者报道类似的治疗失败的发生率在两组之间。48他们还报道较少的皮肤破裂发生率及护理干预HFNC集团(表5)。48在一个交叉的生理研究中,Longhini et al49招收30科目与COPD恶化和合用于> 24小时。五30分钟试验设计;HFNC和O2治疗被随机分配在第二和第四试验,和合是利用在其他三个试验。在O膜增厚部分显著增加2治疗试验,而HFNC试验期间保持不变。49这个有前途的发现可能支持HFNC替代和合在轻度至中度COPD患者中,虽然做结论之前更多高质量的研究是必要的。Cortegiani等50目前正在进行一个随机对照试验比较使用HFNC和NIV对慢性阻塞性肺病加重病人的轻度至中度hypercapnic急性呼吸衰竭。这种试验可能提供重要的见解的角色HFNC轻度至中度慢性阻塞性肺病加重病人的。
Postextubation。
在大型多中心个随机对照试验Thille et al11与和合+ HFNC HFNC相比,111年的641受试者hypercapnic呼吸衰竭、和累积re-intubation率在第七天高仅靠HFNC(治疗组表5)。应该强调,HFNC疗法只是用于48 h,并累积re-intubation速度48 h 2组之间没有明显不同(8% vs 3%,P= 23)。11如果HFNC使用的时间更长,似是而非,re-intubation速度第七天就不同了。静等6发表了一个随机对照试验,注册42与慢性阻塞性肺病曾在拔管血碳酸过多症。作者报道率无显著差异的re-intubation HFNC和9之间。6他们还指出,更少的科目HFNC组分泌管理所需的支气管镜检查后48 h内拔管(2的22 vs 9个,P= .008)。6这个人口的证据支持HFNC基于本研究相对较弱是由于小样本大小。未来的研究需要更大样本大小产生更多的确凿证据。
稳定的慢性阻塞性肺病。
2010年,意图等51使用12个月相比HFNC和O2治疗60科目与稳定的慢性阻塞性肺病或支气管扩张。尽管HFNC的平均持续时间仅为1.6 h / d, HFNC与减少COPD恶化频率和天相比,O2治疗(表6)。此外,成本分析表明,HFNC适度有效的措施为中度到重度慢性阻塞性肺病或支气管扩张。522018年,Storgaard et al21报道,使用HFNC 6 h / d 12个月显著降低慢性阻塞性肺病急性加重(3.12 vs 4.95 /每年,P<措施)和改善生活质量。2短期交叉相关HFNC 6周和6周的O2治疗或和合,HFNC指出是优于O2治疗在改善公司2保留和生活质量,53而这是一系列和合提高有限公司2保留。3
在运动。
2016年,Cirio et al54实现了一个交叉个随机对照试验比较HFNC与夹杂空气面具在同一FIO212个科目的稳定常数加载测试期间严重慢性阻塞性肺病。作者报道高氧饱和度与HFNC则高达55 - L / min比夹杂空气面具(95±3% vs 89±3%,分别P< .005),持续时间与HFNC增加了41±36%。542019年,Prieur et al9发表了类似的研究,招募了19个学科严重恶化后非常严重的慢性阻塞性肺病。所使用的研究参与者HFNC或O2治疗期间不断的跑动距离练习。作者报道,没有改善耐力时间或症状,如呼吸困难和腿部不适,HFNC利用率。9注意,然而,经皮的测量二氧化碳的分压和心率在演习中HFNC组低于集团接收啊2治疗。9这两个研究之间的主要差异是在对照组和年代氧气设备阿宝2在运动目标。在研究中通过Cirio et al,54一个夹杂空气面具是利用相同的FIO2HFNC。然而,由于年代阿宝2是夹杂空气面具组低于HFNC小组则高达55 - L / min在运动过程中,54这表明实际的FIO2低是由于夹杂空气在演习由于吸气流量增加需求的主题。55,56相比之下,Prieur et al9允许流滴定标准鼻插管时利用在对照组,用滴定法的目标阿宝2在锻炼≥90%。9因此,稀释在运动可以解释减少持续时间在对照组研究Cirio et al。54有趣的是,Prieur et al9报告HFNC组的持续时间降低的趋势。作者假设HFNC治疗60 L / min在他们的研究可能会导致动态恶性通货膨胀,9这可能最终限制运动耐力;这一假设还需要更多的生理研究来证实。
使用火箭指数预测HFNC起始和分离成功
很少有人注意到的预测的成功HFNC起始和分离直到2016年。罗卡角等57介绍了使用索引的概念,结合氧化和呼吸频率预测HFNC成功。他们招收了157名受试者患有严重肺炎治疗4 y HFNC 2中心前瞻性群组研究。57年代的比率阿宝2/ FIO2呼吸频率,称为火箭指数被用来预测从HFNC转向机械通风的需要。通过使用Cox比例风险模型,罗卡角等57报道称,火箭的分界点在12 h HFNC指数是4.88。这表明,火箭指数> 4.88治疗后HFNC 12 h可能表示更高HFNC成功的可能性。57该研究发表后,研究人员组织了一个多中心观察性队列研究与一个更大的样本量来验证他们的发现。58除了火箭> 4.88的一致性预测HFNC成功,他们进一步探索火箭的截止值预测HFNC失败后2、6、12 h HFNC治疗。他们观察到HFNC失败可能是如果火箭指数> 2.85,3.47,3.85,6,分别和12 h。58同样,Zemach et al59报道,火箭增加索引是唯一的多变量分析HFNC成功的独立预测指标。这表明患者较低的火箭与火箭的增量变化指数或指数随着时间早些时候可能需要更频繁的干预措施。未来的临床研究和深思熟虑的治疗算法指导下火箭指数是必要的。关于从HFNC断奶和解放,罗德里格斯等60研究火箭指数预测成功的分离从HFNC回顾性研究。他们报告说,HFNC被成功删除从88%(168 190)的主题在第一次尝试在他们的研究中,和一个FIO2≤0.4和火箭≥9.2是HFNC分离成功的预测。60
关于火箭指数是一个重要的考虑是HFNC气流的影响。当气流从30到60 L / min在毛里等的研究,61年70%的火箭索引增加而其余受试者不变或减少火箭指数。修改一个典型HFNC设置也会影响氧化。Duprez等62年报道,将double-trunk面具在HFNC鼻翘起,以减少室内空气夹带可以提高氧化。在15个不同科目急性难治性低氧血症,流设定在51±6 L / min, PaO2改善从68±14 mm Hg 85±22毫米汞柱(P<措施)后添加double-trunk面具。62年这些发现可能表明需要修改火箭指数通过气流或修改一个典型的设置。
其他用途的HFNC: Trans-Nasal气溶胶肺交付
删除HFNC提供传统气溶胶疗法减少HFNC的好处。把面罩与喷雾器HFNC可能导致大幅削减预定的吸入剂量。63年因此,放置喷雾器内联HFNC已成为传递路线的兴趣。64年,65年已经提出了通过trans-nasal气溶胶吸入剂量交付方法。两个最近出版的交叉相关报道,沙丁胺醇在正常流动(30 - L / min)科目设置与稳定COPD和哮喘可以生成类似bronchodilation反应喷射喷雾器喉舌/面具。19,20.李等人66年进一步探索了42个科目之间的剂量反应关系稳定的COPD和哮喘。在他们的研究中,研究人员报道称,1.5毫克沙丁胺醇通过HFNC在15 - 20 L / min引起类似bronchodilation影响400μg通过加压metered-dose沙丁胺醇吸入器和垫片。66年
病人需要吸入雾化药物持续很长一段时间(即> 2 h),如吸入沙丁胺醇治疗那些患有严重的哮喘67年或吸入epoprostenol患者肺动脉高压,68年,69年,70年喷气喷雾器等传统气溶胶交付通过面罩/喉舌是具有挑战性的。通过HFNC连续底气溶胶交付提供了一个可行的解决方案来减少不便和不适与传统气溶胶交付安装。两个回顾性研究报告改善氧化通过HFNC吸入epoprostenol交付时。68年,69年滴定流量低于主题吸气流量被发现产生明显反应的吸入epoprostenol比使用恒流。70年然而,证据支持使用连续气溶胶交付通过HFNC仍然疲弱由于回顾这些研究的性质和小样本大小。同时,交付通过鼻肺血管舒张的整体安全路线权证更多的调查。
总结
有许多的进步HFNC治疗成年患者的利用率在过去2年。结果从高质量的相关支持使用HFNC治疗急性血氧过低的呼吸衰竭患者和患者拔管计划相比,O2治疗。HFNC也有利于hypercapnic COPD患者长期使用。证据也支持使用HFNC在内镜和preoxygenation插管。然而,成本效益仍然需要考虑在这两个应用程序中。也有一些证据支持的结合使用和合和高危HFNC促进断奶病人拔管失败。火箭指数可能是一个有用的工具来预测成功的起始或HFNC分离,但还需要进一步的研究。证据的使用HFNC手术后的患者和严重慢性阻塞性肺病患者在运动中仍有争议,还需要更多的研究。目前没有关于使用指南HFNC各种疾病状态,但是,由于广泛使用,有一个明显的需要。
脚注
- 函授:杰李博士RRT RRT-ACCS RRT-NPS 1620 W哈里森圣,塔LL1202,芝加哥,60612年。电子邮件:jie_li在}{rush.edu
李博士提交一个版本在2019年回顾本文的研讨会在AARC国会2019年11月9 - 12,2019年,在新奥尔良,路易斯安那州。
斯科特披露与Ventec生命系统和泰利福的关系。其他作者没有披露利益冲突。
- 版权©2020代达罗斯的企业
引用
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