抽象的
在过去的两年中,发表了许多高质量的临床试验和meta分析,研究高流量鼻插管在成人患者中的应用。本文综述了近年来的临床证据,旨在为成人患者使用高流量鼻插管提供现有的证据。
介绍
高流量鼻腔插管(HFNC)是一种相对较新的氧疗法模式,其氧气疗法提供了温暖的加湿气体,其流量超过患者的吸气流量需求。1自2018年以来,20项随机对照试验(rct)2-21.和10个meta分析22.-31.(表1)已发表于具有不同临床病症的成人受试者的HFNC。通过HFNC的HFNC成功和气溶胶递送的预测已成为在此期间相当焦点的主题。本综述中讨论了这些最近出版物的相关结果,并根据当前证据制定了建议(表2).
HFNC在各种临床条件下的应用
急性缺氧呼吸衰竭
HFNC的一个已知优势是,从设备输出的气体满足或超过患者吸气流量需求,并提供一个恒定的FIO.2.因此,近十年来,HFNC一直被用于治疗急性低氧性呼吸衰竭。2016年至2018年间,4项meta分析报告了低氧血症患者的氧合改善和避免插管方面,其优于常规氧疗,且与无创通气(NIV)相比具有非劣效性。28.那32.-34.然而,应该注意的是,在荟萃分析中包含的受试者的数量为<1,000。2018年底,Azoulay等18.发布了一个RCT,其中包括776个免疫功能性受试者,具有急性低氧呼吸衰竭。与来自4个Meta-Analys的结果相反,28.那32.-34.这些研究人员没有发现HFNC和O组在插管和死亡率方面存在显著差异2治疗组。18.本研究中的大量主题以及矛盾的结果触发了对急性缺氧呼吸衰竭的急性缺氧呼吸衰竭有关的证据的更新。2019年,Rochwerg等22.发布了系统审查和荟萃分析,其中包含9个RCT,其中有2,093个受试者。他们认为,与用o治疗的受试者相比,发现插管风险降低了HFNC治疗的受试者2治疗(相对风险0.85,95%CI 0.74-0.99),即使医院死亡率,ICU逗留时间没有差异,住院时间和医院的住宿时间。22.在Rochwerg等人的元分析中,22.对HFNC用于治疗后延伸呼吸衰竭的研究被排除在外。申等人29.认为排除是不必要的,可能会导致选择偏差。Meta分析的更新包括11个RCT,其中作者指出,受试者的基线是影响异质性的必要因素。在他们的亚组分析中,在p的基础上分开受试者敖2/FIO.2> 200 mm Hg或≤200mm hg,他们报告了p的受试者敖2/FIO.2> 200毫米HG,特别是后延迟受试者,HFNC具有最大的利益。另外,Rochwerg等人的Meta分析中包括的9个RCT中,22.4例在急诊科完成。Tinelli等人30.分析了这4个RCT,并观察到HFNC过度的显着益处2急诊部急性缺氧呼吸衰竭受试者的治疗。因此,需要进行未来的研究来阐明HFNC在具有不同严重程度,病理生理学和治疗位置的受试者中的作用。
患有急性呼吸衰竭的免疫功能低下受试者。
治疗免疫功能低下的急性低氧性呼吸衰竭患者的目的是纠正低氧血症和避免插管。31.HFNC是这些患者的合理解决方案,因为它是耐受良好的和非侵入性的。Azoulay等人的研究结束后18.已发表,在使用HFNC用于免疫呼吸衰竭的免疫功能性受试者的使用,完成了几种系统评价和荟萃分析。23.那24.那31.Cortegiani等人的Meta分析中,23.除了Azoulay等人的研究外,他们还包括一项回顾性研究以及2项随机对照试验的事后分析。18.与O.相比2治疗方法,HFNC降低了ICU中免疫功能性呼吸呼吸衰竭的ICU中免疫功能性受试者插管的风险(N= 1,052个受试者,赔率比0.74,95%CI 0.55-0.98,P.= .03),但HFNC没有降低ICU死亡率的风险或28-D死亡率。在Kang等人发布的Meta分析中,24.尽管他们包括了Cortegiani等人排除的4项研究,23.他们的调查结果支持HFNC的优越性2治疗减少插管率。值得注意的是,他们没有发现HFNC和NIV之间的任何显着差异,这与最近的成对和网络元分析一致。31.尽管有这些发现,但应该强调的是,没有公开的RCT,直接比较HFNC和NIV在免疫功能度促使患者中,并且未来的高质量RCT是有必要的。
可用证据表明,与o相比2疗法,HFNC可以降低急性低氧呼吸衰竭患者插管的风险,包括那些免疫功能的人。但是,证据尚未显示出院住院时间或死亡率的福利。HFNC的益处对于患有轻度低氧血症的患者更为明显(p敖2/FIO.2> 200mm Hg)。将HFNC与NIV作为急性低氧性呼吸衰竭患者的初始呼吸支持进行比较的证据是有限的,特别是对于免疫功能低下的患者。未来的研究主要集中在P敖2/FIO.2≤200mm Hg, HFNC与NIV比较。
后延迟科目
计划拔管和术后患者:HFNC vs O2治疗。
拔管时,患者常置于室内空气或O2治疗,如果需要的话。2010年,Tiruvoipati等人35.启动了第一个RCT,将HFNC的1小时与30L / min进行比较,面向面膜O.2在ICU中拔管的受试者的治疗。发现了煤气交换,呼吸频率或后延迟呼吸失败的差异,尽管调查人员确实注意到HFNC改善了舒适性的趋势。35.自该RCT发布以来,其他人试图更好地了解产后延迟HFNC的作用。朱等人25.发表了一篇荟萃分析,比较了HFNC和O的使用2受试者计划拔管后的治疗。纳入7项随机对照试验和3项交叉随机对照试验,共纳入1708名受试者。5项随机对照试验表明,HFNC可降低拔管后发生呼吸衰竭的风险(相对风险0.61,95% CI 0.41-0.92, 95% CI 0.41-0.92, 95% CI 0.41-0.92)。P.= .02点)。然而,在7项随机对照试验中,HFNC并没有降低再次插管的风险。值得注意的是,纳入荟萃分析的研究的异质性值得关注。因此,作者对HFNC持续时间(≥24 h vs < 24 h)、气体流量(≥40 L/min vs < 40 L/min)、疾病严重程度、高碳酸血症与非高碳酸血症进行了亚组分析;他们发现HFNC和O之间没有显著的相互作用2治疗。25.此外,在两组拔管后呼吸衰竭的受试者中,只有约三分之一的受试者再次插管(HFNC:每1000名受试者136人中有48人;O.2治疗:每1,000个科目的82名,共219个)。25.这可能暗示了及时升级治疗的重要性,例如从O2治疗HFNC/NIV或从HFNC到NIV,以避免再次插管。
在此Meta分析后,发布了4个后期科目的新RCT。2那4.那8.那17.对于心脏病术后的主体,与O相比2治疗后预防性使用HFNC以改善氧合,减少NIV的需要。2据报道,HFNC还减少了ICU再次入院和医院的住宿时间。17.对于接受肥胖手术的肥胖受试者,与O相比2治疗时,拔管后立即使用HFNC可显著改善住院期间3h内氧合,减少肺部并发症。4.这些结果与腹部手术的对象研究矛盾36.和心脏手术的肥胖受试者,37.其中HFNC与O2治疗所有结果。对于接受肺切除术的受试者,术后缺氧血症,呼吸衰竭或HFNC和空气夹带掩模组之间的肺并发症无显着差异。8.这些调查结果也与研究结果相比,与o进行了比较了HFNC的结果2胸腔镜型肺叶切除术后受试者的治疗,其中显示HFNC以降低再插管的风险。38.需要关于使用关于特定类型手术和结果的考虑到后勤受试者的使用HFNC的研究。
高危患者:HFNC vs NIV。
2016年,Hernández等39.发布了第一个多中心RCT,以比较HFNC与NIV在具有一个或多个高风险因素的拔除失败的受试者中的使用。在HFNC和NIV之间没有发现重新插管率没有显着差异,然而,NIV组蛋白延迟失败的发生率更高(39.8%vs 26.9%,P.<措施)。相反,Thille等人11.2019年完成了一项针对类似受试者的多中心随机对照试验,报告拔管后呼吸衰竭的发生率较低(21% vs 29%,P.= .01)和再插管率(9% vs 16%,P.与HFNC组相比,NIV组中的= .009)。这两个类似研究的反对结果可能是由于利用NIV的方式(表3).在Hernández等人的研究中,39.24小时的NIV使用的实际持续时间仅为14(8-23)小时。在Thille等人的研究中,11.在48 h中,NIV使用22±9 h;此外,在NIV休息期间使用HFNC,而Hernández等39.利用O2治疗。Spoletini等16.报道使用HFNC代替O2在无创通气中断期间的治疗改善了受试者的舒适度并减少了呼吸困难的发生率。这可能解释了Hernández等研究中NIV组拔管后呼吸衰竭发生率较高的原因39.比Thille等人的研究11.(39.8%对21%)。诚然,很难判断哪一个因素(即NIV中断期间延长使用NIV或HFNC)在结果中起了关键作用。此外,在比较这两项研究时,重要的是要注意HFNC使用的持续时间。在流量设置相似(50±5 L/min)的情况下,两项研究中HFNC组拔管后24小时内的再次插管率相似(10.3%对8.6%)。然而,在Hernández等人的研究中,HFNC治疗在24小时后停止,39.在HFNC组中,重新插管率几乎翻了一番。相比之下,Thille等人的重新插管率略微增加11.研究,持续使用HFNC 48小时。1
总而言之,对于常规拔管或再插管风险较低的患者,HFNC与O2治疗。然而,这并不意味着临床医生需要使用HFNC用于所有要拔管的患者,因为在这种人群中已经延髓呼吸衰竭和再插管已经较低。在低风险升空失败的患者中的预防性使用HFNC可能是一个重要的资源浪费。使用HFNC进行后期患者仍存在争议。需要在这一人口中的未来研究,重点是手术和特定结果的类型(例如,术后低氧血症,预防呼吸衰竭,肺部并发症的发展)。与所有患者的预防性使用HFNC相比,识别使用o在拔管后造成呼吸衰竭的患者可能是明智的2治疗。识别适当的时间升级治疗,例如来自O的开关2还需要治疗HFNC / NIV或从HFNC转换为NIV以避免重新插管。同样,对于拔管后重新插管风险高的患者,对于所有患者的使用效力也是不必要的。仍有关于识别正确患者的未来研究以及延迟尼弗的正确时序仍然保证。最后,HFNC / NIV使用的持续时间和HFNC在NIV中的休息期间可能对那些在拔管失败的风险的患者发挥至关重要的作用,但需要更多的研究。
插管前预氧:HFNC与NIV
最近的一项荟萃分析显示,在低氧血症成人受试者插管前用HFNC预充氧,与O2治疗。然而,与NIV相比,HFNC治疗的受试者有更多的去饱和(表1).27.有趣的是,所有7种RCT在插管前使用HFNC到预氧态物体受试者在欧洲完成,在法国中有6名。似乎欧洲的临床医生,特别是在法国,更熟悉在插管前使用HFNC到预氧态患者的过程与世界其他地区的临床医生相比。在近期全国范围的法国ICU医生的调查中,未享有的84%同意在插管前使用HFNC对前氧态患者的良好用途。40在临床上,急性低氧血症患者准备插管的时间较短,通常不超过10分钟。如果患者尚未接受HFNC治疗,可能不需要设置设备的时间,特别是考虑到经济成本。与HFNC相比,床边还有其他一些措施,如手动复苏器(带PEEP阀)或危重护理呼吸机(带口罩),可以维持更高的平均气道压力和更好的通气。对于插管前后严重镇静或瘫痪的患者,已经需要手动复苏器了。未来需要对插管相关并发症和成本-效果进行研究,以比较使用HFNC与手动复苏器/呼吸机对插管患者进行预充氧。
内窥镜检查期间的呼吸支持
近年来,在内窥镜检查中使用HFNC进行氧疗越来越引起人们的兴趣(图。1),2019年在本主题上发表了4个RCT。总共完成了6个RCT,3次RCT在支气管镜检查期间,3次在食管疗法中的3次(表4).7.那10.那13.-15.那41.据报道,HFNC不如NIV有效10.那13.那41.但要优于O2治疗7.那14.那15.在内窥镜检查期间保持氧化。在3个患有非石肿的受试者的RCT中,应该指出的是HFNC F.IO.2以30-60L / min的流量设置为1.0。将其与2-10L / min的氧气流相比,使用常规鼻腔插管。7.那14.那15.考虑到HFNC期间使用的较高的氧气流量,预期HFNC组缺氧发生率较低。相比之下,Riccio等13.报告说,如果fIO.2为0.36-0.4,与FIO.2由对照组(鼻腔插管4L / min)中的受试者使用,在结肠镜检查期间HFNC和常规鼻套管组中缺氧的发生率尽管HFNC流动为60L / min(39.3%Vs 45.2%,P.= .79)。这个发现,加上前面提到的研究,7.那14.那15.提供证据表明,当高f时,HFNC可以减少缺氧的发生率IO.2(1.0)和高流量一起使用。在最大的研究中(NG.ydF4y2Ba= 1994例),鼻插管组在2 L/min氧气流量下,只有8.4%的患者在胃镜检查中出现缺氧。7.考虑到内窥镜检查期间使用HFNC的成本效益,可能不需要为所有患者使用HFNC,并且可以获得对高风险患者的用途,例如具有低氧血症或Hypercapnia的使用。10.那41.需要未来的研究来识别在内窥镜检查期间从HFNC中受益的患者。
COPD.
过去,HFNC被认为改善氧合,而NIV被认为是改善通风和氧合。因此,由于需要通风支持,NIV已经更常用于治疗COPD患者。最近,生理研究报告说,HFNC可以减少合作2由于有冲洗死腔的作用,促使人们对使用HFNC治疗慢性阻塞性肺病患者的兴趣增加。42.-45.2019年,Pisani等46.关于COPD Exacterbation利用HFNC的系统审查。HFNC还已被评估为具有COPD的受试者的邮政延迟支持,用于长期定义使用,并促进稳定COPD的受试者的运动。
COPD Exacterbation。
在COPD Exacterbations期间仅出现了HFNC的利用率仅发布了1个RCT。47.这项研究的质量令人担忧,因为有19%的受试者退出了研究,而且研究设计含糊不清。总共有88名受试者被纳入最终分析,HFNC组和NIV组在插管率和30天住院死亡率方面没有显著差异。此外,使用6小时和24小时后,两组之间的动脉血气没有显著差异。47.这一发现与最近的一项观察队列研究相似,该研究比较了HFNC与NIV治疗COPD合并急性至中度高碳酸血症呼吸衰竭。在该研究中,作者报告了两组患者治疗失败的发生率相似。48.他们还报告了HFNC集团的皮肤衰弱和护理干预措施较少(表5).48.在交叉的生理学研究中,Longhini等49.纳入30名使用NIV进行> 24小时的COPD加重患者。设计了5个30分钟的试验;HFNC和O2治疗在第二和第四试验中随机分配,NIV在其他3试验中使用。o的隔膜增稠级分数显着增加2治疗试验,而在HFNC试验中保持不变。49.虽然在得出结论之前,但虽然在得出结论之前,但虽然在得出结论之前,但仍可支持HFNC以温和至中度COPD患者的替代品。Cortegiani等人50.目前正在进行RCT,以比较HFNC和NIV的使用,以加剧COPD与轻度到中度高级急性急性呼吸衰竭。该试验可能对HFNC的作用提供重要的洞察力,以便轻度到适度加剧COPD。
后延伸。
在Thille等人的大型多中心RCT中11.与NIV + HFNC的HFNC与641个受试者的111人进行过高竞争的呼吸衰竭,并且在7天的累积重新插管率在HFNC治疗的组中较高(表5). 需要强调的是,HFNC治疗仅使用48小时,两组在48小时的累积再次插管率没有显著差异(8%对3%,P.= .23)。11.如果使用HFNC的时间较长时间,则会在第7天的重新插管率不同的是合理的。景等人6.发表了一项随机对照试验,纳入了42名拔管时出现高碳酸血症的COPD患者。作者报道,HFNC和NIV的再插管率无显著差异。6.他们还注意到,在拔管后48小时内需要支气管镜检查的较少受试者进行支气管镜检查的分泌管理(22个中的2个,其中22 vs 9,P.= .008)。6.由于样本量小,本研究支持该人群HFNC的证据相对薄弱。未来的研究需要更大的样本量,以产生更确凿的证据。
稳定的COPD。
2010年,Rea等51.比较使用12个月的HFNC与o260例稳定期COPD或支气管扩张患者的治疗。尽管HFNC的平均持续时间仅为1.6 h/d,但与O2治疗(表6).另外,成本分析表明,HFNC是适度成本效益的中度至重度COPD或支气管切除的措施。52.2018年,Storgaard等21.据报道,使用HFNC 6 H / d 12个月显着减少COPD恶化(每年3.12 Vs 4.95 /主题,P.<.001)和提高生活质量。在2个短期交叉RCT中,6周的HFNC与O 6周的O.2治疗或NIV,HFNC被指出优于O2治疗改善有限公司2保留和生活质量,53.虽然它在改善有限公司的情况下是不合理的2保留。3.
在运动期间。
2016年,Cirio等54.实施交叉RCT,以在相同F下比较HFNC和空气夹带面罩IO.2在持续负荷试验期间,12名病情稳定的重度COPD受试者。作者报道,在55-60 L/min时,HFNC的氧饱和度高于夹带式面罩(分别为95±3% vs 89±3%)。P.<.005),HFNC耐力时间增加了41±36%。54.2019年,Prieur等9.发表了类似的研究,即在加剧后注册了19名受试者,严重至严重的COPD。研究参与者使用HFNC或O2持续工作速率练习的疗法。作者报告说,耐力时间或症状没有改善,例如呼吸困难和腿部不适,HFNC利用率。9.然而,他们确实注意到,在HFNC组中,在锻炼期间二氧化碳和心率的分布测定的分型压力低于接受o的组2治疗。9.这两项研究之间的主要差异是对照组和S中的氧气装置宝2练习期间的目标。在Cirio等人的研究中,54.使用相同的空气夹带掩模IO.2作为HFNC。然而,由于宝2在55–60升/分钟的运动中,吸入式面罩组低于HFNC组,54.它表明实际的fIO.2由于练习期间的空气夹带,由于受试者的吸气式流量需求增加,由于锻炼期间的空气夹带。55.那56.相比之下,prieur等9.当在对照组中使用标准鼻插管时允许流动滴定,具有S的滴定目标宝2运动时≥90%。9.因此,在Cirio等人的研究中,运动期间的去饱和可以解释对照组耐力时间缩短的原因。54.有趣的是,prieur等9.报告了HFNC集团持久耐力时间的趋势。作者假设其研究中60升/分钟的HFNC治疗可能导致动态的恶性通货膨胀,9.最终会限制运动耐力;这一假说还需要更多的生理学研究来证实。
使用ROX指数来预测HFNC启动和分离成功
迄今为止,对HFNC启动和分离的成功预测,将注意到很少的关注。罗卡等人57.介绍了使用氧合和呼吸频率结合的指标来预测HFNC成功的概念。在这项4年前瞻性队列研究中,他们纳入了157名在2个中心接受HFNC治疗的重症肺炎患者。57.s的比例宝2/FIO.2呼吸频率,即ROX指数,用于预测从HFNC转换为机械通气的需要。通过使用Cox比例风险模型,Roca等人57.报道,ROX指数的截止点在HFNC的12小时下为4.88。这表明通过HFNC处理12小时后的ROX指数> 4.88可能表明HFNC成功的可能性更高。57.出版研究后,调查人员组织了一种多中心观察队列研究,具有更大的样本量以验证其调查结果。58.除了ROX> 4.88的一致性来预测HFNC成功之外,还探索了ROX的截止值,以预测HFNC处理2,6和12小时后的HFNC衰竭。他们观察到,如果ROX指数分别在2,6和12小时的情况下,如果ROX指数分别为2.85,3.47或3.85,则可能会有HFNC故障。58.同样,Zemach等59.据报道,在多变量分析中,ROX指数升高是HFNC成功的唯一独立预测因子。这表明ROX指数较低或随时间推移ROX指数变化不大的患者可能需要更早、更频繁的干预。未来的临床研究需要在ROX指数的指导下进行精心设计的治疗算法。关于HFNC的断奶和释放,Rodriguez等人60.研究了ROX指数以预测从HFNC在回顾性研究中成功分离。他们报告说,HFNC在第一次尝试中成功地从他们的研究中的88%(190人168分)(168分中),以及一个IO.2≤0.4和ROX≥9.2预测HFNC分离成功。60.
关于ROX指数的重要考虑因素是它受到HFNC气体流量的影响。当Mauri等人的研究中,气体流量从30%增加到60升/分钟时,61.70%的ROX指标在剩余的受试者具有不变或降低的ROX指数时增加。对典型HFNC设置的修改也可能影响氧合。Duprez等人62.报道称,在HFNC鼻尖上放置双鼻子面罩,以减少室内空气夹带,可改善氧合。在15名患有急性难治性低氧血症的不同受试者中,血流设置为51±6 L/min,P敖2从68±14毫米Hg改善至85±22 mm Hg(P.<.001)添加双层蒙版后。62.这些发现可能表明,需要通过气体流量或对典型装置进行修改来修改ROX指数。
HFNC的其他用途:经鼻气雾剂肺输送
去除HFNC以提供传统的气溶胶疗法减少了HFNC的好处。将面罩与雾化器放在HFNC上,可能导致预期吸入剂量的显着减少。63.因此,将喷雾器放置在HFNC中已成为一种有意义的输送路线。64.那65.通过反式鼻气溶胶递送方法对吸入剂量提出了担忧。两次最近发表的交叉RCT报告说,对于具有稳定COPD和哮喘的受试者的常规流动设置(30-35L / min)的Baluterol递送可以产生类似的支气管扩张反应作为带有吹嘴/掩模的喷射雾化器。19.那20.李等人66.进一步探讨了42例受试者的剂量 - 反应关系,具有稳定的COPD和哮喘。在他们的研究中,调查人员报告了通过HFNC在15-20升/分送的1.5毫克白甲醇引发了通过加压计量吸入器和间隔物作为400μg羟丙酚的类似的支气管扩张效应。66.
对于需要长时间(即> 2小时)连续吸入雾化药物的患者,例如吸入患有严重哮喘的混合物67.或吸入肺动脉高压患者的摄入εε烯醇,68.那69.那70传统的气溶胶输送,如通过面罩/吹口的喷射雾化器,具有挑战性。通过HFNC持续经鼻喷雾器给药是一种可行的解决方案,可减少传统喷雾器给药带来的不便和不适。两项回顾性研究报告了经HFNC吸入环氧前列醇后氧合改善。68.那69.发现滴定流量低于受试者吸气流动的流动,从而产生吸入的Epoprostenol的更明显的反应而不是使用恒定流量。70然而,由于这些研究的回顾性性质和样本量小,支持通过HFNC持续使用气雾剂的证据仍然薄弱。此外,通过鼻腔输送肺血管扩张剂的总体安全性值得进一步研究。
概括
在过去的两年里利用成年患者的HFNC治疗有许多进展。高质量的RCT结果支持HFNC治疗对急性低氧呼吸衰竭患者的使用和计划拔管患者与O相比2治疗。HFNC也有利于高碳酸COPD患者的长期使用。证据也支持在内窥镜检查和插管前预氧时使用HFNC。然而,在这两种应用中仍然需要考虑成本效益。也有一些新的证据支持联合使用NIV和HFNC以促进拔管失败高危患者的脱机。ROX指数可能是预测HFNC成功启动或分离的有用工具,但还需要进一步研究。手术后患者和运动期间重度COPD患者使用HFNC的证据仍然存在争议,也需要更多的研究。目前没有针对各种疾病状态使用HFNC的指南,但是,由于HFNC的广泛使用,显然有必要。
脚注
- 通讯:Jie Li博士RRT RRT- accs RRT- nps, 1620 W Harrison St, Tower LL1202, Chicago, IL 60612。电子邮件:jie_li {at} rush.edu
李博士于2019年11月9日至12日在路易斯安那州新奥尔良举行的AARC 2019年大会“2019年回顾研讨会”上展示了这篇论文的一个版本。
斯科特博士透露与Ventec Life Systems和Teleflex的关系。另一位作者披露没有利益冲突。
- 版权所有©2020由Daedalus Enterprises
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