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背景/目的:有证据表明暴露于空气污染影响哮喘,但空气污染对哮喘严重程度的影响还没有被解决。目的是评估哮喘严重程度之间的关系在过去12个月中和家庭户外空气污染浓度。
方法:哮喘严重程度在过去的12个月里在两种互补的方法评估328名成人哮喘患者从法国流行病学研究哮喘的遗传和环境(EGEA)研究了1991年和1995年之间。四级严重性评分综合临床事件和类型的治疗。五级哮喘分数只基于症状的发生。二氧化氮(不2)、二氧化硫(2)和臭氧(O3)浓度是分配给每个住宅使用两种不同的方法。第一个是基于最近的监测数据从1991年到1995年。第二个由空间模型,利用地质统计学插入,然后分配空气污染物的地理编码住宅(1998)。
结果:更高的哮喘严重程度得分显著相关的8个小时的平均臭氧在助力(O38 h)和的天数(O38天)与臭氧平均110μg.m以上−3(增加隆重,相当于四分位范围,在O3天,优势比为2.22(95%可信区间1.61到3.07)一个类差异分数)。调整年龄、性别、吸烟习惯、职业暴露、教育水平并没有改变结果。哮喘严重程度无关2。暴露评估方法和严重程度得分导致了非常相似的结果。所以2与严重程度只达到统计学意义的基于模型的作业风险。
结论:观察到的哮喘严重程度之间的关联和空气污染,特别是O3、支持的假设空气污染水平远低于现行标准增加哮喘严重程度。
来自Altmetric.com的统计
不利的证据目前空气污染对人类健康的影响近年来大幅增加。12尽管改善空气质量在世界的许多地区,中小学污染物从交通和其他化石燃料燃烧,如颗粒物来源,柴油烟尘或臭氧仍然特别关注的。光化学空气污染由臭氧、氮的氧化物由车辆和细的超细颗粒感兴趣的由于其毒性,和哮喘患者是一个特别敏感的子群。1每日空气污染变化之间的联系和各种急性呼吸道结果包括亚临床功能变化,症状,医生或急诊、住院和死亡,3哮喘患者中已报告。45急性效应的证据是基于几个小组研究儿童,成人和一定程度上的。更大的敏感性严重空气污染的影响与更严重的哮喘是哮喘患者中观察到的孩子6但在成年人并不是一致的。57的挑战和潜在的来源不一致的结果是复杂的“哮喘症状,其诱因,通过适应治疗的受试者的应对策略。作为典型的温和的每日空气质量的变化可能导致疾病的表达变化,评估哮喘严重程度的标志是感兴趣的在临床相关范围内沿之间的连续non-symptomatic没有定期治疗哮喘和哮喘症状尽管常规治疗。
哮喘严重程度的定义的概念已经发展在过去的几年。尽管临床实践指南的发展,它仍然是很难定义哮喘流行病学的严重性。尽管使用哮喘严重程度的定义不同,89这个概念肯定是临床相关。哮喘严重程度的决定因素研究不多10据我们所知,没有研究调查了空气污染对哮喘严重程度的影响。
本研究的目的是探讨单独分配之间的关系暴露在空气污染和哮喘严重程度评估两种互补的方法。首先,我们使用相结合的临床相关的得分症状和治疗。其次,我们使用一个简单的分数仅根据症状。我们假定的严重性在成人哮喘患者的流行病学研究哮喘的遗传和环境,支气管hyper-responsiveness和特异反应性(EGEA)与平均空气质量在住宅的位置。
方法
研究人口和哮喘严重程度
EGEA研究结合病例对照研究和家庭的研究。81112描述的协议已经在别处。13哮喘病患者,生活在预定义的地理区域是从胸部诊所招募五个法国城市(巴黎、里昂、马赛、蒙彼利埃和格勒诺布尔)在1991年和1995年之间。在每个城市,受试者的住宅分布在很大的地理区域,从300公里2的面积(里昂)9300公里2(马赛的面积)。远离大学医院的病例分为生活基于至少10 - 15公里的距离。哮喘渊源者是那些积极回答标准化后的四个问题:你曾经呼吸急促喘息休息?你曾经有哮喘发作吗?这是诊断证实了医生吗?你有哮喘发作在过去12个月?在亲戚从哮喘的家庭渊源者,哮喘是由积极的回答至少一个第一个两个问题。目前有关分析了来自255个家庭的328名成年哮喘受试者(188哮喘病例和140哮喘的亲戚)。信息被记录为呼吸道症状、环境、吸烟习惯和治疗由详细的面对面采访国际标准化的问卷调查。14
我们使用两个操作定义的“哮喘严重程度”。第一种方法包括在一个四级哮喘严重程度评分为过去12个月定义基于2002 - 2004吉娜的概念(哮喘)全球倡议的国际指导方针。15首先,哮喘严重程度评估使用临床严重程度得分来自哮喘发作的频率,和住院治疗哮喘症状之间的攻击。11121617第二,四级哮喘严重程度得分了,8结合上述临床评分、信息任何攻击的发生在过去12个月里,和治疗报道在过去的12个月里(没有治疗,治疗不吸入糖皮质激素和吸入糖皮质激素治疗)。
第二严重的定义与哮喘五级评分由欧洲共同体呼吸道健康研究。9比分,允许评估哮喘的活动,是派生的和肯定的回答下列五个会:气喘吁吁气喘,胸闷的感觉惊醒了,吵醒气短(抽泣)攻击,攻击静止的呜咽,抽泣运动后的攻击。所有的问题被称为症状的发生在过去的12个月。
哮喘严重程度的独立性与的距离大学医院检查,因为它可能有偏见的协会与哮喘严重空气污染。
空气污染
两种方法被用来分配每个:空气污染暴露在空气污染的第一评价依赖于1991 - 5数据从法国机构环境和能源(ADEME)监测网络。二氧化氮(没有的情况下2)和二氧化硫(2),年度算术意味着。在臭氧(O3)我们推导出8个小时的平均(O38 h)的六个夏季(4月至9月)和8个小时的天数平均110μg.m以上−3(O3天)。没有数据可供颗粒物(PM)的研究。个人转让暴露是在线附录中描述。总之,年平均浓度(O3,没有2,所以2从最近的监控被分配到每个住宅。主体生活在靠近繁忙的道路我们没有使用2所以2最近的数据流量监控。在所有其他情况下,只使用数据从后台监控。
在第二种方法我们得到浓度估计从geo-statistical模型由Geovariances法国研究所的环境(IFEN)和ADEME 1998年。18验证的过程已经完成。模拟数据与经典插值算法逆距离或单变量克里格等。之间的高相关系数(r > 0.73)插值和测量值,结合低意味着二次错误,确认多元地质统计学模型的有效性(尼古拉斯•Jeannee个人通信)。地质统计学插值技术(kriging-like技术)19已普遍应用多年来估计空气污染未取样的位置。20.21估计过程,基于测量浓度,考虑各污染物的空间结构;污染物的空间连续性越好,越自信可以在估计。年平均浓度的插值是意识到来自背景监测站4公里×4公里网格覆盖法国。土地覆盖是集成到插值过程以及特定的代数余子式与污染物:高度和南北O浓度梯度3、氮氧化物的排放登记、道路网络和人口密度2,工业排放x这么2。住宅地址的地理编码分配参与者估计年度意味着没有2,所以2以及夏季O3(O3夏天)从每月的评估意味着从4月到9月。
数据分析
皮尔森相关系数推导在单独分配空气污染浓度。单变量用χ变量之间的关系进行了探讨2测试和方差分析。顺序逻辑回归,在适当的时候,多项式回归在线(见附录)进行。优势比得到一个阶级差别的分数和一个四分位范围(差)的增加空气污染浓度。最终的模型考虑了年龄、性别、吸烟习惯、教育水平和职业暴露。吸烟习惯,以前哮喘严重程度相关,11被分组到永远,过度吸烟者和吸烟者。分类教育是在小学,中学和大学的水平。职业暴露与工作暴露评估矩阵18 asthmogens完成专家评审。822环境烟草烟雾(当前在家吸烟的父母或配偶)和室内空气污染,评估通过考虑当前使用天然气加热或燃气做饭和水损害在过去12个月中,被认为是但不保留在最终的模型。为了测试结果的敏感性,分析重复子组中定义的性别、年龄、吸烟习惯、职业暴露、教育水平以及城市。优势比是表示增加10天的O3天。
在法国,阿3季节是基本上局限于夏季;因此夏天啊3更好的反映暴露,那么每年的浓度。当严重性评估在过去的12个月,可能会争辩说,一个病人将主要报告最近的经验。因此,如果阿3影响哮喘严重程度的急性或亚急性方式,严重程度之间的关联和O3可能是更强的科目中回答调查问卷在夏季中期秋季(秋季)。我们因此分层分析,参与的季节(4月至9月和10月至3月)。家族之间的依赖观察考虑使用广义估计方程(GENMOD过程)和一个随机的人口每家庭进行了一个主题,但结果并没有改变(数据没有显示)。更多的细节发表在在线附录。所使用的统计软件SAS。
结果
临床特点的人口报告表1和环境因素表2。与第一种方法(即“亲密监视”)我们能够分配大多数但不是所有主题:年平均浓度为88.4%277.7%,所以264.0%,阿38 h和O为88.1%3天。分配提出了污染物浓度的分布图1。图S1在线附录提供了数据的城市。第二曝光作业方法允许分配浓度93.9%的受试者。
分配的污染物浓度之间的相关性在O的两个指标3基于第一个方法是(r = 0.79, p⩽0.0001)。之间的关系没有2所以2较低(r = 0.48, p⩽0.0001)。O3天,没有2以及阿3天,所以2没有相关(r =−−0.05和0.04,分别)。关于空气污染的两种不同的方法作业,皮尔森系数没有显著相关性2浓度(p = 0.48)2浓度(p = 0.33)和O3O之间(p = 0.663天阿,3夏天与p = 0.76 O38 h和O3夏天)。
所有污染物分配从最近的监视器(第一种方法)与集成的四级哮喘严重程度得分呈正相关,但只达到统计学意义的关联的两个指标3。O的结果仍然显著38 h和O3天还在模型调整了年龄、性别、吸烟习惯、职业暴露、教育水平(表3)。考虑到住宅的时间并没有改变结果。阿之间的关联3和四级哮喘严重程度得分仍然重要94.8%的受试者在现居住地居住至少一年(或O = 2.64 (1.74 - 4.00)3天,1.65 (1.27 - 2.14)3夏天)。结果不变,调整当前居住的年数。
效应的估计O3类似three-pollutant模型包括阿3,所以2也没有2(优势比(或)O3天2.74(95%可信区间(CI) 1.68到4.48)。与环境没有关系2不受气体影响烹饪和哮喘严重程度评分之间没有观察协会和烹调或加热气体。从IFEN曝光值分配模型与四级哮喘严重程度得分以类似的方式,和积极的协会观察每年如此2成为具有统计学意义。
结果简单的所有污染物的5级哮喘分数非常相似,暴露评估方法(表S1在线附录)。three-pollutant模型污染物从最近的监视器,五级哮喘分数只有O显著相关3天(或= 2.02 (1.26 - 3.23)/ O差之一3天)。IFEN模型值,O3夏天与严重程度显著相关(2.20 (1.54 - 3.15))。
表4提出了四级哮喘严重程度的关系和O3 (O3子组之间的天)。协会保持健壮的地层中定义的性别、年龄、吸烟习惯、职业暴露和教育水平。没有交互方面是很有意义的。分层的考试时期有明显关联的O3暴露在受试者参与哮喘严重程度得分从10月至3月以及从4月到9月(或= 1.24(1.08 - 1.43)和1.48(1.19 - 1.85),分别)。一致的结果关于前因素分层观察哮喘5级评分(数据没有显示)。五级哮喘得分,分层是根据治疗的进一步研究。没有与治疗(优势比为1.04(0.73 - 1.49)和1.11(0.99 - 1.25),增加了10天的O3分别为天,治疗和治疗;交互p值= 0.35)。的影响啊3在中心在统计学上不异构互动(p 0.07)。主题居住地理区域的大小是不平等的,与主题从马赛居住地区大约30倍的格勒诺布尔地区医院抽样的结果。因此,O的范围3学科之间浓度也不同的跨领域的例子中,参与者在巴黎的差3天只有5-26而是在蒙彼利埃(IQR 3 - 90)(图S1在线附录)。不包括中心价值最高的O3(马赛)或中心与显著的影响(里昂)并不影响效果估计O3天(或= 1.28(1.10 - 1.48)和1.23(1.10 - 1.38),分别)。定义“城市”作为随机效应并没有改变结果(或= 1.24 (1.08 - 1.42))。
讨论
特征在样本EGEA超过300成人哮喘患者的研究中,住宅的O浓度高3与更严重的哮喘有关。综合得分的结果非常相似的临床症状和治疗在过去的12个月里和小说五级哮喘症状评分。此外,选择结果不敏感暴露评估方法和调整年龄、性别、吸烟习惯、职业接触asthmogens和教育水平。结果也类似哮喘患者有或没有治疗,对于吸烟者和不吸烟者。我们所知,这是第一个研究使用哮喘严重程度评分调查空气污染的影响。作为一个分数是固定在症状和治疗,它更好地集成了这疾病恶化的国家通常加上适应性管理病人在治疗好。一致的协会在这项研究中观察到巩固成果。而一些小组研究和时间序列研究表明哮喘与环境相关的氧化剂浓度在成人中,严重程度评分是一种很有前途的综合结果。
时间的本质的解释观察到O之间的联系3和哮喘严重程度是具有挑战性的,必须放在上下文的研究设计。根据评估的结果和风险敞口,横断面分析可能调查不仅长期影响还亚急性或急性效应。我们的问卷询问症状的发生和治疗在过去的12个月,因此结果可能被视为总结急性影响经历了在过去的一年。在这种情况下,结果与类似的发现在小组研究表明成年人哮喘症状与大气污染物增加,在北美和欧洲,23尽管一些异质性在欧洲城市。有害的影响啊3在中度/重度成人哮喘患者研究一年从巴黎地区已报告。5目前分析中使用的哮喘严重程度评分包括攻击的频率以及症状之间的攻击和自适应处理。的补充解释观察到的横向关联可能是哮喘严重程度增加由于慢性过程,因为重复长期接触。参加冬季人的事实显示出类似的协会与夏季O3浓度与参与夏季期间可能的亚急性或O的长期影响3在哮喘严重程度,O3季节在法国基本上局限于夏季。然而,决定性的区别的急性、亚急性或长期影响的环境啊3接触不能用这种横断面的方法也在小组研究但需要大型队列研究。这将是特别相关的重复测量在不同季节的大军团解开亚急性和慢性影响。
联系急性、亚急性和慢性病理结转的O3在实验研究中接触也没有完全阐明。然而,合理的生物机制可以解释协会O3与哮喘严重程度。吸入的强大的氧化剂能力O3众所周知,可能发挥作用对急性和慢性维持气道炎症的影响。O3也被证明有利于Th2模式吗24并增加嗜酸性粒细胞,25在我们的人口但是IgE和嗜酸性粒细胞哮喘严重程度有关。26内生和外生因素的易感性O的不利影响3可能是最重要的,随机噪声的来源,如果不控制分析。O的相互作用3的基因参与氧化应激的规定,如谷胱甘肽S-transferases已经观察到孩子,27成人可能有重要作用。除了急性效应,吸入O的肺部炎症反应3和其他氧化剂,如香烟,是一种机制,可以解释这些环境因素的影响。的急性和慢性影响空气污染可能是相互关联的,尤其是哮喘患者,反复急性炎症效应可能导致严重的慢性气道重塑的过程和哮喘。28各种炎症性模式的重要性在严重和持续哮喘最近被强调10,还需要进一步的研究来理解哪些途径可能有牵连,通过结合环境暴露,炎症标志物及相关基因多态性。进一步的研究应该进行改善暴露评估为了区分急性和慢性的影响空气污染。信息在短时间内哮喘疾病的活动,如过去15天或3个月应该收集。的确,吉娜的最后建议,关注哮喘控制,将有利于这样的数据收集。29日
优势和局限性
强劲的资产EGEA研究样品的详细的表型描述通过胸部诊所招募,允许研究哮喘活动的广泛和严重程度。它也不能排除一些主题,尤其是严重的哮喘病患者有一种混合的慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘。然而,在EGEA研究的背景下,在哮喘患者在专门的胸部特别招募诊所,不太可能是慢性阻塞性肺病患者误诊为哮喘。以人群为基础的研究通常缺乏足够数量的严重哮喘患者。证据越来越多关于哮喘的异质性和严重的哮喘。10哮喘严重程度密切结合临床和治疗项目评估根据2002 - 4吉娜指导原则,15但使用类型的治疗而不是每日剂量的治疗。我们的哮喘严重程度得分曾被证明与其他有关EGEA研究作为职业暴露危险因素8和女性的身体质量指数12与2 p23基因区域。30.
有趣的是,我们看到的结果没有区别的基础上,集成的严重程度评分和症状评分越简单,反映更多的疾病的活动。连续哮喘分数根据最近推荐以下症状的观察从欧洲共同体呼吸道健康调查评估协会与环境因素相关的表型。31日虽然这分数是简单的评估,因为它不需要治疗的信息,可能会遇到困难在评估的影响空气污染的严重性,因为接触之间的相互作用,治疗症状发生和变化。在我们的样例哮喘患者的影响3类似的有或没有治疗。还需要更多的研究来理解的强度和局限性两个分数和他们的使用在病原学的研究。
协会的哮喘严重程度与空气污染可能是有偏见的,招聘的特点。关于招聘所有医院都是均匀的。他们都是二级医院严重哮喘患者的比例相对较高。如果更大的距离主要城市与更大的严重性,它可能有偏见协会哮喘严重程度与O3。事实上,严重是独立于医院的距离,因此这样的偏见是不可能的。
长期接触的估计是一个挑战。估计两种方法之间的不同浓度由于本质上使用不同的方法和数据。这两种方法都有其优点和局限性,不可能评估方法提供了估计接近真实的环境浓度。我们的研究有两种方法可以是一种力量和O的相似性3也没有2我们的研究结果在方法支持。如前所述在方法部分,IFEN模型是用于1998年。因此,对于参与者在1990年代早期,分配的风险敞口可能比参与者在晚年不准确。符合这一假设,口服补液盐略小(1991 - 3)早期参与者比晚期(1994 - 5)参与者,但仍然重要的两组(数据没有显示)。不过,最重要的是O3影响保持不变甚至在three-pollutant模型包括没有调整2汽车废气排放的一个标志。
零发现没有2必须把曝光作业方法的上下文。没有2浓度是影响本地流量来源,第一个100米内浓度可能大大不同繁忙的道路。本研究中使用的两种方法并不旨在捕捉这些地方形成了鲜明对比。我们的“简单的方法”——也就是说,使用最近的监控,并考虑最近的交通监控的2生活接近的街道,而IFEN模型,基于背景监视器,网格和一个4×4公里,靠近交通不敏感。然而,4×4公里网格模型与网络流量和精制排放注册的x。因此,调查交通排放对哮喘严重程度的影响,个人测量等曝光作业可能需要用被动采样,交通和土地利用数据在住宅周围狭窄的缓冲区,或地理空间模型使用更高的空间分辨率。值得进行项目针对交通暴露给大量的人在欧洲生活非常接近通常非常繁忙的道路。32此外,我们只接触住宅分配地址的任何信息在工作场所或时间的活动模式,在大多数成年人的研究。33在第一种方法中使用最近的监视器,居住地址和监控之间的最大距离选择40公里,距离之间的变化的研究,与一些研究80公里,34但是我们大部分的受试者(93%)生活在10公里的监视。在这个相当短的距离最小化误差分配等均匀分布的污染物暴露O3左右2,预计错误更大空间异构等污染物2。我们预计这些错误是缺乏系统性,因此对零偏压协会。
分配曝光的对比很低的情况下没有2所以2,分别为1.5倍和1.8倍变化在四分位范围(差)的浓度(分别为31 - 45岁和15 -;最近的监测方法),从而影响观察效果的统计力量。对于O3、权力显然是更好的(差20-56)2.8倍的差异。IFEN模型导致类似的对比2,而为2(增加2.5倍)还强。这或许可以解释为什么联想成为重要的在这个模型。差的啊3低IFEN模型(增加1.2倍),然而结果仍具有统计学意义的解释和支持氧化剂污染物所示环境啊3影响哮喘的严重程度。
我们发现一些证据异质性的影响在一些城市中心小得多的估计。在分析执行,增加中心作为随机效应或排除中心后,可能推动协会与最高的O3曝光,并没有改变主要的估计。然而,在城市由于样本量有限,不可能进一步阐明是否影响O3centre-specific,驱动,例如,通过其他环境或人口因素出现在只有几个位置,或异质性是否是一个随机发现。的注意的是虽然地理区域的大小是不平等在这些城市,在城市对比污染物在城市也不同。这些因素都可能导致异质性。
问题是观察到的关联是否反映了影响O3还是后者其他污染物的一个代理。粒子措施没有我们也没有个人测量O3曝光。有一些观点:个人啊3暴露可能与环境关联性更强粒子与周围O3浓度。35这一发现,而不是放诸四海而皆准,可能是因为著名的室内和室外的O浓度之间的异质性3在室内,通常很低的浓度,人们花费70 - 80%的时间。36我们估计O3不敏感的环境没有2在three-pollutant模型中。根据其他研究人们可能期望大量环境点之间的相关性,没有2,37从而解释了啊3发现与粒子似乎并不是很合理的在我们的研究中。空调没有评估,但并不经常使用在法国时的调查。到什么程度啊3可能是一个标志的其他成分有毒环境空气的混合物不能回答我们的研究和异质性在中心部分可能是阿3指示部分不同的特征在这些地区空气污染。
总之,我们观察到显著的环境之间的联系3浓度和成人哮喘的严重程度。两种方法结果一致的个人任务的接触以及两个互补的哮喘严重程度的标志。需要更多的研究来阐明污染的影响和评估的时间序列的影响暴露空气污染对哮喘严重程度。但目前的结果添加到O的不利影响的证据3水平远低于当前空气质量标准在易感people-namely,患有哮喘,支持更严格的规定环境啊3,38认为是设置为保护公众健康。哮喘严重程度评分调查的使用环境因素的贡献这个复杂和动态的疾病似乎非常有前途。
主要信息
周围的臭氧浓度与成人哮喘严重程度显著相关。
这些影响与调整城市背景污染保持稳定。
但不是二氧化氮,二氧化硫作为城市背景污染与哮喘严重程度的一个标志。
政策影响
研究表明哮喘患者在受到臭氧浓度远低于当前的标准设置为保护公众健康。
哮喘病患者将受益于进一步减少夏季臭氧浓度。
EGEA合作小组
协调:F考夫曼;F Demenais(遗传学);我销(临床方面)。
呼吸病学M: Inserm U 700年,巴黎Korobaeff (Egea1), F巴斯坦·努克可荣获(Egea1);Inserm U 707年,巴黎:我Annesi-Maesano;Inserm U 780年,瑟:F•考夫曼N Le Moual R Nadif, MP Oryszczyn;Inserm U 823,格勒诺布尔:V Siroux。
遗传学:393年Inserm U,巴黎:J法因戈尔德;535年Inserm U,瑟:MH Dizier;Inserm U 794年,巴黎:E Bouzigon F Demenais;CNG,埃夫:我的直觉,米莱斯罗普。
临床中心第一道:格勒诺布尔:我销,C;里昂:D Ecochard (Egea1), F美食者,Y帕切科;马赛:D Charpin (Egea1), D Vervloet;蒙彼利埃:J Bousquet;巴黎科钦:洛克哈特(Egea1), R Matran(现在在里尔);巴黎Necker: E徽章,P Scheinmann;Paris-Trousseau: Grimfeld, J。
数据和质量管理:Inserm ex-U155 (Egea1): J Hochez;Inserm U 780年,瑟:N Le Moual C Ravault;Inserm U 794: N Chateigner;格勒诺布尔:J弗兰。
确认
作者感谢所有那些来自AASQA(空气质量监测机构认证),和S Bouallala, H Desqueyroux和C Elichegaray ADEME对他们的帮助的评估空气污染领域的里昂,马赛,蒙彼利埃和格勒诺布尔巴黎。
作者感谢M英航和那些从法国研究所环境,尤其是N Jeannee Geovariances,为他们的工作在地理空间模型。
部分支持的欧洲呼吸流行病学、实验室相关INSERM的联合倡议,巴黎来,巴塞罗那。
引用
脚注
▸附录与进一步的表和图只在网上发布http://oem.bmj.com/content/vol66/issue3
资助:支持部分由ADEME(法国环境和能源管理机构),AFSSET(法国机构环境和职业健康安全)没有es - 2005 - 015, ANR(法国国家研究机构)没有05 - s - 020 - 02/05 - 9 - 97年,欧洲委员会作为Ga2len项目的一部分,全球过敏和哮喘的欧洲网络(合同没有食物- ct - 2004 - 506378)。
利益冲突:一个也没有。