文摘
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是治疗的选择来缓解肺动脉梗阻患者的慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。它用一个简单的原则:是一个复杂的外科手术切除的肺动脉阻塞性血栓栓塞材料以降低肺血管阻力,缓解肺动脉高压(PH)和缓解右心室功能障碍。在大多数患者有症状和预后中获益。然而,并不是所有患者CTEPH适合治疗豌豆。可操作性的评估并不容易,很大程度上是主观的和基于经验。因此重要的是,所有病人都被称为一个有经验的CTEPH中心仔细评估是否适合手术。inoperability最常见的原因是远端血管病变血管阻力的占很大比例。手术需要心肺旁路和深低温循环的时期被捕。然而,并发症包括再灌注肺损伤和持久博士与小心病人选择、手术技术及术后管理,豌豆是一个高度有效的治疗与死亡率< 5%,有经验的中心。不适合手术的病人可能的候选药物治疗。
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回顾CTEPH治疗肺部动脉内膜切除术,包括病人的评估、风险和结果http://ow.ly/L82F7
介绍
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是治疗的选择来缓解肺动脉梗阻患者的慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH),并提供一个潜在的治疗治疗一些病人(1- - - - - -3]。目前,只有少数外科中心专家经验与案例的执行豌豆> 1000次操作,但经验增长在许多中心。大多数外科经验豌豆来自加州大学圣地亚哥(UCSD),美国,> 3000程序执行日期(4]。程序本身的技术要求,需要专业培训和复杂重症监护手术后(1,5]。然而,仔细选择病人,细致的手术技术和术后管理,豌豆是一种有效的和非常成功的过程与经验丰富的大容量中心现在报道的住院死亡率< 5%3]。
评估可操作性
术前危险分层CTEPH患者很重要,但与心脏手术,心脏手术的是欧洲系统风险评价(EuroSCORE),没有可比CTEPH客观评估工具。被认为是可操作的,病人必须有足够的手术可血栓栓塞材料,用比例肺血管阻力(PVR)表明缺乏广泛的远端疾病(6]。血栓栓塞疾病主要位于向近端,大叶性或节段性动脉可以相对轻松地删除豌豆,而远端疾病只限于subsegmental船只更难明确,因此可能使病人瘫痪(2]。最后的决定关于可操作性是基于病人的风险/效益比和最终取决于外科医生的经验。
肺血管造影对照,目前被视为成像技术在评价疾病的位置和程度,因此病人的适用性豌豆(2),但只是有用如果执行得当与选择性的对比注入和从至少两架飞机。其他成像技术的进步,特别是ct肺动脉造影(CTPA) [7)和磁共振成像,已导致增加使用与肺血管造影评估的可操作性在体验中心(2]。
在决定是否操作之前,任何血流动力学障碍的存在和严重性应该评估(8),与血栓栓塞疾病的程度上成像。血流动力学障碍的程度是评价心脏catheterisation [2]。大多数病人考虑豌豆有严重血流动力学异常。然而,那些不太严重的异常也需要考虑手术为了改善症状和可能可以预防的发展进步的肺动脉高压(PH) [8]。的确,一系列小的慢性血栓栓塞疾病患者精心挑选,但没有静止的PH值(由右心catheterisation),最近被发表,表明症状和生活质量的好处在这个病人队列post-PEA9]。在休息,没有明显的异常患者PVR显著增加锻炼,或者在重要的运动损伤是观察到,因此应该考虑豌豆(8]。额外的考虑是否操作包括对周围的影响病人的共病和术后风险(8]。例如,伴随严重的实质疾病患者手术禁忌,因为这种情况有可能恶化通气/灌注不匹配和加重低氧血,这样症状的改善是最小的手术后即使灌注改善(10]。这些因素一起考虑允许决定可操作性,与病人同意手术的最终要求。
重要的是,病人不应该被认为是不实用的,直到审查CTEPH专家团队,其中包括经验丰富的豌豆的外科医生(1,2]。手术风险评估的评分系统,发病率和长期的结果将是无价的;然而,试图开发这样一个分数表明,最具影响力的因素是外科医生的经验,以及解释可用的成像,和可操作性的评估因此有点主观。CTEPH患者的治疗决策应在有经验的中心基于跨学科讨论内科医师,放射科医生和专家外科医生(“CTEPH团队”)。历史上,有人认为,被认为是“专家”一个中心应该执行至少20豌豆操作每年死亡率< 10% (1]。
尽管需要仔细的术前评估,重要的是不要延迟手术合适的患者。时间为豌豆推荐手术可能大大推迟了几个原因,包括诊断困难,增加使用药物治疗和中心的可用性。重要的是,使用药物治疗,手术是未经证实的桥梁,不应该延迟手术治疗(11]。
评估可操作性:胸部教训的研究
第三阶段,随机,安慰剂对照慢性血栓栓塞肺动脉高压可溶性鸟苷Cyclase-Stimulator试验(胸部)riociguat研究[12)使用一个独特的方法,所有的病人被认为是“瘫痪”,研究人员要求被称为中央或地方审判由一位有经验的外科医生,根据推荐扫描技术,额外的血液动力学的病史的调查和评估。技术可操作性的基础上评估手术的可访问性组织血栓和血栓栓塞疾病和PVR程度之间的一致性12]。评估是基于至少一个肺血管造影辅以通气/灌注扫描(首选方法)或者CTPA(至少64片螺旋ct造影剂)通气/灌注扫描(图1)[12]。这确保病人最有可能受益于药理治疗疾病(远端)包括在这项研究中,和那些可能受益于潜在治疗豌豆手术被确定。该方法可以作为一个模型对未来CTEPH研究,以及在临床实践可操作性的评估。
豌豆的外科手术
豌豆手术涉及清算所有从肺动脉阻塞性血栓栓塞材料,包括内膜和肤浅的媒体(图2)。目的是减少PVR,改善右心室妥协和改善通气/灌注匹配,尽管后者可能仍然在术后早期受损(13]。
通过执行操作的正中切口方法两肺,与心肺分流术(CPB)(由升主动脉和caval管子)使体温降低到20°C和安全逮捕的循环2]。深低温循环逮捕(DHCA)提供了一个明确的操作领域,这样一个完整的动脉内膜切除术与解剖subsegmental分支可以执行(2]。DHCA仅限于每隔20分钟(近似单边的豌豆)和启动时血掩盖了外科领域。冷却到20°C必须逐步进行60 - 90分钟,以确保均匀冷却;这可以通过体外循环机,利用冷却毯和头部夹克(13]。通常,执行正确的动脉切开术,确定动脉内膜切除术平面,紧随其后的是进步的解剖远侧地消除动脉内膜切除术标本(14,15]。识别正确的动脉内膜切除术飞机是至关重要的:如果太深,肺动脉可能穿孔,如果太浅,可能不允许足够的清除血栓栓塞材料(13]。理想的层叶子珍珠白光滑残留血管壁和最简单的解剖平面(13]。过程是双边,完成正确的豌豆,绕过已恢复,病人reperfused动脉切开术时关闭,这样过程可以重复在左边,循环逮捕是必要时启动(13]。
潜力peri-operative并发症
peri-operative护理和并发症的主要方面是类似传统的心脏手术(16]。并发症更具体的豌豆,发生期间或手术后不久,包括再灌注肺损伤和神经系统并发症。持久的PH值立即术后时期也不利影响术后发病率和死亡率,并将在本文后面的部分。
再灌注肺损伤
最常见的直接的术后并发症,是特定于豌豆是再灌注肺损伤16,17]。再灌注肺损伤通常发生在48 h(豌豆手术的特点是高渗透率水肿导致缺氧和新领域的辐射不透明度的肺部reperfused [17]。据报道发生在9.6%的病人在一个大型欧洲/加拿大注册表(18]。早期治疗与利尿、维护血细胞压积和呼气末峰值压力可以减少水肿的发展,但是当严重,滤体外膜肺氧合(ECMO)可能需要暂时支持的一些重病患者(16]。接受ECMO,有1/3到1/2的患者可以打捞和活着离开医院19]。
有一些初步的证据从一个中心,术前经导管支气管肺的抵押品动脉的闭塞(PTOBPCA)可以减少再灌注肺豌豆CTEPH患者后水肿。在最近155 CTEPH患者的回顾性研究,PTOBPCA组的患者比例明显降低(1.5%(68)的一个)需要ECMO豌豆后再灌注肺水肿比对照组(10.3%(87)的9个)(卡方测试4.980;(p = 0.026)20.]。此外,病人PTOBPCA插管和重症监护住院时间短,更好post-PEA比对照组患者血液动力学。
根据peri-operative糖皮质激素可以降低补体激活患者体外循环和细胞因子释放,甲基强的松龙的功效在减少再灌注肺损伤的发病率或严重性评估在一个双盲,前瞻性,安慰剂对照研究98例CTEPH接受豌豆(17]。在这项研究中,再灌注肺损伤被定义为低血氧症的存在(动脉氧张力/吸入氧气分数< 300毫米汞柱)和新肺渗透的领域被reperfused,发生低血氧症的没有任何其他可能的原因或胸片异常研究1 - 3天(17]。用甲基强的松龙治疗没有显著影响临床结果和肺损伤的发生率是41% corticosteroid-treated组与安慰剂组的45% (p = 0.727)17]。此外,甲基强的松龙对二级终端没有显著影响(ventilator-free,重症监护unit-free和hospital-free天),尽管减少促炎细胞因子(17]。
神经系统并发症
有可能导致神经损伤在脑缺血DHCA [21]。大多数大型当代系列的患者接受豌豆报道很少临床神经学事件和中风的风险低。然而,由于长期的心脏和DHCA有更微妙的认知障碍的潜力,直到最近,术后认知功能减退的风险是没有量化。在循环逮捕与脑灌注在肺部动脉内膜切除术手术(PEACOG)研究中,患者随机接受豌豆DHCA或广泛性脑灌注(ACP),大脑血流量在哪里维护。该集团进行研究之前使用机场核心计划执行豌豆的可行性报告(22]。认知功能评估之前和手术后3个月和1年(23]。这种前瞻性对照试验是第一个直接比较DHCA和ACP在任何外科手术(2]。9例(39随机接受ACP)不得不跨越DHCA因为没有完整的循环操作领域还不清楚逮捕[23]。此外,没有认知功能差异DHCA和ACP组手术后,事实上,意味着成绩提高而不是拒绝,这可能归因于提高心输出量和氧化后豌豆(23]。因此,尽管一些报道表明,豌豆是不可能完整DHCA [22,24),几乎没有证据支持任何替代技术的优越性4]。DHCA PEACOG研究证实,用于豌豆手术,没有认知能力下降是耐受性良好。因此,豌豆,DHCA仍然推荐的过程(2]。
豌豆和存活率的有效性
肺闭塞性疾病分类了Jamieson和Kapelanski(26)(表1)。重要的是要注意,这是一种术中分类和之间的区别更加远节段疾病并不总是明确的。手术通常是最有效的1型和2型疾病患者;然而,在经历了许多单位3型疾病患者从豌豆中获益,即使有一些持久的PH值(16]。在这方面,最近的一项研究331个动脉内膜切除术患者分为两组(类型1和2与3型疾病)报道的死亡率为6.9%,组间没有差异(28]。
改善血液动力学豌豆
正常化附近有效豌豆干预可能导致肺血液动力学、重要和直接减少PVR和平均肺动脉压(肺动脉平均),连同增加心脏指数(表2)。在加利福尼亚大学圣迭戈分校(UCSD)的一个大型系列报道减少术后PVR从861.2±446.2,294.8±204.2达因·s·厘米−5和减少肺动脉平均46.1±11.4,28.7±10.1毫米汞柱在一群1000名患者的研究4]。314年从英国一系列CTEPH患者接受豌豆、肺动脉平均减少从48±12毫米汞柱26±10毫米汞柱(29日]。有更少的长期随访研究,因为大多数系列报告住院数据,但似乎早期血液动力学的好处在中期内维持不变。例如,在前瞻性评估157名患者,PVR手术前被报道为1140±517减少到327±238在3个月和339±251达因·s·厘米−5在4年之后豌豆30.]。
生存在豌豆
之前的发展豌豆没有治疗用于CTEPH因此CTEPH较差患者的生存。从历史上看,平均生存6.8年据报道,和患者的肺动脉平均≥50毫米汞柱,3年死亡率∼90%31日,32]。手术患者的生存是最好的访问疾病进行豌豆,但没有随机对照试验和几个比较患者医疗管理。在一群来自英国的患者,患者有明显优越的生存期中豌豆,而当时最好的医疗管理(治疗前列腺素类,内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酯酶抑制剂;(p = 0.023)33]。住院后生存豌豆与手术团队的经验水平和PVR的基线。在最新的回顾性病例系列从加州大学圣地亚哥分校(最有经验的豌豆中心),2.2%的住院死亡率在过去的500个连续病例报道,与前面的1000例为5.2%相比,强调经验的重要性后CTEPH团队在降低死亡率的豌豆(4]。在未来的欧洲CTEPH注册,其中包括一些中心病人较低体积和经验较少,总体住院死亡率为4.7% (18]。
手术死亡率增加而增加术前PVR [5,15),可以在术前患者高出5 - 10倍PVR > 1200达因·s·厘米−5(5]。然而,患者可以实现好的结果PVR > 1000达因·s·厘米−5,其中一些人已经从手术中获益最多的尽管有更高的风险,所以没有PVR的上限,肺动脉平均或程度的右心室功能障碍,排除手术(13]。有更少的长期结果的数据。前瞻性研究评估患者5年之后豌豆报道在5年累积生存率为84% (95% CI 76 - 89%)30.]。特集团有一个后续项目豌豆和报告后所有患者的5年存活率为92.5%,有条件从3个月随访,表明患者生存peri-operative时期,中期结果是优秀的34]。长期研究的77名患者,自由从特定疾病死亡5和10年post-PEA决心是84%和82%,分别虽然队列数量小后随访(35]。
持续的PH值后豌豆
发病率和持久的PH值的原因
证据表明,多达三分之一的病人可能有持续的PH值(或残余),尽管明显成功豌豆手术(15,19,36]。实际发病率难以量化尽可能多的中心不定期re-investigate所有患者右心catheterisation豌豆手术后和那些使用不同的标准来定义持久博士发病率和严重程度取决于术前压力和疾病分布。持久的PH值可能是由于伴随小血管动脉病(第二室)可操作的患者近端疾病,这是具有挑战性的决定手术前(37]。持久的PH值也可以从失败结果手术去除更多的远端慢性血栓栓塞疾病经验的外科医生。复发PH值不太常见,不同的病因学和进一步引起的血栓栓塞事件成功后豌豆间隙和证实post-PEA降低PH值。复发性PH值可以定义根据肺动脉平均或PVR但是,一样在持续的PH值,没有共识的定义。
持续的PH值管理
治疗持续PH post-PEA挑战在手术室和重症监护室。有些病人可能经历困难脱离缅共,右心衰和低心输出量。此外,再灌注损伤的风险更高,进一步加剧了问题。医学界已经被用于支持和救助患者手术后持续的PH值和严重的妥协,以及严重的患者再灌注肺损伤。Veno-arterial医学界是必要的,如果有血流动力学不稳定,特别是在持续的PH值的情况下,当滤ECMO足以单独再灌注损伤(2]。医学界也被用来提供在右心室衰竭患者血液动力学的支持(38]。的支持率从48到359小时不等,平均5天时间和生存的57% (38]。建议所有专家豌豆中心ECMO能力应对手术后最严重的并发症(2]。药理治疗减少PVR可能支持选项的术后管理持续的PH值,尽管证据是有限的小型研究。例如,一项研究的22名患者接受豌豆随机接受单剂量的生理盐水或手术后发现iloprost吸入性伊洛前列素改善心脏指数,同时减少肺动脉平均PVR,与生理盐水(相比39]。
治疗可能会被认为是一个有效的选择一些持久的PH患者有持续的功能限制豌豆。批准的药物riociguat欧洲委员会2014年3月在豌豆后持续或复发患者的PH值(40]。
生存在持久的PH值
尽管挑战,一些证据表明,温和持久的PH豌豆存活的病人手术后可能对中期影响有限生存。314年一项研究豌豆手术病人存活和完成3个月的随访,31%有持久的PH值所定义的肺动脉平均≥30毫米汞柱(29日),与阈值定义的队列中提取出来的Riedelet al。(31日30毫米汞柱),因为确定受损治疗患者的生存。在手术后三个月,210例肺动脉平均< 30毫米汞柱和96有肺动脉平均≥30毫米汞柱,这有一个影响纽约心脏协会功能类,因此在生活质量(29日]。然而,5年之后,生存条件为90%,组间没有差别(29日]。
有很好的证据表明患者持续PH值后立即豌豆住院死亡的风险增加。研究首次清楚地表明这是加州大学圣地亚哥分校,并表明,有一个门槛效应对术后PVR的安全水平。患者术后PVR的死亡率> 500达因·s·厘米−5是31%与0.9%患者PVR < 500达因·s·厘米−5(15]。同样,大型前瞻性,多中心CTEPH注册中心发现死亡率post-PEA术后PVR[高度相关18]。
管理不实用的血栓栓塞疾病
欧洲CTEPH注册表表明,多达37%的患者诊断CTEPH被认为是不实用的,尽管这也随中心经验和分母类型的病人被称为(6,18]。如前所述,inoperability决定的原因包括“远端病”(无法血栓出现在成像和看不见的远端动脉病占过高比例的PVR),疾病和某些风险因素的存在。大约有48%的患者不能动手术的CTEPH有远端疾病(6]。出现并发症占大约13%的不实用的情况下(6]。患者升高PVR是小血管动脉病可能不经历显著减少PVR豌豆后,增加peri-operative风险(10]。在大约10%的患者,他们之所以被列为不可独自显著升高PVR [6]。如果病人不考虑候选人豌豆,或拒绝手术,有针对性的药物治疗可以考虑(40]。
结论
手术是目前唯一明确的治疗在CTEPH证明治疗的潜力。的有利影响PVR和肺动脉平均可以直接和戏剧性的减少,和转化为改善症状和生存8]。豌豆在所有CTEPH患者应考虑,评估和操作经验的中心,由专家外科医生,使用推荐的诊断算法(2]。豌豆后生存好专家中心执行时,较低的认知功能尽管DHCA住院死亡率和保存。医学界是有用的帮助打捞豌豆后患者最严重的并发症。然而,并不是所有患者CTEPH被认为是可操作的,有些可能手术后持续的PH值。这些病人可能的候选治疗。
确认
编辑提供的援助是艾德菲通讯有限公司(英国Bollington),由拜耳制药公司支持。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本err.ersjournals.com
出处:出版同行评议的这篇文章是由拜耳制药公司德国柏林(主要赞助商,欧洲呼吸审查问题136)。
- 收到了2015年2月6日。
- 接受2015年3月30日。
- 版权©2015人队。
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