摘要
对工业化、结核病发病率低的国家的国家结核病控制规划(NTPs)的比较分析是有限的。分析应用方法、功能和积累的经验有助于改善全球结核病控制。
在19个工业化国家完成了一份关于国家结核控制项目监测基础设施和特征的调查问卷,这些国家人口为300万,每年通报的结核病发病率为每10万人<16例(2003年数据)。
接受调查的所有欧洲国家都采用了世界卫生组织欧洲结核病监测合作中心(EuroTB)的定义。在19个国家中,有17个国家的监控信息(通常包括姓名)通过电子方式转移到国家一级。监测系统捕捉过程和社会决定因素。向中央一级通报病例的平均时间为7天,与强制性通报要求无关。结核病病例报告的平均完整性估计为93.5%(范围65-100%)。在两个国家进行了艾滋病毒和结核病登记之间的整合,在另外七个国家,这两个数据库定期进行交叉匹配。
在发病率低的工业化国家,国家结核病控制规划的职能利用完善的基础设施并依赖于集中行动。这些方法符合世界卫生组织目前的监测建议。本研究为加强全球结核病监测的其他跨国分析奠定了合作基础,这可能有助于从中等发病率转向低发病率国家的决策者。
工业化国家的结核病控制在组织、功能和历史上有很大差异。因此,指出一套独立的机构组成部分并将其称为国家结核病控制规划(NTPs)可能具有挑战性。每个国家都建立了国家结核控制项目的职能,由有组织的公共和私人努力的合并网络组成,该职能与工业化国家目前结核病发病率较低的社会和经济趋势相关联。
监测工作是控制和消除结核病所必需的一项基本公共卫生活动,它可以通报流行病学上的重大变化1.自20世纪50年代以来,许多国家越来越多地在国家一级开展有组织的监测活动。最近,世界卫生组织(世卫组织)开始在全球范围内全面报告传统结核病监测数据以及规划管理的要素,其中还包括治疗结果和药物供应2,3..
尽管工业化国家的监测工作独立于超国家指导,但大多数监测工作与世卫组织目前的建议一致3..用于监测的定义也得到了国际防治结核病和肺病联盟的认可4.自20世纪90年代以来,在国际一级投入了大量努力,为结核病发病率高的国家的专门领域和与政策制定有关的技术事项制定建议和指导,包括从低收入转向中等收入或从高发病率转向中等发病率的国家的过渡问题5- - - - - -11.
大多数工业化国家的结核病发病率很低(世界卫生组织将其定义为每10万人少于20例)12,13).除了经济发达和人口较少外,工业化国家往往在结核病流行率较低的情况下具有高度运作的国家结核控制规划。出现这种情况的部分原因是社会对国家结核控制规划相关机构的有力支持、技术的持续应用和长期控制工作的综合作用。沃尔夫赫泽讲习班讨论了在发达国家和发病率低的国家控制结核病的基本要素12并发表在欧洲结核病控制框架中13,14.
世卫组织年度全球报告是比较各国疾病负担和各国国家结核控制规划成就的有用资料3..但是,这些资料并没有完全处理不同规划之间的现有差异,也不容易在国家结核控制规划的重要组成部分之间进行有力的比较。因此,对工业化国家的监测系统进行更详细的描述和分析,可以根据几十年的经验,更好地理解操作标准和方法。吸取的经验教训可用于为发展中国家和正在经历结核病发病率和经济地位转变的国家制定指导方针。
目前的第一项描述性研究比较了结核病发病率低的工业化国家监测系统的功能,并为高级和其他分析奠定了合作基础。
方法
本研究选择国家的依据是:1)高收入,2)结核病发病率低,3)人口为300万(不包括城市国家和微型国家)。根据世界银行的定义,高收入国家的定义是人均国民总收入为10,726美元15.为了本研究的目的,低发病率定义为2000-2003年期间每10万人口每年平均<16例新病例16.这一阈值略低于世卫组织每10万人20例新发病例的标准,而且包括那些流行病学模式相似的国家,如。在外国出生人口中发病率较高。联合国2005年的数据被用于每个国家的总人口规模17.
通过电子邮件联系了19个合格国家的国家结核病控制项目管理人员(n = 21),并要求他们在2006年3月完成一项包含48个问题的调查。调查问卷重点关注通报程序和监测系统的能力,如报告规定、数据收集系统的特点、通报所需时间、定期数据分析、流程决定因素(如。随访痰培养结果和治疗不良事件的记录)以及该系统是否捕捉到了社会决定因素(如。原籍国、移民日期和身份、无家可归、监禁、婚姻状况和职业)18.参加者被问及有否向汇报专业人员提供奖励(如。金钱价值或获取数据的途径)或是否实施了处罚(如。民事诉讼或医疗监管部门的训诫)。参数值比较采用双尾Pearson相关检验,连续值比较采用双尾未配对t检验。
结果
2006年6月至8月期间,所有19个国家都收到了完成的调查问卷。除澳大利亚、加拿大、新西兰和美国外,所有这些国家都是世卫组织欧洲区域的一部分。
在接受调查的15个欧洲国家中,所有15个国家都采用了世卫组织欧洲结核病监测合作中心的病例报告定义和结果类别(表1)⇓)19,其中包括通知所需的最低变量集,医生和实验室通知系统之间的联系,以及统一的结果测量,于2002年颁布13.在19个国家中,大多数国家以电子方式提交数据(n = 17;89%),并在16个国家(84%)进行国家级测试。10个国家(53%)报告了患者数据(姓名、地址和身份证号码,如有)。法国和挪威是仅有的两个强制报告潜伏性结核病感染的国家,尽管挪威只有在开始预防性治疗时才强制报告。14个国家(74%)也报告了结核病嫌疑人;5个国家报告的嫌疑人级别仅为地方一级,9个国家报告的级别为国家一级。在国家层面,10个(50%)国家纳入了过程决定因素,12个(63%)国家纳入了社会决定因素。
在几乎所有国家,法律都要求医生和实验室向中央当局报告结核病病例,通常是向国家一级报告。然而,在实践中,护士也参与了病例通报(表2)⇓).10个国家(53%)对未报告病例的专业人员进行了处罚,但很少执行。爱尔兰和英国向向公共卫生官员通报结核病病例的专业人员提供直接的金钱奖励。
虽然7个国家(37%)没有规定报告的时间要求,但其他国家要求在结核病诊断之日起1-7天内强制报告。报告在1-21天内(中位数为7天)发出通知,大多数通知晚于法律要求。要求在规定时间内通报的国家与不要求通报的国家在报告时间上无显著差异(r = 0.28;p = 0.23)。11个国家(58%)表示,每个病例在诊断时都报告到国家一级。在其他八个国家,通报是以批处理方式进行的,大部分是每月一次。在比利时、法国和英国,报告每年都被发送到国家层面。
所有国家都进行了记录核查,主要是通过比较国家报告表格与实验室通知。10个国家(53%)在地方一级的数据处理方面具有更大的自主权(即。决定复发病例和记录治疗依从性)。
在10个(53%)国家中,存储数据的电子系统是独立的,在其他国家中与其他电子报告系统集成(表3)⇓).实验室结果是所有国家国家控制系统的组成部分,大多数国家要求报告结核病病例的实验室结果(n = 16;84%)。除四个国家(芬兰、法国、意大利和瑞士)外,所有国家都纳入了治疗结果。在大多数国家,结核病监测系统包括监测和病例管理相关数据领域(n = 17;89%),其中包括过程指标,如治疗结果。只有爱尔兰、意大利和瑞士的系统仅限于传统的监测,仅限于病例计数和相关数据。对大多数国家(19个国家中有17个)的数据进行了分析,并每年分发报告。
八个国家(捷克共和国、芬兰、法国、以色列、新西兰、挪威、荷兰和美国)在正式研究中验证了结核病病例报告,并发表了他们的发现20.- - - - - -22.国家结核规划项目管理人员估计结核病病例报告的完整性为65-100%(平均93.5%);估计结核病报告完整性与惩罚或激励的存在之间仅发现中度相关性(r = 0.46;p = 0.048)。
所有国家都登记了药物敏感性试验结果(表4)⇓).尽管所有国家都使用了分子实验室方法,但只有三个国家(奥地利、丹麦和挪威)需要这种结果。虽然每个国家都收集了艾滋病毒数据,但只有两个国家(丹麦和芬兰)自动进行了整合,而在七个国家,结核病和艾滋病毒数据库定期进行交叉匹配。
讨论
在被调查的低发病率工业化国家中,国家结核控制项目的监测职能在国家和国家以下两级都已确立,而且在报告指标方面也类似。数据流动迅速,即使在那些没有规定时间要求、没有施加惩罚和没有提供奖励的国家也是如此。每个国家国家登记处的数据和信息结构都符合世卫组织的建议。
在大多数工业化国家,数据是通过电子方式传输的,而在其他国家,系统正在升级,包括电子传输,而不是信件和传真。随着发病率低的工业化国家不断增加和改进对信息技术的使用,可以加强国家间的数据和信息转让。例如,这可能有助于改善移民健康筛查的国际协调。此外,这种监测加强可以作为全球监测系统整合的模式,监测更多的传染性和新发感染。
随着全球结核病发病率高的国家向发病率低的国家迁移人口的趋势增加23,对社会特征的国际比较的兴趣可能会增加,并受益于更标准化的方法24.这些特定数据用于病例管理和规划规划,包括确定高危人群,这强调了工业化国家发病率与结核病社会决定因素之间的持续关联25.在工业化国家,很大一部分结核病病例是在国外出生的个人24,26.
NTP项目结构不同。例如,为了保护机密性,一些国家在报告时使用分配给结核病病例的代码,而不是个人识别码。个人标识符可促进内部可靠性,而编码可促进通知,因为确保患者的隐私得到保护。保护患者权利和确保数据完整性的能力是各国小心维护的微妙平衡。
在世界卫生组织欧洲区域以外的国家中,结核病的结果定义和报告时间存在微小差异,这可能限制了不同国家结核控制规划之间这些决定因素的比较27.为了进行更准确的全球比较,工业化国家应考虑进一步完善和统一这些定义28.
在许多国家,护士有助于结核病病例的报告,尽管法律规定只有医生和实验室有义务向国家一级通报。随着护士日益成为公共卫生系统人力资源的支柱,随着护士职业认证的不断提高,应进一步评估将部分监测任务从医生正式转移到护士是否能提高报告效率、完整性和质量。
大多数结核控制措施在省或区域一级执行。根据澳洲、比利时、加拿大、瑞士及英国等国家主动提出的意见,调查结果显示,各内部地区在国家内部的表现有显著差异(如。州、州和省)。这些差异反映了国家层面以下更大的自主权或政治限制,这可能会限制结核病控制的标准化。为了提高数据收集的质量,内部不同国家的当地专业人员的合作努力可以增加内部报告。
只有少数国家的艾滋病毒感染状况是结核病监测系统的一个组成部分,这是一个令人意外的发现,因为这两种感染之间存在着不可分割的联系,而且在许多欧洲国家,它们与移民有关24,29.相反,艾滋病毒在一个单独的登记系统中被捕获,在一些国家,结核病数据与该登记系统进行交叉匹配。单独登记的原因可能是为了更好地保护机密性,最大限度地减少整合中的技术障碍,并减轻政治和财政挑战。应进行更多的研究,以评估是否对每个结核病患者进行艾滋病毒检测,加强结核病/艾滋病毒监测5合并这两个数据库进行常规分析可以提高工业化国家监测和病人护理的有效性。在由于保密原因不能合并结核病和艾滋病毒数据库的国家,或在不能收集所有个人的培养和药物敏感性试验数据的国家,可以使用调查和专门研究来监测耐多药或广泛耐药菌株的发病率和趋势。
最后,尽管将潜伏结核病感染病例纳入中央登记和预防性治疗结果指标可能进一步支持国家结核病登记,特别是在本国出生人口接近消除结核病的国家13,在接受调查的国家中,没有就其纳入的适用性和可持续性达成明显共识;这方面还需要进一步的研究。
每个国家具体的国家结核控制项目基础设施对结核病检出率、治疗结果和控制有直接影响14.有几个因素可能起作用。首先,目前每个工业化国家都根据本国独特的流行病学、卫生基础设施、政治承诺、社会规范、地理结构和现有资源制定了自己的方案。在调查的大多数工业化国家中,当结核病发病率和经济状况不同时,NTP函数是独立建立的。其次,由于工业化国家的结核病流行病学对移民很敏感,一些国家在控制规划中增加了不同的辅助内容(包括监测),以应对不断变化的当地移民模式并满足国内归化法规。最后,每个国家独特的卫生系统组织和资金反映了个人的发展。总的来说,不同国家结核控制项目基础设施背后的这些因素使制定适用于新兴工业化国家的有凝聚力的国际指导方针具有挑战性30..
实验室与公共卫生当局之间的有效联系,特别是电子联系,有助于确保报告的完整性和提高国家登记的有效性22.确认结核病病例的实验室被认为是最完整的数据来源20.,31.因此,在要求化验室提出报告的国家中,预计报告的完整性会更高;但是,这一点无法证明,因为在本研究中只适用于两个国家。此外,在非实验室确诊病例中可能存在漏报,这些病例的诊断仅基于临床结果。
世界卫生组织每年报告全球结核病数据,并比较各国的发病率。值得评估的是,规划评价的协调方法是否可以进一步鼓励对结核病监测的完整性和有效性进行国家间定期评价。监测数据的验证往往是昂贵和劳动密集型的22,但它是估计病例检出率的基础25,32.虽然直观上是正确的,但没有证据表明结核病监测系统业务和功能的分散化可以加强总体信息质量。
目前的调查结果可能进一步帮助结核病发病率较高的国家改进其监测系统。例如,本文作者认为,还应在结核病实验室和国家艾滋病毒/艾滋病登记处之间建立一个包括国家一级在内的可靠的全国性电子连接系统。此外,报告应包括患者的临床、诊断和社会决定因素,并在国家一级进行登记。提高中级卫生部门的自主权,可以改善病例的核查,并在向国家一级传递之前完成缺失信息。重要的是,护士应该参与数据报告,因为他们有临床经验和行政技能来执行这些任务。最后,应定期评估结核病数据库的完整性和报告病例所需的时间。在本研究中,没有发现对报告者的激励或惩罚与估计的完整性之间存在显著关联,本文作者认为,NTP管理人员有责任说服当地专业人员了解通知的重要性,在一定程度上减少报告偏见。
本研究存在一些局限性。首先,它是横向的,并没有剖析各种系统随时间的发展。其次,它排除了不符合目前病例定义的工业化国家,这可能会遗漏其他人口较少的工业化国家在结核病控制方面获得的广泛经验。第三,本调查的目的不是纳入任何有效性的衡量标准,因此不可能对一个系统中的差异如何影响另一个系统进行优先排序或提出建议。最后,本研究侧重于监测系统,可能忽略了NTP功能和组织对监测的其他影响,如人力资源质量的变化和随着时间的推移对治疗的坚持。为了更深入地了解不同国家结核控制规划结构的影响,应进行额外的详细比较,评估财政激励、治疗资金、公共和私营提供者之间的关系以及额外的结构指标,如人员的资格和培训,以及治疗地点的数量和位置。
结论
在发病率低的高收入国家,国家结核病控制方案的监测职能已经确立,集中运作,并符合世界卫生组织(包括世界卫生组织欧洲结核病监测合作中心)和国际防治结核病和肺病联盟关于报告和数据传播的建议。改善结果决定因素方面的全球协调,以及各工业化国家之间基于互联网的电子联系,可能会加强全球结核病控制。对监测数据和功能的分析可能有助于中等发病率国家从中等发病率转向低发病率以及从垂直组织的卫生保健系统转向水平组织的卫生保健系统。然而,应进行详细研究,比较不同国家结核病控制规划系统的结构、过程和有效性,以确定最佳系统的基本属性。
支持声明
本文的内容仅由作者负责,并不代表母组织的官方观点,包括疾病控制和预防中心(亚特兰大,佐治亚州,美国)。
权益声明书
没有宣布。
致谢
提交人要感谢所接触的各国的所有国家结核病控制方案管理人员和技术人员,他们如下:C. Hain(奥地利维也纳联邦卫生和妇女部);V. Krause、P. Roche和C. Walker(澳大利亚堪培拉卫生和老龄司);M. Wanlin(防治呼吸道疾病和健康教育基金会,布鲁塞尔,比利时);E. Ellis和D. Scholten(加拿大公共卫生局,渥太华,安大略省,加拿大);J. Wallenfels(捷克共和国布拉格国家结核病监测股);P.H.S. Andersen(丹麦哥本哈根Statens血清研究所);P. Ruutu(芬兰赫尔辛基国家公共卫生研究所);D. Che和D. Antoine(法国圣莫里斯cedex公共卫生监测研究所);B. Brodhun, W. Haas和B. Hauer (Robert Koch研究所,柏林,德国);J. O 'Donnell(爱尔兰都柏林国家疾病监测中心); M.G. Pompa (Ministry of Health, Rome, Italy); A. Leventhal (Public Health Services, Jerusalem, Israel); K. Abu Rumman (Ministry of Health, Amman, Jordan); I. Hamilton and A. Roberts (Public Health Directorate, Wellington, New Zealand); B.A. Winje (Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway); V. Romanus (Swedish Institute for Infectious Disease Control, Stockholm, Sweden); C. Erkens and V. Kuyvenhoven (Royal Netherlands Chemical Society, The Hague, the Netherlands); J. Watson, J. Crofts and M. Kruijshaar (Health Protection Agency, London, UK); B. Smyth (Communicable Disease Surveillance Centre for Northern Ireland, Belfast, UK); J. McMenamin and A. Jackson (Health Protection Scotland, Glasgow, UK); and R. Salmon (Communicable Disease Surveillance Centre, Cardiff, UK).
作者还要感谢P. Helbling(瑞士伯尔尼联邦公共卫生办公室)、P. Lobue、T. Navin和V. Robison(他们都来自美国佐治亚州亚特兰大疾病控制和预防中心结核病消除司),以及该中心的两位匿名评审员欧洲呼吸杂志感谢他们深思熟虑的建设性建议。此外,作者要感谢D. Anh、P. van Maaren和P. Glaziou(世界卫生组织西太平洋区域办事处,菲律宾马尼拉)为中间负担国家组织了技术会议并参与了各种知识讨论,这些讨论激发了本文背后的概念。
- 收到了2008年3月19日。
- 接受2008年7月24日。
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