文摘
患者更严重的慢性阻塞性肺病(COPD),康复的好处可能不清楚,因此,新的治疗方法已经开发增加康复的好处。本文概述了新方法被开发成一个运动训练。反过来,添加通气支持的好处,氧气,合成或神经肌肉刺激康复计划将讨论。虽然积极的好处的这些方法已经找到,许多问题仍然没有解决。因此,目前,我们不能推荐这些新工具作为日常管理的一部分,COPD患者康复计划开始。
当前文献表明,肺康复是有效的慢性阻塞性肺病(COPD)患者通过改善呼吸困难,运动耐量和生活质量(1- - - - - -3]。然而,在更严重的慢性阻塞性肺病患者康复的好处可能更少;因此,新的治疗方法已经开发提高康复效果。在本文中,我们将概述的新方法肺康复运动训练之外。
通气支持在运动中或运动训练
先进的慢性阻塞性肺病的特征通常是严重的气流限制,这是经常与通货膨胀有关。特别是恶化在运动时没有任何流动储备要求主题在更高的肺容量调整呼吸通气增加需求。呼吸的工作将会增加,主要是为了克服内在呼气末正压力。在运动中,增加通气需求难以维持,需要新的方法来帮助患者机械输出在运动。在近几十年来,许多研究已经调查了这个问题通过应用不同类型的通风机在运动的支持。1990年,警etrofet al。(4)表明,持续气道正压(CPAP)降低吸气肌肉努力,表示由transdiaphragmatic pressure-time积分和食管的压力。此外,他们发现与CPAP呼吸困难改善五的八个病人,改善呼吸困难是直接关系到减少食管pressure-time积分的压力。会阿onnellet al。(5通过应用4 - 5而言不啻)显示2O CPAP的COPD患者(平均在1 s (FEV用力呼气量1)1.2升),那么轻快呼吸困难期间经历了稳态高频运动。此外,他们表明,类似的CPAP管理水平更严重的慢性阻塞性肺病患者(平均FEV10.9 L)改善病人的耐力能力在恒功率周期运动48% (6]。一项研究比较吸气压力支持(“诱导多能性”;12 - 15而言不啻是气道压力2O), CPAP(6而言不啻2O)和氧(2 L·分钟−1)在运动中显示,只有IPS增加步行距离与控制(增加62%,射程14 - 533;(p = 0.01)7]。患者呼吸困难在iso-time IPS少而不是在控制运动。新技术是比例辅助通气(奶油水果蛋白饼),这是一种同步通气的援助。特定的奶油水果蛋白饼的特点是呼吸机病人的比例产生压力瞬时工作。这意味着如果病人使更大的吸气努力机器将产生更大的压力。因此,在奶油水果蛋白饼,通风机放大了病人的吸气努力没有任何预先确定目标体积或压力。奶油水果蛋白饼的目的是让病人获得任何通风和呼吸模式似乎满足他们通气控制系统。奶油水果蛋白饼的影响一直与压力支持通气(PSV)和CPAP COPD患者(FEV在15个稳定132%的预测,平均动脉氧张力52毫米汞柱和平均动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)52毫米汞柱)8]。轻快的病人进行了随机高频循环耐力测试他们最大工作量的80%,要么接受虚假的通风(1而言不啻2O), CPAP(6而言不啻2O),埃因霍温(cbt)吸入气道正压而言不啻2O和呼气气道正压(EPAP) 1而言不啻2O)或奶油水果蛋白饼(8.6±3.6和3±1.3而言不啻2O体积和流量援助,分别和EPAP 1而言不啻2O), CPAP,埃因霍温和奶油水果蛋白饼增加持续时间与虚假的通风(分别为9.6,10和12分钟,与7.2分钟)。此外,奶油水果蛋白饼增加耐力能力超过其他干预措施。最近,一项由D盐土et al。(9]表明,通过应用高吸气压力,步行距离可以增加患者的严重慢性阻塞性肺病。在这项研究中,值得注意的是,高吸气压力所需的患者在夜间行走时没有调整。如果这是真的,这对病人来讲是一个很大的进步,因为它将提供一种简单的方法来使用呼吸机在运动。
最近的一项研究提供了一些见解改进的运动与通气支持的机制表明IPS延迟的增加严重的慢性阻塞性肺病患者的血清乳酸在运动(10]。乳酸增加2.96更易·L−1在无助的步行和2.42更易·L−1与IPS (p < 0.01)。锻炼的持续时间增加了IPS相比控制(13.6与5.5分钟;p < 0.01)。后者观测可能相关的应用严重的慢性阻塞性肺病患者的康复锻炼。在这方面相关的两个研究提到。Hawkinset al。(11)调查的影响运动训练有或没有奶油水果蛋白饼在六周计划。19名慢性阻塞性肺病患者意味着FEV10.8 L (26% pred)包括在这项研究:10患者随机接受培训,奶油水果蛋白饼而九训练没有奶油水果蛋白饼。计划后,意味着训练强度最大循环测试高出15%的奶油水果蛋白饼组相比non-PAV组。乳酸的浓度在一个相同的工作负载在奶油水果蛋白饼组与non-PAV组相比降低了18%。此外,作者发现一个重要的关系在同等工作量和降低血浆乳酸峰值工作负载的增加训练后(r = -0.6, p < 0.01)。因此,确认真实的生理适应培训期间可以通过应用奶油水果蛋白饼。的研究范”tHulet al。(12)在这方面也是很有趣的。在他们的研究中,29(平均FEV COPD病人11.1 L, 41% pred)通气限制在运动中完成了一项为期8周的周期运动计划。作者表明,10而言不啻的IPS2O显著增加训练强度与5而言不啻的IPS2O,导致一种改进航天飞机步行距离和循环耐久能力。
总之,通气支持在运动过程中可能会降低对COPD患者的呼吸困难和提高运动能力。然而,目前的证据来自于研究小样本大小。应用通气支持在培训还显示生理益处,这意味着这个可以作为一个额外的工具来提高知名康复的好处。然而,这只有在小型研究和其长期效益尚未阐明。因此,在通气支持的广泛使用在训练可以主张,需要更大的临床试验以确定最有效的通气支持的手段在运动训练和哪些患者将受益最多。
夜间通气支持除了运动训练
的第一个研究调查夜间的附加价值与康复无创正压通气(NIPPV)发表在2000年由Garrodet al。(13]。45严重稳定的慢性阻塞性肺病患者(平均FEV11.0 L)是随机的组合住处的NIPPV和运动训练(n = 23)或单独运动训练(n = 22)。后8周的培训项目,作者发现了一个显著的改善意味着飞船走测试NIPPV +运动训练组相比,运动训练仅72米。此外,他们发现两组间均值显著改善慢性呼吸道疾病问卷的12.3,这是临床意义重大。他们得出的结论是,住处的NIPPV可以成功地用于增加康复的影响严重的慢性阻塞性肺病。值得注意的是,在这项研究中应用NIPPV normocapnic患者,建议通风不是主要限制在运动。此外,NIPPV的依从性低的平均使用时间为2.1 h,只有50%的病人NIPPV用于< 2 h。虽然我们不知道最小有效时间是什么,2 h通常被认为是太低了。
在最近发表的一项研究中,Duivermanet al。(14]调查夜间通气支持的好处除了hypercapnic患者的康复。72名慢性阻塞性肺病患者被随机分配到夜间NIPPV除了康复(n = 37)或康复(n = 35)。测量结果进行评估之前和之后三个月的干预期。虽然主要的结果,但慢性呼吸道问卷(CRQ)总分,提高15.1点NIPPV +康复,CRQ改善和康复独自8.7分;7.5分的差异组之间没有统计学意义(p = 0.08)。然而,相比之下,康复,疲劳领域的差异Maugeri呼吸衰竭的问卷与NIPPV +康复(更大的平均差3.3分;p < 0.01),提高总分(平均差-10%;p < 0.03)和它的认知域(平均差-22%;p < 0.01)。此外,NIPPV的加入改善了白天P,有限公司2(平均差-0.3 kPa;p < 0.01)和日常步数(平均差1269步·−1;p < 0.01)。这是伴随着增加白天每分通气量(平均差1.4 L;p < 0.001)。这项研究是独一无二的,因为它有一个长期随访(出版)和只包括患者hypercapnic在休息的时候。其他一些问题也更重要。
1)患者与相对较高的吸气压力(20而言不啻通风2O)。虽然这些低于所使用的压力印度et al。(15),他们是高于年长的随机对照试验中使用的压力(16]。这也许可以解释为什么研究Duivermanet al。(14)发现了一个显著改善气体交换,不是在旧的研究报道。2)的下降P,有限公司2有关的时间使用呼吸机的病人:更多小时的夜间通风导致急剧下降P,有限公司2在白天。3)本研究可能最重要的部分是在夜间监测气体交换,这是至关重要的为了能够单独调整呼吸机设置,实现有效的夜间通风。
另一项研究在这一领域与一个类似的设计是由Kohnleinet al。(17]。这是一个前瞻性观察,nonrandomised研究慢性阻塞性肺病患者的慢性阻塞性肺疾病的全球倡议四期,40例合并夜间NIPPV康复平均29天。他们的研究结果相比,40匹配控制病人相同的康复计划。NIPPV组中的患者压力支持通气∼8 h平均17.5而言不啻吸气压力2O和平均呼气压力4.5而言不啻2o .显著差异被发现的6分钟步行试验,FEV1和肺恶性通货膨胀,而重要的群体内部的差异被发现血液气体和NIPPV组的生活质量。值得注意的是,这些积极影响也发现患者normocapnic,因此作者认为NIPPV应该开始早在慢性阻塞性肺病。
总之,夜间无创通气可能是一个有效的工具在增加康复的积极效益的好处被发现在几个临床相关的结果。然而,一些问题仍然是开放的讨论。1)什么类型的病人(hypercapnic与normocapnic) NIPPV是有用的呢?2)什么是所需的最少时间NIPPV的积极作用?3)什么是NIPPV的积极作用的潜在机制(改善气体交换,肌肉休息或睡眠质量)?只要这些问题仍然没有解决,结合缺乏充分的研究,NIPPV不能主张作为日常管理的一部分,在慢性阻塞性肺病患者的康复计划。
氧气
氧过多增加耐力时间在COPD患者中,可能由于吸气量的增加,或者以不同的方式,减少动态恶性通货膨胀在一定程度的锻炼18,19]。此外,氧过多减少恶性通货膨胀在恢复运动后(20.),并可能防止缺氧血管收缩(21]。慢性阻塞性肺病患者低脂体重(FFM)显示低水平的氧化应激与补充氧气(22]。因此,有人提出,COPD患者能够达到更高的工作效率在运动训练过程中,将积极影响训练几周后的结果。一般建议慢性阻塞性肺病患者已经hypoxaemic静止应该使用氧气在运动过程中,针对一个任意> 90%的氧饱和度。据我们所知,六个随机对照试验已发表在慢性阻塞性肺病患者的氧的影响或不稀释在运动训练(表1)[23- - - - - -28]。
它可以得出氧过多没有明确影响运动训练的结果在慢性阻塞性肺病患者或没有记录在运动中稀释。只有在研究Emtnet al。(27)是一个重要的临床相关,进步,充分展现出更高的工作负载在康复。训练的强度在这项研究是否真的不同于其他的研究不能从文献得出的结论。应该提到,研究对象的总数只有小。此外,它可能是不同的慢性阻塞性肺病表型反应不同氧过多。在这方面,最近表明,可比修正运动减饱和导致不同的影响运动响应,如持续时间、分钟通气量或心率29日]。氧过多在运动训练的整体令人失望的结果符合的缺席影响补充氧气在日常生活中。在最近的一次随机对照试验,Mooreet al。(30.]研究补充氧气的影响6 L·分钟−1在活动和锻炼12周143名慢性阻塞性肺病患者(> 7.3 kPa氧的分压;医学研究理事会分数≥3)。他们没有发现氧疗法对呼吸困难的影响,功能状态和健康状况。此外,没有氧气产生的有利影响预后因素可以证明,包括稀释(≤88%)在运动。更多的研究绝对是需要补充氧气的作用,例如,在氧浓度、强度的运动项目和效果在不同的慢性阻塞性肺病表型。
氦氧混合气
氦氧混合气(氦气和氧气的混合物)对肺力学有很大好处,如改善肺排空,减少流湍流和减少气流阻塞,改善气体交换。氦氧混合气导致增加锻炼时间在不断工作效率测试,有关呼吸的延迟动态恶性通货膨胀和较低的工作(31日,32]。氦氧混合气的影响在康复运动训练中设置在两个研究调查。Johnsonet al。(33)包括32 FEV慢性阻塞性肺病患者1< 50% pred和平均肺一氧化碳(的扩散能力DL,有限公司pred随机三臂研究)的39%。科目训练每周两次为6周在跑步机上空气,氦氧混合气(他79% / O221%)或NIPPV。持续时间和峰值工作负载提高在所有治疗手臂,手臂没有区别。年代corsone等。(2830]研究慢性阻塞性肺病患者FEV1< 60% pred和意思DL,有限公司85%的pred。受试者接受了8周循环一周训练三次与室内空气,40%氧气或氦氧混合气(60% / 40%)。持续时间和峰值耗氧量显著提高的三个治疗手臂,手臂没有区别。氦氧混合气出现的使用安全,耐受性良好。尽管有这些积极的研究,可以得出结论,需要更多的研究来定义的位置氦氧混合气在常规练习。
合成代谢
慢性阻塞性肺病患者显示状态和激素改变,特别是,低水平的睾酮可能是普遍的,这可能影响肌肉和力量34,35]。在健康年轻男性的积极影响睾酮600毫克每周对FFM发现了10周,大腿围和力量,单独或结合力量训练(36]。已经完成了一些随机对照试验后COPD康复计划(37- - - - - -42),这些都是总结表2。研究的研究对象vartberget al。(41不遵循一个康复计划,但这项研究是作为它得到有用的数据添加的特定方面的生活质量。
在三臂研究中,年代胆固醇等。(37)后显示事后分析对合成的反应取决于身体成分。枯竭的科目(低体重和/或低FFM)显示增加手臂周长与诺龙/营养与安慰剂,但不是与营养,而在正常的受试者身体成分,营养/诺龙和营养仅比安慰剂的武器会导致体重增加。作者认为,合成代谢类固醇可能,尤其与低FFM与主题相关,但结果是小的改进。建议合成是特别有效的病人使用口服糖皮质激素(39),但目前没有随机对照试验的存在。尽管合成代谢是有潜在危险的,因为他们可能会增加血红蛋白的浓度,引起肝功能障碍或夸大前列腺癌,没有严重的副作用在上述研究已报告。最后,应该注意的是,大多数研究只包括男性。
总之,合成代谢结合训练似乎增加瘦体重,但不要持续增加肌肉力量。到目前为止,没有发现影响运动公差或生活质量,在一项研究中除了性的生活质量。
神经肌肉电刺激
神经肌肉电刺激(nm)是一种针对外部刺激周围肌肉的收缩来改善周边严重的慢性阻塞性肺病患者的肌肉功能。它已经被测试在慢性阻塞性肺病患者严重的外围肌肉无力和卧床的病人。到目前为止,只有五个小控制研究这项技术用于慢性阻塞性肺病患者。在这项研究中,N埃德尔et al。(43),纳米是一个对称的两相的平方脉冲电流在300 - 400年50赫兹脉冲μs使用最高容许振幅(10 - 20 mA之初开始训练,增加100 mA)。这是第一周进行2 s和18岁(10%),而在最后进行10和30年代(25%)。这个培训协议应用到每条腿(15分钟和30分钟之后)第一周,每周5次6周(共30会话)。6周后,病人家庭计划显示,肌肉功能显著改善,最大和耐力运动能力和呼吸困难。此外,提高肌肉的性能与降低知觉和运动能力相关的腿。Bourjeily- h上et al。(44]使用一个类似的培训计划会议组成的纳米20分钟,每周3次6周。作者发现了一个显著的改善在股四头肌和腿筋肌肉力量而虚假的集团。虽然没有肺功能和峰值工作负载的变化,培训组表现出更好的飞船步行距离(44]。Zanottiet al。(45)调查,在28天的一项研究中,NEMS与运动训练的额外好处的卧床COPD接受机械通气的病人由于慢性呼吸道疾病。添加NEMS导致肌肉力量的增加,降低呼吸速率和减少的天数在床前能够起床或椅子上。Vivodtzevet al。(46]表明,结合运动训练和NEMS导致了更大的提高股四头肌力量和呼吸困难在日常任务的性能非常严重的慢性阻塞性肺病患者较低的身体质量指数。D艾尔C人的et al。(47]调查6周的影响高频nm(50赫兹)17个(FEV慢性阻塞性肺病患者150% pred)而虚假的治疗在股四头肌。适度增加Π型横截面积,并没有增加肌肉力量或步行能力。最近,系统回顾的影响纳米进行基于五个以前讨论的研究(48]。被发现而大幅增长肌肉最大转矩和步行距离,作者得出结论:适度的影响大小在纳米结合少量的包括患者排除公司证据应用这种治疗作为标准治疗在慢性阻塞性肺病。他们还得出结论,不太严重的慢性阻塞性肺病患者可能通过应用纳米少受益。
总之,目前没有足够的证据开始海里经常在COPD患者和进一步的研究应该集中在海里的最优参数,研究哪种类型的病人会有最受益于纳米。然而,实践指南的欧洲呼吸学会/美国胸科学会表明纳米可能产生有益的作用除了运动训练特别是在188bet官网地址慢性阻塞性肺病患者虚弱的肌肉(49]。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:Burtin C, Decramer M, Gosselink R,等。康复和急性发作。欧元和J2011;38:702 - 712。2号:Vogiatzis即策略非常严重的慢性阻塞性肺病患者的肌肉训练。欧元和J2011;38:971 - 975。3号:Garrod R, Malerba M,义大肠成功的决定因素。欧元和J2011;38:1215 - 1218。
支持声明
J.B. Wempe接到荷兰哮喘基础研究资助。
感兴趣的语句
两位作者感兴趣的语句可以发现www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年6月29日。
- 接受2011年7月5日。
- ©2011人队