文摘
断奶覆盖整个过程解放的病人从机械支持和气管导管。很多有争议的问题仍然存在有关最好的方法进行这个过程。一个国际共识会议举行在2005年4月对这个过程的管理提供建议。一个骁勇善战的国际陪审团回答五个预定义的问题。1)了解流行病学断奶的问题是什么?2)脱机失败的病理生理学是什么?3)什么是最初的通常过程从通风机断奶?4)有作用对不同通气模式在更困难的断奶?5)延长脱机失败的患者应如何管理?
主要建议如下。1)患者应该根据难度分为三组和断奶过程的持续时间。2)断奶应该尽早考虑。3)自主呼吸试验是主要的诊断测试来确定患者是否可以成功拔管。4)初步试验应持续30分钟,包括t管呼吸或低水平的压力支持。5)压力支持或辅助控制通气模式应该支持在初步实验失败的患者/试验。6)无创通气技术应该考虑在选择患者缩短插管时间但不应该经常用作拔管失败的工具。
断奶从机械通气是一个重要的和普遍元素照顾病危的插管接受机械通气的病人。断奶了解放病人的整个过程从机械支持和气管导管,包括临终护理的相关方面。有不确定性的最佳方法进行这个过程,这通常会要求病人的合作在复苏阶段重要的疾病。这使得断奶的重要临床问题患者和临床医生。直接的、简单的术后拔管是排除在当前语句的范围。
共识的组织
2005年4月,为期两天的国际共识会议在重症监护医学由五个科学团体在布达佩斯举行,匈牙利,在断奶的主题从机械通风。在重症监护医学国际共识会议首次在欧洲在1990年代初1并扩展到北美在1990年代中期。此类会议的方法是由美国国立卫生研究院的规定2。
组织过程如下。国际共识联络小组(ICLG)代表五个赞助社会指定国际共识的两把椅子委员会(ICC)负责会议。反过来,他们提议两个认可的该领域的专家担任科学顾问。所有四个负责:1)建立由陪审团要回答的五个问题;2)选择的主题和国际专家在会议上被要求提供讲座本身;3)选择椅子和10国际陪审团。ICLG最终批准的整个过程。专家发表了他们的演讲在为期两天的会议期间,由陪审团参加和∼130名参与者。辩论和讨论每个表示。国际刑事法庭的名字椅子,科学顾问和科学专家列出的确认。
共识的发展
陪审团举行会议之后的两天会议期间,发展中国家和写他们的共识声明草案,这也是部分讨论的科学顾问。形成共识的过程涉及到非正式的讨论在为期两天的会议。一个不确定的讨论断奶组分类所需的分辨率通过一个正式的投票。陪审团有无限制的访问Medline审议期间查阅文献。
因此,以下给出的共识声明代表陪审团的分析专家的口头和书面报告及相关文献。尽管陪审团不适用一个正式的证据调查的材料可用,它遵循的一般方法广泛应用一致的过程。随后,共识声明敲定陪审团的成员之间通过电子邮件讨论。共识声明包括陪审团意见进行辩论,不确定性和对临床实践和进一步研究的建议。
共识声明批准董事会管理员提交的五个组织社会和领导组织的同行评议的期刊。
陪审团回答以下五个具体问题
1)了解流行病学断奶的问题是什么?2)脱机失败的病理生理学是什么?3)什么是最初的通常过程从通风机断奶?4)有作用对不同通气模式在更困难的断奶?5)延长脱机失败的患者应如何管理?
问题1:什么是知道的流行病学断奶的问题?
断奶过程
如图1所示⇓,托宾3在这次会议的一系列阶段提出在护理的过程中,从插管和机械通气的起始启动断奶的努力最终解放从机械通气和成功拔管。这六个阶段是表1中定义的⇓和如下:1)治疗急性呼吸衰竭(ARF);2)怀疑断奶可能;3)准备断奶的评估;4)自主呼吸试验(SBT);5)拔管;6)再插管。重要的是要认识到,延迟达到第二阶段,断奶可能的怀疑,并开始第三阶段,评估准备断奶,断奶延误的常见原因。第二阶段开始当临床医生首先认为这是一个合理的断奶成功的概率。第三阶段开始当临床医生发起流程的日常测试准备让为了证实这一点怀疑。第三阶段结束时的日常测试的结果导致重新评估的概率来证明一个SBT足够高的水平。 The weaning process begins with the first SBT, defined as a T-tube trial or a low-level pressure support (≤8 cmH2O;见问题2)。
有很多证据表明,断奶会推迟,暴露病人不必要的不适和并发症的风险增加,并增加护理的成本。断奶过程中时间是40 - 50%的总持续时间的机械通风4- - - - - -7。埃斯特万等。7表明,死亡率增加而增加机械通风时间,部分原因是长期机械通气并发症,与机械通气相关肺炎和呼吸道特别是创伤8。此外,机械通风成本∼2000美元每天9。受试者接受长期机械通气病人占所有的6%的通风但消耗37%的重症监护室(ICU)资源10。
非计划拔管的发生率范围0.3 - -16%11。在大多数情况下(83%),非计划拔管是由病人,而17%是偶然的11。几乎一半的患者self-extubation断奶期间不需要再插管12维护,这表明许多患者在机械通气时间比是必要的。增加之间的延迟拔管准备一天有效的拔管显著增加死亡率。在研究中通过Coplinet al。13,死亡率为12%,如果没有延迟拔管拔管时,27%的延迟。因此,标准准备开始断奶(参见问题3)应该系统地评估每一天允许提示断奶开始当病人已经准备好了14。这将缩短断奶过程和机械通气时间最小化5。这也是一个成功拔管和生存的独立预测指标15。
断奶成功和失败的定义
在大多数研究中,脱机失败的定义是SBT的失败或需要再插管在48 h后拔管16,17。SBT的失败被定义为:1)失败的客观指标,如tachypnoea、心动过速、高血压、低血压、低氧血或酸中毒,心律失常;和2)主观指标,如焦虑或痛苦,抑郁的心理状态,发汗和增加的证据工作(参见问题3)5,16- - - - - -18。SBT的失败往往是相关的心血管功能障碍或呼吸泵无法支持负载的呼吸。拔管失败可能与相同的原因19,20.除了上呼吸道阻塞或过多的分泌物11。
拔管失败与高死亡率有关,通过选择对高危病人或诱导有害影响愿望、肺不张、肺炎21。并不特别有趣的是,死亡率增加时拔管与上气道阻塞(失败的九个病人;其他情况下),但明显增加11%(52名患者中有19名;36%)22。预测拔管失败的报告23过多的分泌物等动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)> 5.99 kPa(45毫米汞柱),机械通气时间> 72 h,上呼吸道疾病和断奶之前失败的尝试。
的脱机失败后一个SBT 26 - 42%(表2⇓)17,22。这种变化在脱机失败的研究可能是由于脱机失败的定义的差异,尤其是不同的主观指标用于定义SBT失败,或变异的患者进行了研究。例如,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个独立的危险因素增加断奶时间和脱机失败18。Vallverduet al。17报道称,脱机失败发生在多达61%的慢性阻塞性肺病患者,41%的神经病人和hypoxaemic病人的38%。矛盾的结果存在关于断奶成功神经病人13,17。这项研究由Coplin等。13脑部受伤的患者显示80%的患者与格拉斯哥昏迷评分< 8 - 91%的患者与格拉斯哥昏迷评分< 4成功拔管。最后,如表2所示⇓在6个随机研究的2486例患者,524例SBT和252后拔管失败通过SBT失败,导致总脱机失败的31.2%。16- - - - - -18,22,24,25。
最近几项研究已经提出了使用无创通气(NIV)对气管切开患者不同的临床情况,包括预防性干预慢性阻塞性肺病患者SBT失败26,患者反复SBT失败27和术后病人。然而,你们的有效性还有待确定。
你们使用的增加就提出了一个问题:如何定义断奶成功或失败。当前提出以下定义。断奶成功被定义为拔管和没有通气支持48 h后拔管。脱机失败被定义为以下之一:1)SBT失败;2)再插管和/或恢复通气支持后成功拔管;或3)死亡在48 h后拔管。
因为你们可能允许拔管,机械通风的形式继续和合,中间类别称为“断奶”建议病人进行气管切开,但仍然支持和合。
分类的病人
提出了一种新的分类的病人分为三组,Brochard提出的28国际共识会议期间,根据断奶过程的难度和长度(表3所示⇓)。
简单的断奶组包括患者通过初始SBT和成功拔管的第一次尝试。这一组,组1,代表∼69%的断奶患者(表2⇑)。这组预后良好,ICU∼5%的死亡率17,22和∼12%的住院死亡率22。其余患者(∼31%)代表组2和3。在这个人口,ICU死亡率∼25%17,22。
组2,困难的断奶,包括病人需要三SBT或只要7天从第一SBT实现成功断奶。
组3,断奶时间延长,包括病人需要超过三个SBT或>第一SBT断奶后7天。事实上,在埃斯特万的研究等。22,第75百分位断奶期间所有患者,对于慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 4、5和6天,分别。此外,估计从生存曲线研究了埃斯特万等。16和Brochard等。18,大约一半的病人没有初始SBT(组2)仍然需要机械通气在第七天。因此,当前的作者估计,∼15%的患者将会延长断奶组(组3)。
建议
病人很容易根据难度分为三组和断奶过程的持续时间。明确定义的时机,断奶过程的阶段和结果将支持进一步的研究在断奶。在医院临床医生应该评估准备断奶早期课程允许提示断奶过程的开始。一个高效断奶过程减少了通风时间和改善患者的结果。
进一步的研究
需要进一步研究的有效性和合的断奶的过程和结果。建议断奶过程的定义和组患者接受断奶需要仔细的测试和审查。患者的研究结果困难断奶和延长断奶组是必要的。
问题2:脱机失败的病理生理学是什么?
全面而系统的搜索潜在可逆的病态应该在所有患者未履行简单断奶之前定义。使用定义在这个声明中提出,这地方病人在2组,和可逆的目的:脱机失败可以归类为:呼吸系统负载,心脏负荷,神经肌肉能力(中央和周边),关键疾病神经肌肉异常(CINMA)神经心理因素、代谢和内分泌失调(表4⇓)。这些相同的因素应该寻求在3组患者,谁需要机械通气> 7天。脱机失败的病理生理学组3可能是复杂和多方面的。不可逆的病变可能变得明显在这个时间点或明确的问题(如。心脏功能障碍或CINMA)可能很难优化或缓慢的决心。在这群长期危重病人必须有一个严格的方法来进行监测任何可逆或可治疗的因素。
呼吸系统负载
决定尝试停止机械通气在很大程度上是基于病人的临床医生的评估是haemodynamically稳定,清醒,治疗疾病过程已经充分,指数最小的呼吸机依赖存在(如。吸入氧气分数(F阿,我2)≤0.5,呼气末正压通气(偷看)≤8而言不啻2O,动脉氧张力(P啊,一个2) /F阿,我2> 20.0 kPa(150毫米汞柱),动脉氧饱和度≥90%)。断奶的成功将依赖于呼吸肌肉泵承受负载的能力。这呼吸负荷是一个函数的阻力和遵从性的呼吸机泵。正常的呼吸系统阻力是< 5而言不啻2O·L−1·年代−1。正常的呼吸系统静态合规是0.06 - -0.1 L·而言不啻2O−1。改善静态肺合规可能提醒临床医生从机械通风和断奶的潜力被纳入一个电脑模型29日高原压力≤30而言不啻在哪里2O为潮汐卷(VT)≥8毫升·公斤−1包含在该算法之前减少的压力支持通气(PSV)水平。最大吸气压力被用来评估吸气肌肉力量,要么测量负压后维持1 s有力过期后残余体积或使用一个单向呼气阀。最大吸气压力值≤-20 - -25而言不啻2O被引用为预测指数成功断奶30.,31日。
过度工作的呼吸(钻压)可能是由不恰当的呼吸机设置(如。吸气流量不足或流触发设置)导致通风机dysynchrony32。这种dysynchrony的组件包括之间的交货时间出现吸气努力和流交付的发病,发病后呼吸努力流,无效触发,呼气努力之前切换从机械通货膨胀到呼气,以及高内在偷看的影响(代表一个阈值负载)。
降低肺合规可能继发肺炎、心原性的或noncardiogenic肺部水肿,肺纤维化、肺出血或其他疾病导致弥漫性肺浸润。肺炎是常见的危重病人,作为主要的入院诊断或作为后续ventilator-acquired肺炎。Ventilator-acquired肺炎的发生率变量9 - 67%33和一个由死亡率高达50%。缩短断奶过程是一个重要目标在减少ventilator-acquired肺炎的发病率27,34。然而,适当治疗潜在疾病过程的拔管的先决条件。需要再插管与院内肺炎的风险增加4.5倍21。治疗指南和建议减少ventilator-acquired肺炎的发病率最近出版35。降低肺合规归因于心原性的或应考虑noncardiogenic肺部水肿,与心脏功能的优化和清除肺水临床制定。减少合规继发于肺动脉肺纤维化(急性或患病)或减少胸壁合规二级脊柱后侧凸可能不太适合治疗(更有可能代表集团3患者概要文件)。用夹板固定效应的肥胖、腹胀或腹水可能进一步考虑。
额外的负载可能与可逆气管支气管狭窄,应该SBT之前解决。COPD患者也可能表现动态的恶性通货膨胀和减少合规被迫操作时的低效率的上边缘压力-容积曲线。
断奶的过程中可能对通气肌肉增加电阻负载,从气管导管在SBT或拔声门的水肿或呼吸道分泌物增加,痰液潴留36- - - - - -38。
心脏负荷
许多患者会发现缺血性心脏病,心脏瓣膜病,前收缩压或舒张功能不全,或确认,他们的重要疾病。更微妙的和不容易承认患者心肌功能障碍,只有明显暴露在断奶的工作负载。
转移的病人正压通风自然通风与增加静脉回流和消极intra-thoracic压力导致左心室后负荷增加,心肌耗氧量增加。因此,潜在的或未心肌功能障碍可能会显化在断奶的毕业典礼39- - - - - -41。这是进一步反映在有利影响与应用持续气道正压(CPAP)42或者你们心原性的肺部水肿43。
有几个因素增加心脏负荷。这些包括:动态恶性通货膨胀(内在窥视),肺血管阻力增加,能够减少右心室充盈和损害心输出量;断奶过程的代谢需求增加;和未解决的系统性疾病(如。脓毒症)。有义务增加心输出量,以满足代谢需求断奶的审判。可测量的指标包括增加血清乳酸和减少混合静脉氧饱和度(年代V,阿2)。通过使用脱机失败被预测年代V,阿2在SBT44或胃粘膜pH值的测量45。在SBT心肌缺血可能变得明显。这可能导致左心室的依从性,减少肺部水肿和增加钻压。
神经肌肉的能力
解放从机械通气需要恢复的神经肌肉活动克服呼吸系统的阻抗,满足代谢需求和二氧化碳维持体内平衡。这需要一个适当的信号生成在中枢神经系统,完整的传输脊髓呼吸运动神经元,呼吸肌肉和神经肌肉接头。任何部分的传输中断可能导致脱机失败。
抑郁中央驱动
没有完整的中央传动,患者没有表现出任何从通风通气在中止活动,这持续尽管高碳酸血症和低氧血。这样的例子可能包括,但不限于,脑炎、脑干出血/局部贫血和神经外科并发症。确定是更具挑战性的减少通气开车。二氧化碳响应测试可以用来评估,但很少有研究评估其效用在危重病人。中央驱动二氧化碳的响应性评估从100 - ms阻塞压力已被证明预测断奶成功在一个小案件系列46。
中央驱动可能会阻碍代谢性碱中毒、机械通风本身或使用镇静催眠药物。这三个可能的贡献者,只有数据链接镇静/催眠药物使用延长断奶。日常觉醒的贡献的重要性和提高意识在镇静长期断奶和ICU停留在文献中已经建立47。
中央通气的命令
失败的神经肌肉呼吸系统来维持体内平衡导致中央驱动呼吸增加,这反过来又可能导致通气失败。这种模式可能会观察到反应电阻负载从上呼吸道阻塞,增加机械载荷之间的不平衡和呼吸肌肉能力或孤立的肌肉无力。异常的上呼吸道电动机控制拔管失败的一个潜在原因37。
外围功能障碍
呼吸或心脏原因排除后difficult-to-wean病人,应考虑周边神经肌肉异常的贡献。这些神经肌肉紊乱可能是常见的,在多达62%的病人已报告在一些研究48。神经肌肉薄弱的主要原因如格林-巴利综合征、重症肌无力和运动神经元疾病通常是明显的在断奶之前遇到的困难。然而,偶尔这些新诊断的过程中会对difficult-to-wean病人进行调查。大多数神经肌肉功能障碍,使断奶期间获得ICU停留。
重要疾病神经肌肉异常
CINMA是最常见的周围神经肌肉疾病在ICU中遇到设置和通常涉及的肌肉和神经49。这些疾病在1984年第一次描述了在加拿大和法国50,51。文献中的报道CINMA患病率不同的50 - 100%,这与疾病的严重程度有关,多器官功能障碍,皮质类固醇,高血糖症和长期ICU停留52- - - - - -56。CINMA的诊断可以在床边使用英国医学研究理事会的分数57通过电生理测试与确认和肌肉活检在适当的时候。临床上显著的弱点有关得分< 4856。CINMA礼物运动肌无力是双边赤字,对称在近端肌肉最明显。Electroneuromyographic四肢的研究显示与保存速度和感觉运动axonopathy复合动作电位的幅度下降。神经肌肉传递是正常的,除了在长期neuromusuclar blocade。患者严重的肌肉参与,减少电机动作电位和颤电位可能像电机axonopathy和一个真正的区别神经和/或肌肉损伤可能是困难的。肌病可能证实肌肉活检和退出与II型纤维肌凝蛋白细丝的丧失是一个一致的发现58。
三个研究表明,横膈运动electroneuromyographic异常患者的电生理异常是常见的肢体软弱时,更普遍更严重52,59,60。
床边评估呼吸神经肌肉的弱点是很困难的。最大吸气压力和至关重要的能力依赖于病人的理解与合作,由气管导管受阻。结果,许多人质疑他们的能力来检测呼吸神经肌肉功能障碍,有助于延长断奶61年- - - - - -63年。抽搐transdiaphragmatic压力应对双边刺激膈神经可以给一个effort-independent横隔膜收缩性的措施64年。临床适用性是有限的,因为这需要放置食管和胃气球。气道压力最后膈神经刺激气管导管的提出了非侵入性的替代措施,可能有一个角色在监测吸气肌肉收缩抽搐transdiaphragmatic压力较弱的相关性64年。
的贡献CINMA长期机械通气在10群研究ICU病人54,56,65年- - - - - -72年。四个研究显示CINMA与持续时间的增加断奶或脱机失败49,67年,70年,71年。两种使用多变量分析来控制混杂因素,表明CINMA是一个独立的危险因素对机械通气时间和脱机失败,包括气管造口术的必要性49,71年。
心理障碍
精神错乱
精神错乱,或急性脑功能障碍,是一种干扰水平的认知与觉醒,在ICU患者中,与许多有关修改的风险因素,包括:使用精神药物;未经治疗的疼痛;长期固定;低氧血;贫血;脓毒症;和睡眠不足75年。重要文献关于谵妄危重病人出现了自2001年以来。精神错乱的患病率一直报道范围22 - 80%76年,77年。它与ICU停留时间的延长,是高死亡率的预测从ICU出院后6个月77年。一个精神错乱的筛查工具开发和验证治疗但没有建立共识75年。谵妄尚未被证明是直接关系到脱机困难但研究正在进行中。
焦虑和抑郁
许多病人受到显著的焦虑在ICU停留,从机械通气断奶的过程。这些痛苦的记忆可能保持多年78年。据报道,焦虑的患病率在ICU 30 - 75%79年,80年。病人报告以下重要贡献者焦虑:呼吸困难81年;无法沟通82年;和睡眠中断78年。
睡眠研究表明,病人无法休息或睡眠,和25%报告的噩梦78年。此外,障碍研究表明,ICU病人遭受频繁的微觉醒和睡眠的碎片83年。睡眠失调可能与通气模式84年最近的证据表明,在ICU环境噪声可能不是像最初想象作为一个重要的因素85年。抑郁可能是一个离散的障碍或与ICU谵妄86年。
报导了几个策略,减少机械通气期间焦虑。这些包括:改进的言论通过增加吸气时间和窥视,或与双层的PSV通风87年;改善睡眠的减少噪音,光线和夜间护理干预;和放松技巧的使用,如生物反馈。生物反馈的结合VT技术可以减少焦虑和减少时间使脱离机械通风88年。
代谢和内分泌
代谢紊乱
Hypophosphataemia, hypomagnesaemia和低钾血症引起肌肉无力。甲状腺功能减退和肾上腺低能症也可能导致困难断奶。然而,数据不可用,具体评估这些代谢紊乱的相对贡献,机械通气时间脱机失败。
糖皮质激素的作用
糖皮质激素在脱机失败的重要性,他们的相对不足或补充,需要进一步分析。生理替代类固醇在当前临床实践中是很常见的临床医生绝对或相对皮质醇缺乏目标89年。数据Corticus研究有助于进一步定义类固醇对危重病人的角色。在一个研究结果ARDS的幸存者74年,糖皮质激素的缺乏是一个更好的功能结果。药物剂量的影响需要进一步说明,高剂量比推荐生理替代疗法与严重的肌病72年。任何接触外源性糖皮质激素在ICU停留可能会导致肌肉无力和可能导致机械通气的时间。
皮质类固醇治疗影响血糖控制。显著减少平均机械通气时间一直在报道的手术病人谁制定了严格的血糖控制方案90年。这种影响是否翻译更广泛的医疗重症监护病人等待分析。
营养
超重
肥胖的力学效应(超重的定义为体重指数> 25公斤·m−2)与降低呼吸道合规、收卷/功能余气量比高,钻压升高可能会对机械通气时间的影响。在二次分析数据的ARDS机械通风网络试验(6与12毫升·公斤−1VT),机械通气时间相似为超重和肥胖的患者较正常体重组(18.5 - -24.9公斤·m−2)91年。另一项研究看着肥胖的影响在ICU停留的长度,增加,但机械通气的时间不是92年。
营养不良
尽管营养不良报道高达40%的危重患者,数据链接它脱机困难是有限的。例如,在ARDS网络试验中,4.7%的患者被定义为体重不足。体重过轻的病人,定义为那些身体质量指数< 20公斤·m−2,可能遭受抑郁通气的驱动器93年,有限的肌肉和脱机困难。
Ventilator-induced隔膜障碍和关键疾病氧化应激
Ventilator-induced隔膜障碍和关键疾病氧化应激的隔膜作用产生能力被定义为损失相关的使用机械通风控制94年。病理生理学包括肌肉萎缩、结构损伤,fibre-type转换和改造。在兔子隔膜模型,经过72小时的机械通风控制线粒体肿胀,肌原纤维损伤和脂质空泡增加95年。氧化应激可能在这一过程中扮演着重要的角色,与氧化指出修改的6小时内开始机械通风控制96年。
微量元素和维生素的作用,支持建立危重病人的抗氧化功能演变。一个前瞻性随机试验97年发现α-tocopherol和抗坏血酸补充减少ICU停留长度和外科ICU机械通气的时间相比,unsupplemented控制。这样的补充,特别是硒,似乎是安全的危重病人98年,尽管路线(肠内与肠外)和剂量需要进一步分析。提出,这可能有助于减弱ventilator-induced膈肌功能障碍94年。遗传对氧化应激的敏感性这一说法还未得到证实。
贫血
有相当大的争论是所需的血红蛋白水平在考虑患者是否适合断奶。之前断奶准则引用的血红蛋白目标≥8 - 10 g·dL−1。在一个大型前瞻性随机研究,赫伯特et al。99年报道,一个自由的红细胞输血策略血红蛋白浓度维持在10 - 12 g·dL−1不减少机械通气的时间在危重病人。在一个小群慢性阻塞性肺病患者,输血导致明显降低每分通气量和钻压One hundred.。随机对照试验需要帮助定义适当的目标,不同的患者群体。选择患者的红细胞生成素的作用需要进一步研究。
建议
可逆的病理学应该积极和不断寻求在所有患者组2和3。持续监测负载,神经肌肉能力、代谢、内分泌和营养问题是很重要的。新兴文学支持脱机失败寻找CINMA和神经心理因素。
进一步的研究
进一步的研究应该包括流行病学评价的病理生理因素脱机失败与困难急性病危的病人从断奶(组2)与长期慢性疾病关键断奶(组3)。
问题3:什么是平常的初始断奶的过程,从呼吸机吗?
评估准备让
长期机械通气与重要的发病率和死亡率相关。因此,应该考虑断奶过程中尽可能早地机械通风。呼吸机的初始断奶的过程涉及到一个两步策略。它始于一个评估关于准备断奶,然后紧接着SBT作为诊断测试,以确定成功拔管的可能性。事实上,对于大多数患者,整个断奶过程仅仅需要确认病人准备拔管。患者符合标准报告在表5⇓应考虑作为准备使脱离机械通风。未能extubate患者实际上可以成功断奶比失败更有害的SBT。由于许多患者不符合所有的标准在表5⇓能够成功地脱离机械通风,这些标准应被视为考虑可能的断奶而不是严格的标准,都必须同时满足。
的初始评估准备停止机械通气支持通常需要计算快速浅呼吸指数(RSBI)。一般来说,患者应考虑为RSBI计算和随后的SBT之前,而不是之后,因为医生经常低估患者被成功断奶的能力。对于许多患者来说,停药的镇静是一个关键的步骤,可以通过每日中断镇静或连续滴定的镇静水平,让患者充分反应47。一次SBT尽快应该考虑病人符合表5的标准⇑;再一次,这些标准将作为考量而不是刚性需求。最初的评估成功的可能性SBT是合适的患者为了避免试验失败的概率很高。然而,指数的预测价值,试图预测成功的SBT可能低在临床实践中。但它必须考虑检测前的概率成功断奶,基于指数的预测价值,可能是非常高的,因为后期的衡量这些指标在大多数病人的课程。最常用的测试计算RSBI(呼吸频率(fR) /VT)。一个值<呼吸·100 - 105分钟−1·L−1预测成功的SBT报道的敏感性为0.97,特异性为0.6562年。的病人的临床成功断奶的概率很高,RSBI可能省略。
自主呼吸试验
多个研究检验方法执行SBT。似乎没有改变患者的比例通过SBT或病患的百分比成功拔管与丁字管试验时使用低水平的压力(PS)的支持,比如7而言不啻2O6或8而言不啻2O101年在成人或10而言不啻2O24在儿科病人,或使用CPAP102年。使用自动管补偿(ATC),调整为假定的气管内管的阻力,至少是成功的使用简单的丁字管或低级PS103年。PS在先前的研究已经使用的目的,克服阻力的气管内管。这些研究未能考虑到阻力增加拔管后的自然上呼吸道发炎,所以拔管钻压是最好的近似没有这样的补偿38,104年。因此,它没有意义的目的使用PS克服气管内管的阻力。行推理同样适用于其他模式的通风提出了这个目的,如空中交通管制。SBT失败,因为一个特别的狭窄的气管内管,ATC可能是有益的。研究表明患者失败一个SBT这样做在第一∼20分钟22,62年的成功率,所以初始SBT类似30分钟与120分钟的审判22,105年。需要较长的时间,试验在断奶之前失败的病人还没有充分的研究。低水平的影响(≤5而言不啻2O)的窥视在SBT尚未正式研究但可能会小。由于动态恶性通货膨胀,COPD患者可能与CPAP改善肺功能。Reissmannet al。106年发现慢性阻塞性肺病患者更有可能通过30分钟而言不啻SBT当5 - 7.52O CPAP是提供;然而,成功的可能性拔管期间患者需要CPAP SBT尚未研究。你们使用的不断增加(见以上问题4)拔管后可能使拔管更适合这样的病人。
标准传递SBT呼吸模式,包括足够的气体交换,血液动力学的稳定和舒适。六大研究16- - - - - -18,22,24,25表明,只有13%的患者成功通过所需的SBT,气管切开再插管(表2所示⇑)。在患者不接受SBT气管切开,失败率∼40%107年。患者通过SBT应行气管如果神经状态,过多的分泌物和气道阻塞的问题。尽管抑郁心理状态经常被认为是阴虚拔管108年,Coplinet al。13演示了一个再插管率低(9%)患者脑损伤稳定格拉斯哥昏迷评分≤4。Kohet al。109年发现,格拉斯哥昏迷评分没有预测拔管失败。Khamiees等。110年表明,可怜的咳嗽强度和过度气管内分泌物的患者中更常见失败后拔管成功SBT。患者的神经肌肉通气失败,咳嗽流峰值160 L·分钟−1与拔管成功111年。当上呼吸道梗阻由于水肿是一个潜在的问题,一个积极的泄漏试验(周围的空气泄漏气管导管在袖口的通货紧缩)继续拔管前来说是足够的112年- - - - - -115年。
当病人最初SBT失败,报道在表6的标准⇓,临床医生应该评估可能的可逆的目的:为失败(见问题2;表4⇑)。SBT应该经常被重复(每日)为了确定最早的时候,病人可以成功拔管。尽管呼吸肌肉疲劳一直被认为是一个主要原因持续未能使脱离机械通风,最近的数据表明,脱机失败并不是伴随着低频疲劳的隔膜116年。
失败的患者的初始SBT应该nonfatiguing模式机械通气(一般辅助控制或PSV)。埃斯特万et al。117年调查了412名icu在北美、南美、西班牙和葡萄牙对通气模式和断奶的方法。断奶方法在36% PS,同步间歇机械通气(SIMV) 5%, SIMV和PS 28%,间歇SBT 17%,每日国家4%。然而,这些数据是在1996年和1997年,获得和后续试验证明SIMV的自卑和日常SBT改变了这些方法的预测价值。埃斯特万的后续研究等。7收集的数据从361年icu中20个国家在1998年3月。埃斯特万等。7报道,断奶了,每天换一次国家89%,14%,多个断奶试验PS减少21%,在8.5%和SIMV SIMV PS在22%。断奶试验与丁字管进行52%的尝试,CPAP在19%,PS流分别持股28%和1%7。的通风方式的选择失败的患者最初SBT讨论问题4。
断奶协议
断奶协议可能在标准化断奶的过程中是有价值的。医生往往不能认识到患者可能已经准备拔管。研究中患者意外或self-extubated证明23%接受完整的机械通气的患者和69%的患者已经开始断奶不需要再插管12,118年。事实上,35%的患者被认为是unweanable当引用从一个设备到另一个可能是气管切开没有任何额外的断奶的尝试26。病人需要断奶的百分比从80减少到10%当医生的判断取代协议管理119年。Protocol-directed呼吸功能的日常检查和试验的SBT减少拔管所需的时间,self-extubation的发生率,气管造口术的发病率和ICU成本,甚至导致没有增加或减少再插管的发病率6,26,120年- - - - - -126年。在创伤病人,干et al。127年报道ventilator-acquired肺炎和死亡的发生率降低。断奶的协议不太可能是有效的,当多数病人迅速拔管128年成功后,当医生不extubate病人SBT108年,或者当急救护理的质量已经很高129年。断奶协议将SBT可能特别有效地帮助医生使用最有效的技术5。使用呼吸机包,确保所有患者机械通气接受标准治疗,防止频繁的并发症,如ventilator-acquired肺炎和深静脉血栓形成,可能会考虑130年。
建议
尽早断奶应该考虑在接受机械通气的病人;大多数患者可以成功断奶的第一次尝试。SBT是主要的诊断测试来确定患者可以成功拔管。最初的SBT应持续30分钟,包括t管呼吸或低水平的PS(5 - 8而言不啻2O在成人;≤10而言不啻2O在儿科患者)有或没有5而言不啻2O偷看。SIMV应该避免断奶形态。断奶协议是最有价值的医院中医生,否则不遵守标准化脱机的指导方针。
进一步的研究
未来的研究应该定义所需的最小的标准评估准备断奶(为了让早期断奶),需要一个筛选试验如RSBI SBT前,识别患者通过SBT但拔管失败,CPAP的角色/偷看COPD病人接受SBT,所需时间的SBT患者最初的试验失败,和断奶协议的特定方面提高断奶的结果。
问题4:有角色不同通气模式更加困难断奶?
病人需要机械通气,脱机失败是相对常见,患病率为31%,估计26 - 42%不等5,16,18,22。当初步尝试自主呼吸无法实现解放的目标从机械通气,临床医生必须选择合适的模式(s)的通气支持:1)保持呼吸道系统容量和负载之间的顺差;2)为了避免隔膜肌肉萎缩;和3)帮助断奶过程。
压力支持通气
埃因霍温通常利用和是唯一的机械通风方式在断奶过程中用于∼21%的病人7。埃因霍温SBT期间可以使用(不进一步讨论)和两组断奶模式2和3(前所述)。埃因霍温作为唯一的机械通风方式在初始断奶的尝试已经测试在两个大型随机对照试验。这项研究由Brochardet al。18456名随机患者认为埃因霍温的使用比SIMV和间歇丁字片试验导致断奶时间短(5.7±3.7天埃因霍温与9.9±8.2天SIMV)。在这个协议PSV从平均19而言不啻是减少2O 2或4而言不啻2每天啊。130年的病人没有最初的SBT,埃斯特万et al。16报道,一个日常试验或多个日常审判独立,自主呼吸(丁字片)显著降低了断奶的时间多于SIMV或PSV,断奶的平均持续时间与每个技术3,3,分别为5和4天。
对于那些病人重复难以容忍断奶,即。组3之前定义,埃因霍温也被观察到减少机械通气的时间(见问题5)26。
最后,它应该被强调,在几个试验(包括前面提到的)间歇使用自主呼吸通过一个丁字管与PSV脱机模式。因此,SBT失败后,逐步增加的使用时间在一个丁字片也是一个从通风机解放患者的有效手段。
集团整体,有共识和文学的强烈支持使用PSV的断奶方式初始失败后SBT(组2)。PSV的使用也可能有助于解放从机械通气患者自主呼吸几次失败的尝试后(组3)。文献不支持使用SIMV单独作为一个脱机模式和小数据存在使用SIMV和埃因霍温的总和。
无创通气
在断奶,和合研究了三种不同的迹象,应严格分开。首先,和合作为替代断奶形态患者不能容忍初始断奶的审判。其次,你们已经作为治疗选择发达ARF患者气管切开但在48 h。第三,和合作为预防性措施使用高危患者拔管后再插管,但没有发展论坛。
选择断奶技术失败的患者常规断奶
生理研究表明,类似的通气支持的水平可以由和合而PSV稳定慢性阻塞性肺病患者不能忍受自主呼吸。因此被提出,在这选择组患者和合:1)可能是有用的作为一个完全撤出桥通气支持;和2)会降低ICU发病率。四个研究已经发表在这种环境下27,34,131年,132年。在大多数研究个体,在断奶发达血碳酸过多症病人的最初尝试,大多数患者有慢性阻塞性肺病的证据。尽管国家的失败,干预组气管切开和放在和合通过面罩与PSV设置为最低15而言不啻吸气压力2o .对照组是传统与PSV断奶(通过标准机械通风)和气管切开,但这个过程的细节不指定任何发表论文的四个。所有试验都没有失明和执行部门专业知识与和合。基于这些试验和合为断奶的使用缩短了总入侵机械通风和ICU停留时间,并大大减少院内感染。在两个研究27,34,更高的存活率也可以发现5组。然而,两个点需要强调。首先,尽管早期拔管可以避免所有的机械通气并发症,患者失败国家可能患重大合并症和拔管失败的风险(稍后进一步讨论)。因此,尽管和合是有用的在选定的人口,它的使用不能推荐给所有的病人没有SBT。其次,在这个声明中列出的定义的基础上,患者气管切开和合不应被视为一个成功断奶,直到他们完全摆脱和合作为一种治疗ARF。
和合作为预防性措施再插管的高危患者
预防性使用和合已经研究了在两个种群的外科病人。在两个研究133年,134年CPAP(5 - 10而言不啻2O)被用来防止再插管主要腹部或血管手术后的病人。与对照组相比(术后氧吹气),CPAP(平均7.5而言不啻2O)改善氧化和减少的速度再插管和感染。在建议的研究等。133年用CPAP再插管率没有明显的下降。在这两项研究有一个更短的住院的趋势和更好的生存。最后,研究正在为患者组2和3在高拔管失败的风险。但是,没有公司建议可以选择组患者。
和合治疗呼吸衰竭后拔管(拔管失败)
拔管失败的定义主要是通过临床标准(表7所示⇓)。它有一个平均患病率6.3 -17.7%,与ICU死亡率增加有关。两个小只有试验135年,136年研究器官移植患者拔管后呼吸功能不全。新和合本提高氧化和减少了fR值得注意的是,相比之下,独自氧气吹气。埃因霍温也优于偷看135年。安东内利在这项研究等。136年、再插管率和ICU停留时间低于对照组,但无论是研究显示死亡率方面的优势。
在两个大的随机、多中心研究137年,138年,评估治疗急性呼吸衰竭发生在第一个48 h后拔管,并与标准相比氧气治疗。没有研究表明使用你们的优势。埃斯特万的研究et al。138年箴集团生存与氧组相比要差。作者提出,推迟10 h再插管是你们组的死亡率增加的原因138年。然而,这两项研究有重要的限制:由基南研究中等。137年很可能,吸气和呼气压力设置在通风机(10 - 5而言不啻2分别为O)太低,正如作者指出的那样,ICU工作人员的经验与和合是有限的。审判由埃斯特万等。138年主要集中在轻度呼吸衰竭患者的意思fR29次·敏−1pH值7.39,P,有限公司246毫米汞柱,P啊,一个279毫米汞柱,在随机)和不同模式的时候,呼吸机类型或设置机械通风都不清楚。此外,和合的中止和标准控制患者的交叉又不清楚。最后,一个事后分析数据显示低再插管率少量(10%)的COPD患者纳入试验138年。总的来说,文学不支持使用和合作为治疗拔管失败。
强调一个重要的问题在所有的试验是呼吸衰竭的病人混合和病因学治疗。的证据使用和合COPD患者和那些与低氧呼吸衰竭伴有hypercapnic呼吸衰竭显著高于其他组。小心病人选择必须使用和合和未来的研究设计。
总之,你们通常不能推荐给任何前面提到的特定主题。然而,有承诺,对于某些子组(hypercapnic呼吸衰竭,特别是慢性阻塞性肺病患者)和合加速断奶过程中可能会有帮助。必须定义明确的停药标准和合。积极作用的预防性CPAP或作治疗的病人再插管可能的风险,但更大规模的研究尚未证实这一观点。
持续气道正压
CPAP应用在急性呼吸衰竭患者自主呼吸减少平均胸内的压力,对左、右心室性能有益40,139年,提高氧化134年,降低了钻压140年。从生理的角度来看,偷看独自或者与埃因霍温的额外的应用程序似乎逻辑断奶。然而,一些前瞻性研究。Feeleyet al。141年随机对照试验,得出的结论是,偷看自发呼吸病人可能是有用的在断奶的患者主要是低氧呼吸衰竭。在心脏外科手术患者中,通常包含在前面讨论的断奶组1,贝利et al。142年随机患者拔管前收到CPAP或丁字片试验,观察无显著差异在氧化或机械通气时间。其他人提出,使用CPAP断奶期间可能有助于防止低血氧症立即拔管;然而,丁字片试验相比没有明显改善的结果。最后,CPAP已被用于预防术后拔管失败。Squadroneet al。134年多中心随机对照试验中观察到,CPAP相比氧气补充大大减少再插管率。
总之,对于第1组患者,CPAP断奶可能替代标准模式,尽管其应用在2和3组患者尚未得到明确的评估。此外,尽管CPAP的组合和PSV通常应用在断奶期间,也有缺乏前瞻性随机对照试验表明,CPAP优于其他技术,如PSV单独或丁字管在断奶的过程中侵入性机械通气。
自动管补偿
使用ATC,通气方法旨在补偿非线性压降在气管导管在自主呼吸,至少是成功的使用简单的丁字管或低级PS断奶的机械通风103年。如果一个SBT失败,因为一个特别狭窄的气管内管,ATC可能是有益的。更困难的断奶患者(组2和3)缺乏对照试验对ATC的使用做出任何有意义的建议。
比例辅助通气
生理反应比例辅助通气(奶油水果蛋白饼)一直在研究ventilator-dependent慢性阻塞性肺病患者。埃因霍温和CPAP相比,氧化中没有实质性的差别,压力时间产品和其他生理变量。只有当CPAP是加上奶油水果蛋白饼更实质性的这些参数的变化显著143年- - - - - -145年。奶油水果蛋白饼是可用的一些防护口罩,但其应用程序有时被认为是困难的和尚未彻底断奶试验调查。
伺服控制通风
通气支持的快速适应不断变化的情况下病人的一个主要因素决定断奶过程的长度。然而,ICU人力资源经常过于有限,允许立即响应。自动通气模式提供一个工具来实现最优的PS通气支持和个体层面,目的是快速拔管。两个这样的模式,适应性支持通气(ASV)和基于知识的专家系统(Smartcare®),已经集成到传统的重症监护呼吸器和市场上是可用的。
适应性支持通气
ASV是基于计算机闭环调节系统的呼吸机设置响应的变化在呼吸系统力学和自主呼吸的努力146年。在机械通气时,临床医生进入病人的体重和集所需的每分通气量的比例(100%等于100毫升·公斤−1体重·敏−1在成人患者),以及F阿,我2,窥视和最大吸气压力。此后,机械通气始于基于实时的闭环调节算法呼气时间常数的测定147年。调整吸气压力、责任周期和fR(以确保一个fR和在限定范围内每分通气量)可以提高过程的相互作用。任何自主呼吸努力引发压力控制呼吸或自发呼吸吸气PS,水平的调整,以满足目标fR/VT组合。ASV可以管理通气支持的范围从机械通风控制PS, pre-extubation断奶的审判。
两个nonrandomised试验148年,149年和一个随机试验150年评估ASV断奶期间已发表,所有关注post-cardiac手术病人。早期拔管和更少的通风机的调整,以及降低动脉血液气体测量的需要,以及高压报警记录150年。然而,这些结果进行解释时应特别谨慎,在ASV和SIMV相比,这已被证明是最糟糕的脱机模式16。因此,比较与其他断奶ASV技术进一步的研究是必要的,以获得洞见的实用模式。
基于知识的专家系统
这个系统,目前集成标准ICU呼吸机(埃维塔XL;德尔格,吕贝克,德国)品牌Smartcare®,已经发展了数年,基于模糊逻辑算法151年,152年。系统遵循两个主要目标。首先是一个实时适应水平的压力支持维护病人在“舒适”区。这是定义为一个fR15 - 30的呼吸·分钟−1(34次·分钟不等−1神经系统疾病患者)VT最低阈值(250毫升以上如果体重< 55公斤,否则300毫升)和一个end-tidal呼气二氧化碳低于最大阈值(7.3 kPa(55毫米汞柱)或8.6 kPa(65毫米汞柱)在慢性阻塞性肺病患者)。达到这些目标,定期的PS系统适应2 - 4而言不啻的步骤2o .其次,设备还包括一个算法逐步减少的PS的自动执行SBT。系统已经被证明可以维持一个病人在舒适区比clinician-directed调整成功153年。还需要更多的研究来评估其疗效在困难断奶。
控制机械通风
老年患者的研究表明,从机械通气断奶有膜片疲劳甚至受伤的证据。这可能发生,因为加载失败的患者的呼吸肌肉让增加的水平,可以预见在呼吸道中产生疲劳肌肉如果病人被允许继续自主呼吸没有通风的帮助(即。张力时间指数大幅增加)。因此,通过这个逻辑,使用控制机械通气(CMV)疲劳休息隔膜似乎是合理的。然而,Laghiet al。116年表明,尽管更大的负载和膈努力,脱机失败患者不出现低频肌肉疲劳,尽管这些患者显示膈的弱点。此外,一些动物研究已经证明,巨细胞病毒诱发隔膜肌肉拉伤(ventilator-induced隔膜障碍)94年。这种现象发生在动物和短期应用巨细胞病毒后是显而易见的。病因尚不清楚,但观察到隔膜复合肌肉动作电位下降归因于氧化应激在肌肉和肌肉萎缩。隔膜是否损害归因于控制通风确实比在辅助控制或PSV仍不清楚。因此,没有明显的优势的巨细胞病毒与其他患者的通气模式相比困难断奶(组2)。
建议
在2和3组病人(病人之前没有尝试SBT), PSV或辅助控制通风应该支持。和合技术来缩短插管时间应该考虑在选择患者,特别是那些hypercapnic呼吸衰竭。和合不应该经常用作拔管失败的事件,应该小心使用在那些低氧呼吸衰竭患者。CPAP可有效预防大手术后低氧呼吸衰竭的病人;否则没有明显优于其他机械通风方式断奶期间使用。伺服控制通风可能是一个额外的工具,减少机械通气时间;然而,研究的数量太有限公司的建议。
进一步的研究
在2和3组患者,设计良好的随机对照试验比较不同的机械通风方式和生理影响断奶是必要的。调查人类ventilator-induced肌肉损伤和疲劳的影响是必要的。
问题5:延长脱机失败的患者应如何管理?
相当数量的患者将延长脱机失败的经验,尽管多个国家后断奶的尝试。尽管特定的流行病学数据不存在,一项研究表明,这个人口代表∼10%的ICU招生和消耗大量的整体ICU patient-days和∼50%的金融资源154年。两项其他的研究表明,高达20%的医疗ICU患者仍依赖通气支持后21天155年,156年。
假设可逆因素优化(如。心脏代谢,等),最终延长脱机失败的患者的临床结果将取决于长期的潜在疾病的轨迹。研究表明,神经肌肉和胸壁疾病患者不太可能被完全断奶与慢性阻塞性肺病患者。然而,这位前患者死亡率下降与COPD患者相比,死亡率最高157年。
气管造口术的作用
气管造口术已经成为越来越普遍的在icu干预158年通过引入执行的经皮技术intensivist在床边159年。现在是寻常的,临床医生与患者气管插管仍坚持认为难以摆脱,在缺乏fda气管造口术。
提出了气管造口术的优势包括容易气道管理、改善病人舒适和沟通,减少镇静剂使用,从呼吸支持早期断奶,改善呼吸系统力学,早些时候过渡到口腔喂食,口咽创伤减少和预防ventilator-acquired肺炎156年,160年。副作用包括错位、出血、梗阻、位移,吞咽反射障碍和晚期气管狭窄。相反,医生还应该考虑气管造口术的可能性只会鼓励短期生存和增长的比例相关慢性疾病的幸存者遭受沉重的负担158年。
病人舒适度和镇静
最小化镇静的好处47,161年可能更容易实现与气管造口而非气管管仍。同时,护士认为气管造口术是接受延长断奶的患者更舒适162年。一个小未来的调查发现,20名患者中只有四个共享这一观点163年。这样的研究是复杂问题病人回忆和沟通。
技术、机械和安全方面
气管造口术可能提供更安全的气道translaryngeal管160年用更少的意外拔管,虽然这也反映人力资源和专业知识的问题。气管造口术可以降低钻压,改善肺力学的某些方面164年,165年,但没有证据表明这是与减少断奶时间和住院时间。尽管一些研究报告减少ventilator-acquired肺炎发病率患者气管造口术与气管管仍相比166年- - - - - -169年,这种效应是不一致的170年,171年和大多数的研究十分薄弱。这个问题需要进一步检查与研究气管造口术的时机。
气管造口术的时机
尽管长期translaryngeal插管造成组织创伤,促进细菌易位和感染,通常需要镇静,减少病人不适,几乎没有证据表明引导气管造口术的最佳时间,部分原因是方法论的多样性的15个研究和一个系统回顾在这一领域已进行的(表8所示⇓)109年,160年,166年- - - - - -169年,172年- - - - - -181年。只有八的这些研究是随机对照试验,其中四个自1997年以来已出版168年,169年,172年,173年。Rumbaket al。169年筛选135名医疗ICU患者进行前瞻性随机研究的120名患者,断奶和镇静组之间的协议用于规范。入学早期气管造口术(2天内)减半30天死亡率和减少肺炎,意外拔管和ICU住院时间。然而,10的60名患者随机延迟气管造口术断奶从通风不需要干预,强调需要更好的呼吸机依赖预测指标182年- - - - - -184年。这些预测将需要考虑变量断奶技术及其generalisability将断奶病例组合变异和先验概率的影响在不同的人群。一个较小的随机研究44烧伤患者没有优势在第四天烧伤患者气管造口术进行平均173年。
前瞻性随机试验,以确定最合适的时机气管造口术需要:确保参与中心之间的平衡;定义“早期”;并考虑治疗变异的影响。评估应该包括病人的结果。
结果
群组研究报告长期机械通气和ICU住院tracheostomised病人156年,185年- - - - - -187年。对死亡率的影响是不一致的185年,188年。回顾549年3年回顾气管造口患者报道穷人生存和功能的结果186年。气管造口术的速度在北卡罗莱纳医疗保险数据库中158年增加了10年时间从8.3到24.2情况下每100000人;25%的病人死于医院,23%是排放需要特殊护理设施,35%的人出院康复或长期护理单元,只有8%的人出院回家。很少有前瞻性随机对照研究,评价这些因素客观地从病人的角度来看,长期的结果。没有这样的研究可能反映了缺乏平衡在临床医生或一种感觉,气管造口术是一个务实的方法不需要评估病人护理。研究方法将需要调整等当地情况存在长期断奶的设施。
康复
康复是一个过程,恢复健康和正常生活后通过训练和治疗疾病,但是似乎比这样做主动优化和维护生理储备最早可能在急性疾病阶段,以及试图恢复它在稍后阶段的慢性疾病至关重要。
患者生存重要疾病的急性期经历一系列身体残疾74年,包括:neuromyopathies;肌肉萎缩、虚弱、易疲劳性;关节挛缩畸形;和额外的残余疾病损害到特定的器官系统。ICU的患者仍ventilator-dependent可能遭受的额外负担继续系统性炎症和分解代谢结合有限的流动性和营养不佳,这尤其影响神经肌肉系统。一项研究显示,62%的difficult-to-wean患者神经肌肉疾病足够严重到足以占呼吸机依赖48。这些观察表明,努力预防或治疗呼吸道肌肉无力可能减少脱机失败。
康复的努力集中在改善肌肉力量和耐力通过被动和主动的动作,姿势和不同形式的运动。许多研究显示适度的大小对各种替代措施的影响,如呼吸生理、耗氧量、肌肉纤维萎缩和蛋白质损失。然而,缺乏研究表明影响康复预防或逆转的脱机失败或其他临床重要成果。
除了神经肌肉疾病,患者体验其他的生理和心理影响,如:改变皮肤和头发;内分泌障碍;睡眠障碍、情绪和性欲;和痛苦。慢性的幸存者的高症状负担的关键疾病伴随死亡率∼50%至3个月191年。亲密的家庭成员也受到什么实际上是创伤后应激综合症的一种形式192年。因为多方面的干预措施,诸如自助康复计划可以改善身体功能后重要的疾病193年,有可能改善临床结果difficult-to-wean患者可能通过使用呼吸机包的方法类似。
专业断奶单位
急性照护单位可能缺乏必要的关注,人员和组织结构照顾患者长期脱机失败。相比之下,专业断奶单位(SWUs)提供专业团队(如。护士,生理学家,呼吸治疗师,营养学家,等)和一个适当的“桥”这样的病人和他们的家属(环境如。隐私,白天活动,延长访问时间和安静的睡眠)。他们也减轻压力稀缺的加护病房的床上。
这些单元可以是两种类型:1)降压单元或无创呼吸在急症护理医院护理单元;和2)地区断奶中心区域内的一些急症护理医院服务。单位最好的类型取决于医疗结构和每个地区或国家的融资体系。
观察性研究表明,34 - 60%的患者在SWUs可以断奶成功从通气支持。这些研究还表明,成功断奶可能发生3个月后进入这些单位。更重要的是,长期死亡率没有不利影响SWU转移194年,195年
成功断奶的病人,∼70%(50 - 94%)出院活着;然而,这些患者的1年生存率38 - 53%不等。因此,只有5 - 25%的病人承认专业断奶设施可以将风机独立后1年,活在家里他们最初的呼吸衰竭(图2所示⇓)196年- - - - - -201年。
患者需要长期机械通气的临床结果在很大程度上是由潜在的疾病。例如,一项研究显示,断奶成功是在手术后的病人(58%)最高与急性肺损伤(57%),和最低的COPD患者或神经肌肉疾病(22%)202年。长期存活率成功断奶后更糟non-COPD患者相比严重的慢性阻塞性肺病患者201年。
很少有研究护理SWUs和icu之间的比较结果。Gracey控制历史的研究等。198年显示,死亡率显著降低专用通风机装置打开后在急症护理医院。然而,鉴于服务压力和金融限制,不太可能将进行随机对照比较。
急性icu SWUs可能具有成本效益的替代。一些观察性研究估计每日成本降低SWUs ventilator-dependent照顾病人157年,203年- - - - - -205年,主要通过降低工资,降低建筑费用,监控(如。非侵入式)、技术设备(如。便携式呼吸器),诊断和治疗的费用。
断奶策略用于SWUs包括间歇性强制通风/ PS,埃因霍温,丁字管试验26,202年,203年,206年,207年。Vitacca等。26研究了75名慢性阻塞性肺病患者随机PSV或丁字管SBT,两者都是通过协议的使用。没有发现显著差异在脱机成功率(73与分别为埃因霍温和SBT集团的77%)和死亡率(11.5与7.6%)。然而,当应用这些定义协议的结果进行回顾性与不受控制的临床实践之前,30天的脱机成功率明显更大(87与70%)。因此,在difficult-to-wean患者,使用明确的协议,独立使用的模式,可能会导致更好的结果比不受控制的临床实践。
SWUs许多问题仍未解决。这些包括录取标准,最低的操作标准和工作人员资格。尽管一些SWUs接受每个ventilator-dependent病人,大多数应用录取标准,比如两个记录断奶的试验失败198年气管造口管的存在,临床的稳定性和可能受益于康复208年,209年。这些标准可能(适当地)选择的病人更有可能受益,但也可能积极影响个人SWUs的结果数据。标准的建立SWUs可能包括可接受的护士/病人比例,要求监督肺医师资格的呼吸治疗师和某些专业人员(如。营养学家、心理学家、等)。没有这样的基准测试,可能存在的转移从一个运转良好的ICU患者SWU不太理想。
家里通风
如前所发现,相当数量的患者长时间脱机失败保持呼吸机依赖,需要长期通气支持,现在可能会提供你们在家里设置。一项研究从克利夫兰(美国哦)208年心胸外科患者ARDS后,或与慢性阻塞性肺病显示9%的患者出院回家部分通气支持,使用16和8%与1%需要局部机械通风通过气管造口术。Schonhofer等。201年表明,在人口主要是慢性阻塞性肺病,75%的人从一个SWU出院,其中31.5%需要回家和合。英国的一项研究157年报道,幸存的患者中,38%是完全断奶,35%需要进一步家里通风,绝大多数使用和合。
ventilator-dependent病人的临终关怀
研究测量了病人的生活质量经过长时间的机械支持210 - 212和接受家庭机械通气的患者213年- - - - - -217年。虽然这些研究报告不同的结果,有相当数量的患者他们的生活质量是低。COPD患者他们的生活质量低于神经肌肉疾病患者216年。穷人的生活质量的存在加上低存活率的前景可能促使患者自主呼吸机依赖考虑撤出机械通风或那些不依赖呼吸机可以决定放弃未来的通气的尝试。共享决策是最适当的模型放弃生命支持,和临床医生需要提供准确的预测信息,因为这些信息已被证明影响有关复苏病人的偏好218年。
当病人缺乏决策能力,个别国家和地区的法律将决定的法律允许代理人的(医疗或非医疗)决定放弃生命支持。这些法律,他们可以适用的情况下,变化很大,而在一些欧洲国家目前正在审查。也有大量的个人,宗教和文化偏见影响护理人员的行为219年,220年。关注的研究表明贫穷危重病人的医生之间的交流和他们的家庭221年或终止输入没有家庭的支持222年。SWUs应该确保公开讨论这些问题,并纳入管理政策。
最近的一些研究表明,例行姑息治疗或伦理咨询可以提高决策的质量对机械通气在急性加护病房设置撤军223年- - - - - -225年。输入的姑息治疗专家和伦理学家长期设置似乎是适当的。一些评论员提供指导撤出机械通气的临床医生在实际方面,包括开发的标准化订单ICU的生命支持撤军226年,227年。
建议
康复的研究应该检查多方面的干预措施集中在改善病人的结果。护理包可能相关的研究方法来实现此目的。SWUs可能具有成本效益的某些群体的长期患者脱机失败但指南需要录取标准,最低结构和操作标准,风险调整基准允许评估的有效性和安全性。和合在家里设置可能被视为一种选择延长脱机失败的患者经过仔细关注国内排放计划。决定保留或取消机械通气支持应该反映一个共享决策模型所通知的预测数据的充分披露,应根据病人的利益和价值观。
进一步的研究
充分的气管造口术的临床研究应评估最佳时机和长期病人的结果。需要控制的研究来评估住院后机械通气支持的影响,尤其是在慢性阻塞性肺疾病患者,处理结果等恶化频率、健康状况和成本。还需要进一步的研究来描述终端的过程中止断奶通气支持的专业单位。
确认
国际共识委员会成员:m·利维(美国波士顿)和m . Zelter(法国巴黎)。科学顾问:m·艾略特(英国利兹)和m·托宾(美国IL Hines)。专家撰写报告并发表演讲:j . Mancebo(西班牙巴塞罗那),p . Navalesi(意大利帕维亚),s .爱泼斯坦(波士顿),s·卡森(教堂山、数控、美国),m . Polkey(英国伦敦),t . Similowski(巴黎),核磁共振平斯基(美国宾夕法尼亚州匹兹堡)、分子量是艾略特(利兹),f . Laghi (Hines), a·托雷斯(巴塞罗那),b . de Jonghe(法国普瓦),a Jubran (Hines), m·托宾(Hines), L . Brochard(完成、法国),c·沙逊(美国长滩,CA), m . Vitacca (Gussago、意大利),t . Vassilakopoulos(希腊雅典),a·罗西(意大利贝加莫),美国纳瓦(意大利帕维亚),n .希尔(波士顿),p . Jolliett(瑞士日内瓦),b . Schonhofer(汉诺威,德国),e . L是什么(法国布雷斯特),r . Gosselink(比利时鲁汶),jr柯蒂斯(美国西雅图,华盛顿州)。陪审团:J-M。无论(主席;布雷斯特),j .生物个体(英国伯明翰),a·康纳斯(美国克利夫兰,哦),m . Herridge(加拿大多伦多),布莱恩•马什(爱尔兰都柏林)基督教Melot(比利时布鲁塞尔),罗纳德·珍珠(美国斯坦福大学,CA)、亨利·西尔弗曼(巴尔的摩,医学博士,美国),迈克尔·Stanchina(美国普罗维登斯RI),安东尼Vieillard-Baron(布伦、法国),托拜厄斯Welte(汉诺威,德国)。
- 收到了2006年1月23日。
- 接受2006年12月22日。
- ©人期刊有限公司
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