抽象的
胸腹不同步是在腺扁桃体肥大引起上气道阻塞的儿童吸入麻醉中经常遇到的。研究目的是评估不同气道开放策略对胸-腹不同步气道阻塞的影响。
麻醉儿童30例(2-8岁;在选择性腺扁桃体切除术前,研究了3%七氟醚和50%氧气/一氧化二氮),使用呼吸电感容积描记术记录胸腔和腹部波形,作为计算相位角的基础。比较5种气道情况:1)基线(下颌骨无支撑);2)下巴抬起;3)提下巴并持续气道正压10cmh2O;4)下巴推力;5)下颌推力联合持续气道正压10 cmH2O。
3名儿童在基线时有完全的上气道阻塞,被排除在研究之外。提下巴时,3例患者胸腹不同步改善,3例患者恶化,21例患者不变。在提下巴时额外的持续气道正压并没有显著降低胸腹不同步(相角89±43°,p=0.33)。下颌推力显著降低相位角(从基线时的106±53°降至65±49°,p<0.01);持续气道正压对胸腹不同步无进一步影响(72±44°)。
在腺扁桃体肥大的麻醉儿童中,气道开放操作对胸腹不同步有明显的影响。持续的气道正压和下颌推力的传递可以是第一个气道开放策略,以改善呼吸模式。在这些患者中,如果没有额外的持续气道正压,则应谨慎使用提颏术,因为它可能会将部分气道阻塞转变为几乎完全的气道阻塞。
这项研究得到了瑞士国家科学基金会(3200-056034.98)的资助。
腺扁桃体切除术是最常见的儿科手术之一1.参与照顾这些儿童的所有医务人员之间的密切沟通对他们的福祉至关重要2.所有这些患儿的麻醉管理都以保持和控制上呼吸道为中心。吸入性麻醉降低咽部肌张力,容易发生上气道阻塞3..腺样体和扁桃体肥大可进一步加重上气道通畅,是儿童UAO发生的主要原因之一4.在动物模型中,UAO的增加与胸腹异步性(TAA)的增加相关。5;使用呼吸电感容积描记法测量和量化UAO,记录胸腔(RC)和腹部(AB)波形,并计算相位角6.由于喉-气管-支气管炎导致UAO消失的儿童TAA降低7.不同步或反常的呼吸模式可发生在全身麻醉与挥发性麻醉剂3..当UAO逐渐恶化时,这种矛盾模式最为明显8.当这种情况发生时,持续气道正压通气(CPAP)可能是一系列尝试的气道开放操作中的第一步,如提下巴和下颌推力以减少梗阻8.本研究的目的是确定这些干预措施是否会降低麻醉儿童的TAA。
材料和方法
本研究连续检查了30名计划行腺扁桃体切除术的儿童(2-8岁)。颅面部畸形、胸部或脊柱畸形和神经肌肉障碍的儿童被排除在研究之外。该协议由巴塞尔大学儿童医院伦理委员会批准。在患者参与研究之前,孩子的父母给予书面知情同意。
麻醉
患者直肠预给药0.3 mg·kg−1Midazolam,麻醉前15分钟。使用datex Cardiocap II监测器(赫尔辛基,芬兰),用脉搏血氧法,心电图和血压测量监测所有患者。在圆形系统麻醉机中,用七氟醚(每3个呼吸为8%体积的1.5%呼吸的步骤)诱导吸入麻醉。七氟脲浓度的稳定状态为3%体积,含有50%的氧/氧化物9.
气道演习
头位标准化,头稍伸直,于手术台水平面与眼侧角与耳屏连线成110°夹角。这个角度导致口腔和鼻腔上气道最大限度地扩大10.每个操作都是标准化的,由同一研究者进行1分钟,以消除所有儿童中研究者之间的差异。为每个孩子确定以下动作。麻醉诱导后,基线测量在每个患者的下巴不受支撑(适应面罩)。此后,单手提下巴而不突出的下颌骨。臼齿轻微接触,嘴唇保持张开。因此,不能完全闭合嘴巴。第三种情况,除提下巴外,CPAP 10 cmH2o应用于圆形系统中,以扩张或夹板上升通道。从那时起,颚式推力与向上移动并前进具有最大下颌突起的这种机动在零末到呼气的气道压力下进行,然后进行10 CCAP2O.在手术结束时,每个病人的气管都被插管,并维持麻醉,以便进行后续的选择性手术。
如果孩子的上呼吸道完全阻塞(研究者没有发现呼吸声音),研究就会停止。如果气道操作不能建立开放气道,则采用神经肌肉阻断人工呼吸和连续气管插管。
胸腹不同步测量
RC和AB运动由交流耦合呼吸电感体积描记器(RIP;Respitrace®,Non-invasive Monitoring Systems NIMS, Miami Beach, FL, USA),在交流电模式下工作。在检查过程中,仔细检查了乳头和上腹部水平的带的确切位置11.操作员对录音蒙蔽了蒙蔽。使用专门设计的软件(RESPIEGENTS 4.2E,非侵入式监测系统NIM),用50 Hz分辨率分析所有数据的分析。
用相位角测量TAA6.根据Agostoni和Mognoni的方法12,相位角用RC的x-y图计算与AB运动显示(“Lissajous图”,Konno-Mead图)与正弦波相关的公式:正弦相角=m·s−1.其中“m”描述RC/AB环在平行于x轴的直线上的截距之间的距离,该距离位于RC最大和最小行程之间的距离的一半;其中,s为最大AB偏移。相位角的值在完全同步的0°和完全不同步的180°之间(反常呼吸)。这些回路被识别为呼吸周期中RC和AB运动相对时间的指标。
此外,还计算了以下参数。1)花在异步的总时间(TTA),即在一次呼吸中RC和AB运动信号是相反方向(RC向内和AB向外或反之亦然).2)分别在启动和到期时相对于AB运动的RC滞后13.这些胸腹协调指数是0 - 100%之间的正弦波独立值(相对于相位角),其中0%表示完全同步,100%完全异步(相位角=180°对应100%异步)。3)吸气占空比(t我/t合计)14.
数据分析及统计
以稳定状态下连续20个呼吸周期的平均值和标准差计算变量和统计数据14.采用重复测量方差分析对五种气道情况进行比较。为事后比较时,如果合适则采用Tukey检验,并计算概率值。应用斯皮尔曼秩相关系数分析变量之间可能存在的关系。p值<0.05被认为是显著的。
结果
研究了30名儿童(2-8岁)(4.4±1.6 YRS,平均值±SD)。体重范围为9-24千克(18±4千克),高度范围为78-125厘米(100±12厘米)。他们的病例历史揭示了六名患者中的夜间呼吸暂停。从临床检查中,由于CLIN不支持(两名患者)和下巴升降机(一名患者)的中央呼吸暂停(一名患者),其中三个儿童被排除在研究方案之外。除了这三名患者外,在整个研究方案中,脉搏血管值仍然≥97%。发生了呼吸频率或心率的显着变化。27例患者的平均数据总结在表1中⇓.在本研究人群中,TAA与年龄无相关性。
提下巴时,相角测量的TAA改善3例,恶化3例,不变21例。在提下巴时附加CPAP并没有显著降低TAA(相角89±43°,p=0.33)。相角、异步指数和t我/t合计列于表1⇑和图1-3⇓⇓⇓.颚式推力导致相位角的显着降低(从基线到65±49°,P <0.01),尽管与CPAP结合没有对TAA(相位角72±44°的进一步影响.发现了类似的统计学意义,用于异步指数和占空比,从而有利于下颚推力,没有CPAP(表1⇑、无花果。1 - 3⇓⇓⇓).
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/17/6/1239/F1.medium.gif)
持续气道正压(CPAP)和不持续气道正压(CPAP)下提颏和推力对相位角的影响。相位角数据是倾斜的,因此所有数据均以中位数和25-75%的四分位范围呈现。*:与“下巴无支撑”有显著性差异(p<0.05);#:与提下巴有显著性差异(p<0.05)。有和没有CPAP的下颌推力显著改善胸腹不同步。
下巴升降机和颌骨推力的影响和没有连续的正气道压力(CPAP)的作用:a)核糖的滞后相对于灵感启动时的腹部动作(吸气的异步指数; IAI)和B)在Asynchrony中的总时间(TTA)。因为相角数据(图1⇑)是倾斜的,所有数据均以中位数和25-75%的四分位范围呈现。*:与“下巴无支撑”有显著性差异(p<0.05);#:与提下巴有显著性差异(p<0.05);¶:与提下巴+CPAP比较差异有统计学意义(p<0.05)。有和没有CPAP的下颌推力显著改善胸腹不同步。
持续气道正压通气(CPAP)和不通气通气(CPAP)时提下巴和推下巴对吸气时间比的影响(t我/t合计).因为相角数据(图1⇑)歪曲,t我/t合计数据均以中位数和25-75%的四分位间距表示。*:与“下巴无支撑”有显著性差异(p<0.05);#:与提下巴有显著性差异(p<0.05)。CPAP提下巴和推下巴显著缩短吸气时间。
讨论
主要发现在腺扁桃体肥大的儿童中,中、重度TAA运动常见于七氟醚麻醉期间。在这些患者中,气道开放操作对TAA有明显的影响。提供CPAP和下颌推力可以是第一个气道开放策略,以改善呼吸模式。在这些患者中,如果不使用额外的CPAP,则应谨慎使用提下巴,因为它可能会将部分气道阻塞转变为几乎完全的气道阻塞。
在全身麻醉期间,相角发生了很大的分散。在基线时,大多数患者有中度和重度非同步呼吸模式,这可能与UAO的临床观察相关15,16.在本研究中,5例患者的呼吸运动与健康、清醒的儿童相角<30°相当16.Motoyama.3.研究了13名患有临床显著UAO的儿童,当2最小肺泡浓度(MAC: 50%的患者在对标准化刺激反应时吸入麻醉剂的肺泡浓度阻止运动,例如在本研究中,七氟醚的体积相当于约5%。相比之下,目前的结果表明,当使用较低浓度的七氟醚(3%体积)和50%的氧/一氧化二氮时,不一定会导致UAO和严重的呼吸不同步。尽管所有的吸入麻醉剂都会降低肌肉张力,七氟醚对TAA的有害影响小于氟烷17,但七氟醚影响TAA的机制尚不清楚。然而,可能提示七氟醚对已经存在UAO的患者有更有害的影响(在6例夜间呼吸暂停患者中有5例,相位角显著改变,基线值为>120°)。在目前的研究人群中没有发现与异步程度的年龄相关,而在婴儿中已经显示了这种相关性14.呼吸模式仍然是对上呼吸道变化的间接评估,限制了本研究得出的结论。方法如气道改变的成像、血流测量和动脉血气分析可能进一步有助于利用目前的发现。然而,内镜下的任何动态成像都可能增加上气道阻力并引起气道几何形状的改变。诱导容积描记术是非侵入性的,不会混淆观察结果,适用时无任何道德保留。
Chin Lift对Taa没有影响甚至恶化。这可以通过在下巴被提升时更严重的上气道缩小来解释,这是由吸气肌肉活性与激励期间产生的负腔内压力之间的不平衡产生。这些孩子依赖于口腔呼吸。当下巴升降机正常进行时,由于大扁桃体,它会切断口腔气流。这反过来转移吸气流向鼻腔通道,在这种特殊情况下是由扩大的腺样体独特关闭的。这种解释得到了皮克和胡须支持18他的研究表明,当扁桃体肥大的儿童用几乎闭着嘴的方式提下巴时,由腺样体引起的鼻呼吸阻力更大。然而,在以前的一项研究表明,在没有腺扁桃体肥大的健康儿童中,提下巴是一种有效的策略,以确保在异丙酚麻醉期间气道开放19.Chin Lift在主要在外观的区域和横向于软腭横向扩大了气道直径的通风升降型19.
在腺扁桃体肥大的儿童中,下颌推力对TAA的改善效果优于提颏。这在基线时严重TAA和指示UAO的患者中尤其明显。在这些患者中,颌推力实现了更同步的呼吸模式,主要在吸气阶段TAA改善。这表明下颌前突,发生在下颌推力,比下巴提升更有效地打开气道。然而,值得注意的是,成人下颌前突程度与咽增宽之间没有相关性20..不幸的是,小儿患者没有可比数据。与下巴升降机相比,颚式推力有几个理论优势。舌头和suprahyoidal肌肉的张力更强,这将腹侧腹部朝向舌根。这积极扩大了咽部。此外,嘴巴宽开放,呼吸比下巴升降机更容易18.
在少数腺扁桃体肥大的患儿中,颌突本身不足以达到TAA的改善:27例患者中有9例的相位角停留在>90°,而5例重度TAA患者完全没有改善。导致这五种无反应的机制尚不清楚。有几个因素必须考虑在内。首先是一个纯杓状脱垂21或影响光荣孔径的另一种解剖结构,例如会厌可能会导致上气道狭窄,颚推入操作本身无法有效清除。其次,这些无应答者可能在不改变呼吸模式的情况下气道阻力发生了变化。第三,七氟醚麻醉也可能有因果关系3..关于最后一种可能性,成人或儿童对七氟醚麻醉不同反应的基础尚不清楚。最后,这种现象与年龄无关。
通过扩张和夹板固定上气道,CPAP可以完全消除UAO,从而改善呼吸模式22- - - - - -24.CPAP的作用被认为是多因素的,包括胸壁稳定性、肺力学、肺体积和呼吸肌肉动力学的变化之间的相互作用23,25.在本研究中,我们认为在CPAP过程中胸腹同步的增加表明了一种改进的呼吸策略,并可能代表了上述所有参数的最佳交互作用。在严重TAA中,提下巴和推下巴联合CPAP均显著改善了RC和AB运动信号相反方向的相位角和时间百分比。在5例严重TAA患者中,附加CPAP完全不能改善TAA。然而,相位角不能作为UAO或缩小的绝对度量,因为在个体之间RC的失真,因此,异步依赖于RC的顺应程度16.此外,七氟烷本身也可以在没有UAO的情况下负责TAA17.
总之,本研究的结果表明,在七氟醚麻醉过程中,腺扁桃体肥大的自主呼吸儿童常发生不同步和反常的胸腹运动。无持续气道正压提颏术的患者应谨慎使用,因为其疗效明显有限。这种效果有限的原因可能是因为在更严重的腺扁桃体肥大的儿童中,没有持续气道正压的颏部提升将部分气道阻塞转变为几乎完全的气道阻塞。正是这种机制使我们建议切除扁桃体和腺样体。相比之下,无论是否有额外的持续气道正压,特别是在严重的胸腹不同步的情况下,下颌推力均可改善已存在的中度和严重的胸腹不同步运动。
致谢
作者要感谢J.埃特林格的编辑工作。
- 收到了2000年5月26日。
- 接受2001年2月24日。
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