摘要
疾病控制和预防中心(CDC)建议的22个风险因素来预测患者的风险结核分枝杆菌尚未在社区获得性肺炎(CAP)住院患者中进行评估。我们评估了哪些疾病控制中心的风险因素最能预测结核分枝杆菌在这些病人中。据我们所知,这是第一次对这些风险因素进行评分。
这是对参加社区获得性肺炎组织国际队列研究的6976例CAP住院患者的二次分析。使用泊松回归,我们选择了最能预测CAP存在的危险因素子集结核分枝杆菌。使用受试者工作特征(ROC)曲线分析将该子集与CDC危险因素进行比较。
发现五个风险因素可以最好地预测CAP,因为结核分枝杆菌:盗汗、咯血、体重减轻、结核分枝杆菌暴露和上肺叶浸润。所有疾病控制中心危险因素的ROC曲线下面积为71%,五个危险因素的子集为89%。
疾病控制中心建议的风险因素在预测疾病的存在方面很差结核分枝杆菌通过本研究中确定的五个风险因素的子集,我们开发了一个新的评分,这将提高我们隔离由于疾病而有CAP风险的患者的能力结核分枝杆菌住院的时候
摘要
根据疾病预防控制中心风险因素子集开发的新评分预测结核分枝杆菌因CAP住院的病人http://ow.ly/qf1F2
简介
结核病是世界上第七大致死原因,在传染病中仅次于艾滋病毒[1].肺结核典型表现为慢性肺炎,从出现症状到第一次健康咨询之间约4周[2].它也可能表现为急性,在这种情况下,它与社区获得性肺炎(CAP)患者的表现基本相同[3.].
结核分枝杆菌被确定为一小部分CAP住院患者的病因。事实上,几个国家的CAP管理指南承认结核分枝杆菌作为潜在的病原体[4- - - - - -8].
在确定最终诊断之前,确定和隔离肺结核住院患者对于预防结核病的医院传播和耐多药结核病的暴发至关重要[9].为此,必须从制度上遵守结核病控制的国际标准。唉,有证据表明,机构往往缺乏感染控制战略和适当的环境措施来预防结核病的传播[10,11].
确保疑似结核病患者接受呼吸隔离仍然是临床医生的责任[12].为了确定这些患者,临床医生和感染预防人员主要依赖于为慢性肺炎患者确定的22个危险因素结核分枝杆菌。这些因素由美国疾病控制及预防中心(CDC)草拟[13- - - - - -15].然而,关于这些危险因素在预测CAP方面的相关性和程度的文献很少结核分枝杆菌。
社区获得性肺炎组织(CAPO)队列研究是一项针对成年住院CAP患者的多中心国际研究[16].该研究的数据库包含>7000名患者的数据,包括所有疾病控制与预防中心的危险因素。此外,研究中每个患者的CAP病因在初始检查期间进行了调查。在一些案例中,结核分枝杆菌已被确定为CAP的病因。我们团队对这一独特数据集的访问为我们提供了评估CDC风险因素在患有或不患有结核病的CAP住院成人中的作用的机会。
我们进行这项研究的目的如下:1)评估CDC结核病危险因素在结核病CAP患者识别中的作用;2)确定CDC结核病风险因素的子集,这些因素可以最好地预测结核病引起的CAP的存在。
研究人群和方法
研究设计
这是CAPO国际队列研究数据库的二次数据分析。研究人员为每个病例填写了病例报告表,随后将其转移到路易斯维尔大学传染病临床和转化研究支持中心(CTRSC, Louisville, KY, USA;www.ctrsc.net)。CTRSC成员在输入用例时对其进行验证,以确保数据质量。个案报告表格样本载于研究网页(www.caposite.com).有关CAPO计划的资料已于过往公布[16].
病人的特点
研究人群包括2001年3月至2011年12月在33个国家113家医院因CAP住院的成年人。我们回顾了由入院医生诊断为CAP的患者的医疗记录。纳入研究的患者年龄≥18岁,符合CAP诊断标准,包括新的肺浸润(入院后24小时内),并伴有以下至少一种症状:新的或加重的咳嗽,伴/不伴痰液产生,发烧(>37.8°C或>100°F)或体温过低(<35.6°C或<96°F),白细胞增多,左移或白细胞减少。如果患者在入院前2周内没有住院史,则认为肺炎为社区获得性。一例CAP被认为是由于结核分枝杆菌在呼吸培养呈阳性的病人中结核分枝杆菌。没有排除标准。
测量
在22个疾病预防控制中心的结核病风险因素中,我们评估了以下20个:1)盗汗;2)咯血;3)减肥;4)声音沙哑;5)艾滋病毒/艾滋病;6) PPD阳性史;7)无家可归;8)酗酒或滥用药物;9)保健工作者;10)既往有结核病病史; 11) age >65 years; 12) community living; 13) recent exposure to TB; 14) silicosis; 15) end-stage renal disease; 16) gastrectomy; 17) diabetes; 18) 10% or less of ideal body weight; 19) other immunosuppressive state (cancer of the gastrointestinal tract, haematological disorders or long-term cortisone use); and 20) intestinal bypass. We removed two risk factors (cough and pulmonary infiltrate) because these were part of the inclusion criteria to the study. All patients were admitted to the hospital with a working diagnosis of CAP and were initially treated empirically with antibiotics for bacterial CAP.
统计方法
基线患者特征以分类变量的频率和百分比表示,连续变量的均值和标准偏差表示,并根据结核病状况进行分层。我们对分类变量进行了双变量分析,对分类变量使用卡方或Fisher精确检验,对连续变量使用Mann-Whitney u检验。
我们计算了20种疾病控制与预防中心结核病风险因素中每一种结核病诊断的相对风险、敏感性和特异性。我们还计算了至少一种与结核病显著相关的CDC危险因素的敏感性和特异性。接下来,我们根据以下两个评分:1)CDC结核病风险评分,2)CAPO结核病风险评分,计算所有患者结核病引起CAP的风险。
疾控中心结核病风险评分
美国疾病控制与预防中心结核病风险评分是我们通过对每个患者的疾病控制与预防中心风险因素进行汇总计算得出的评分。该评分范围从0分(无危险因素存在)到20分(所有危险因素存在)。
CAPO结核病风险评分
为了更好地阐明20个疾病控制与预防中心结核病风险因素中哪些是我们患者结核病病因的预测因素,我们使用了具有稳健误差方差的多变量泊松回归模型。我们将双变量分析中有统计学意义(p≤0.05)的变量纳入模型。为了避免该模型的共线性,我们将以下变量合并为一个变量:1)结核病病史;2)最近接触结核病;3) PPD阳性病史。我们还将体重减轻和10%或更少的理想体重变量合并为一个变量。在最终的Poisson回归模型中,删除无统计学意义(p≤0.05)的变量。
CAPO结核病风险评分仅使用最终多元回归模型中选择的变量子集。对于CAPO结核病风险评分,我们还包括浸润局部(上肺叶与非上叶)变量。CAPO结核病风险评分定义为每个已识别变量的和。
CDC结核病风险评分与CAPO结核病风险评分的比较
然后对这两个评分进行受试者工作特征(ROC)曲线分析,比较其预测结核病CAP的能力。根据先前发表的方法计算ROC曲线的统计差异[17].除非另有说明,我们认为p≤0.05具有统计学意义。我们使用SAS版本9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA)和Stata版本10 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行了统计分析。
结果
人口统计信息
本研究纳入了6976例符合CAP诊断标准的住院患者。研究人群的平均年龄为59.5±17.5岁,其中4206例(60.3%)为男性。在参与研究的所有患者中,有60人被诊断为结核病引起的CAP。表1显示了患者的人口学和临床特征。患者分布在CAPO世界四个区域。对于可获得世界区域数据的患者,分布为:亚洲/非洲/澳大利亚(9例TB CAP和76例非TB CAP);欧洲(20结核控制目标和2035非结核控制目标);拉丁美洲(19个结核结核控制计划和1837个非结核控制计划);美国/加拿大(12 TB CAP和2122非TB CAP)。
疾控中心结核病风险评分
以下疾病控制与预防中心的危险因素与结核病的诊断有显著的正相关:1)盗汗;2)咯血;3)减肥;4)艾滋病毒/艾滋病;5)理想体重的10%或以下;6)既往有结核病病史;7)最近接触结核病;8) PPD阳性病史。相反,年龄为> - 65岁且患有糖尿病的患者患结核病的风险显著降低。因此,我们用逆代码来表示这两个变量的准确性和相对风险,即。<65岁结核病与无糖尿病的相关性(表2).
59例(98.3%)结核病患者和6256例(90.5%)非结核病患者至少存在一种与结核病显著相关的危险因素。至少存在一种与结核病显著相关的危险因素诊断结核病的敏感性为98.3%,特异性为9.5%,阳性预测值为0.9%,阴性预测值为99.8%。因此,在没有任何疾病控制中心的危险因素的患者中,结核病是不可能的。
CAPO结核病风险评分
CAPO结核病风险评分包括以下预测变量:1)盗汗;2)咯血;3)综合减重/理想体重的10%或以下;4)合并既往结核病史/近期结核病暴露史/ PPD阳性史;5)上肺叶浸润定位。我们排除了<65岁的年龄,因为它没有实质性地改变模型。在60例由结核病引起的CAP患者中,没有人具有CAPO结核病风险评分中包含的所有5个危险因素。在6916名非结核病引起的CAP患者中,28%的患者只有CAPO结核病风险评分中包括的5个危险因素中的1个。
基于CDC结核病风险因素和CAPO结核病风险评分的CAP患者百分比见图1。
结核病CAP预测评分的比较
CAPO结核病风险评分的ROC曲线下面积(0.89,95% CI 0.85-0.93;p<0.001)显著高于将CDC结核病风险评分作为预测变量的模型(0.71,95% CI 0.64-0.78;p < 0.001)。图2示风险评分的ROC曲线。
讨论
这项研究表明,大多数CDC结核病风险因素对于预测CAP住院患者的结核病敏感性较低。利用CDC结核病风险因素的子集,以及上肺叶浸润的存在,我们开发了一个更简单和更准确的预测评分:CAPO结核病风险评分。这个庞大的数据集使我们能够进行可靠的统计分析,并为已有的文献提供新的发现。
这一新的评分可以作为医疗从业者在床边预测CAP住院患者患结核病风险的工具。
基于以下几个原因,确定与CAP住院患者结核病风险增加相关的因素非常重要。首先,在住院患者中认识到这些因素应促使呼吸道隔离,以防止结核病的医院传播。卫生保健机构中的疫情与结核病诊断延迟和空气传播预防措施不足有关[14].预防结核病的医院传播面临的一个挑战是机构并不总是遵守结核病控制的国际标准[9- - - - - -12].其次,有这些因素的患者应该仔细检查结核分枝杆菌以便更及时地诊断结核病。第三,如果要给CAP使用经验性抗生素,这些因素表明应优先使用那些不会降低CAP诊断测试产量的抗生素结核分枝杆菌。有鉴于此,有证据表明,氟喹诺酮类经验性治疗会延迟抗结核治疗的开始时间[18,19].
在评估住院肺炎患者发生结核病的概率时,重要的是使用一种敏感的工具,以尽量减少漏诊肺结核的后果。应用至少一种CDC结核病危险因素作为怀疑结核病和开始呼吸隔离的标准,在我们研究中包括的近7000名住院CAP患者队列中,只有一例结核病会被遗漏。然而,如此高灵敏度的工具导致特异性低,90.5%的非结核病患者接受了呼吸隔离和结核病检查,这可能是不可行的。使用具有稳健误差方差的泊松回归,我们基于5个具有高鉴别值的变量创建了用于诊断结核病的风险评分。该模型与以CDC结核病风险因素之和作为预测值的模型相比,效果更好。
虽然在我们的研究人群中,只有一小部分患有CAP的住院患者被诊断为结核病(0.86%),但在结核病高发地区可能并不相同。例如,在马来西亚因CAP住院的346名患者中,17名(5%)患者患有肺结核结核分枝杆菌是第四个最常被发现的病原体[20.].
很少有其他研究评估了预测肺炎患者结核病诊断的危险因素。Gaetaet al。(21]进行了病例对照研究,研究对象包括就诊于城市急诊科、临床表现与肺炎相符的患者。他们的研究包括50名结核病患者,这些患者的性别和年龄与50名非结核病患者相匹配。他们发现以下因素与结核病诊断显著相关:艾滋病毒感染、注射毒品使用、最近PPD转换、结核病病史、咯血和与结核病相符的胸片。随后,他们在103名患者的验证样本中使用这些危险因素作为呼吸隔离的标准,其中22人患有结核病。他们发现,使用任何一种结核病诊断标准诊断结核病的敏感性为96%,特异性为14%,阳性预测值为23%,阴性预测值为92%。与我们的研究不同,Gaetaet al。(21]没有尝试对与结核病相关的变量进行多变量分析。这可能解释了我们在结核病风险评分中使用的变量和他们用于呼吸隔离的标准之间的一些差异。例如,虽然在我们的研究中,艾滋病毒/艾滋病在单变量分析中是结核病的重要危险因素,但在多变量分析中不再显著。
在一项与我们的设计相似的研究中,L我et al。(20.]评估了346例CAP住院患者中区分结核病与非结核病的临床特征;其中17名患者患有结核病。那项研究的重点是生理变量。以下特征与结核病诊断显著相关:入院前2周>症状持续时间、盗汗、胸片累及上肺叶、入院时白细胞总数≤12×109细胞·L−1和淋巴细胞减少。年龄<40岁的患者患结核病的风险较低。L我等。(20.有一半结核病患者的病程为> - 2周,而非结核肺炎患者的病程只有7%。在该研究中,慢性病程在结核病组中占很大比重,使得结核病和非结核病引起的CAP比较不那么引人注目。
我们的研究和其他研究者的研究[20.,21]评估了一组CAP患者中结核病诊断的危险因素,其他人评估了一组成年结核病患者中结核性肺炎(与空腔性结核病相反)的临床和放射学表现。例如,在巴西2228例结核病患者的队列中,59例(2%)患者表现为非空洞性肺实变,主要发生在上叶[22].在另一项对16例结核性肺炎患者的研究中,与空洞性结核患者相比,这些患者的肺叶更均匀地发生实变,并且这些患者发烧更多,咯血更少,病程更短[23].在我们研究的结核病患者中,只有1例出现空洞病变,大多数病变位于上叶。在我们的患者群体中,非空泡病变的优势可能支持了这样一种观点,即当结核病因原发性感染而急性出现时,空泡的缺失更常见,尽管其他研究者对此存在争议[24,25].利用DNA指纹技术,G英格et al。(25]确定了结核病影像学表现的主要决定因素是患者的免疫状态。在多变量分析中,感染时间不是影像学表现的预测因素。
65岁和糖尿病是明显增加结核病风险的因素。然而,在我们的研究中,这些因素对它有保护作用。在我们的研究中,这种关联可以用残留混杂来解释。此外,这一发现应该在研究人群的背景下进行解释。我们的研究人群仅包括患有CAP的患者。一般而言,年龄较大和糖尿病本身就是CAP的危险因素[26,27].因此,可以想象,年龄>65岁和糖尿病仍然是结核病的危险因素,但当与由于其他病因引起的CAP患者进行比较时就不是这样了。此外,人们可能会认为,结核病在糖尿病患者中可能没有那么华丽的表现,因此在这些患者中可能不太可能表现为CAP。最后,由于再激活疾病的发生率较高或免疫状态改变,老年人可能有不同的表现。在这种情况下,研究表明,年轻人更容易因最近传播的感染而患结核病[28].
我们的研究有许多局限性。由于这项研究是回顾性和观察性的,临床医生在评估患者时没有使用结构化的研究访谈形式。这可能导致了对特定风险因素的低估或高估。还有选择偏倚的风险,例如,如果一些怀疑患有结核病的患者最初被研究人员排除在研究之外。虽然我们的总体研究样本量很大,但患有结核病的患者数量适中,这使得对更不常见的危险因素的评估不准确。最后,住院CAP患者的结核病检查是可变的,因此我们不能排除一些患者因结核病而患有CAP,接受氟喹诺酮类药物的经验性治疗,然后被错误地归类为非因结核病而患有CAP的可能性。
我们的研究也有几个优势。这是第一个在CAP住院患者中检查CDC结核病风险因素的研究。该研究也是多中心和多国的,使研究结果更具普遍性。与评估肺炎患者结核病危险因素的其他研究相比,它的总体样本量大,并且比以前的研究评估了更多的结核病危险因素[20.,21].
关于在住院患者中诊断结核病的危险因素价值的现有文献仍然很少。前瞻性评估本研究中发现的与结核病显著相关的危险因素,以及新建立的回归模型的临床应用价值,尚需进一步研究。
总之,我们的研究结果表明,使用CDC的结核病危险因素作为隔离因CAP住院患者的工具,将识别出大多数因结核病而患有CAP的患者,但将不必要地隔离出大量不可接受的患者。新建立的CAPO结核病风险评分对结核病的诊断具有很高的准确性,是一种有前途的工具,可以帮助临床医生做出隔离有结核病风险的CAP住院患者的决策。
脚注
有关编辑评论,请参阅第10页。
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年1月30日。
- 接受2013年5月10日。
- ©2014人队