文摘
肺部静脉阻塞疾病(PVOD)目前分类的子群肺动脉高血压(多环芳烃)和占5 - 10%的病例最初认为是特发性多环芳烃。PVOD被描述为特发性或其他复杂条件,包括结缔组织疾病、艾滋病病毒感染,骨髓移植、结节病、肺朗格汉斯细胞肉芽肿病。PVOD股票大致相似的临床表现,遗传背景和血液动力学的特征与多环芳烃。PAH相比,PVOD特点是男性/女性比例更高,更高的烟草暴露,降低动脉氧张力在休息,降低肺的一氧化碳扩散能力,和较低的氧饱和度的6分钟步行试验的测试期间最低点。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的胸部可以暗示PVOD小叶中心的毛玻璃的透明的存在,隔线和淋巴结肿大。同样的,神秘的肺泡出血与PVOD相关联。非侵入性诊断方法使用胸部HRCT,动脉血液气体,肺功能测试和支气管肺泡灌洗能有利于PVOD患者的检测和避免高危外科肺活检组织学确认。PVOD特点是预后不良的可能性和发展严重肺部水肿与特定的PAH疗法。肺移植是治疗的选择。不过,谨慎使用特定的PAH疗法可以帮助一些病人。
肺动脉高压系列”:基本概念在实际管理”
编辑M.M. Hoeper A.T. Dinh-Xuan
在本系列7号
肺动脉高压(PAH)是一种严重的疾病的特点是肺动脉压力升高导致右心衰和死亡1,2。肺部静脉阻塞疾病(PVOD)划分为子群的多环芳烃和占5 - 10%的病例组织学形态最初认为是特发性多环芳烃。尽管PVOD的第一证据确凿的情况下被描述> 70年前,这种疾病的特点和病理生理学仍知之甚少3,4。而特发性肺血管病理或家庭小pre-capillary PAH的特点是一个主要的改造与典型的丛状的和/或肺动脉血栓性损伤,PVOD优先影响post-capillary静脉肺血管5,6。尽管这种解剖组织学差异,PVOD有非常相似的临床表现多环芳烃但的特点是更糟糕的预后和严重的肺部水肿会发展的可能性与特定的PAH疗法,为诊断这种疾病的重要性。PVOD的确诊需要肺组织学分析样本7,8;然而,这些患者的外科肺活检是一项高风险的过程和发展微创诊断方法是可取的9- - - - - -11。目前的手稿将总结当前PVOD的知识。
分类和定义
尽管肺高血压可以通过多普勒超声心动图筛查、多环芳烃的一个明确的诊断需要对心脏catheterisation显示平均肺动脉压力> 25毫米汞柱在休息或> 30毫米汞柱在运动和正常肺毛细血管楔压(P物理化学加工)1,2。多环芳烃被分为若干子类根据肺动脉高压的临床分类(世界大会在肺动脉高压,威尼斯,意大利,2003):特发性多环芳烃;家族性多环芳烃;多环芳烃与不同条件(结缔组织疾病,先天性心脏疾病、艾滋病、门脉高压和暴露于药物和/或毒素);和多环芳烃与明显的静脉或毛细血管参与2,12。后者主要对应于PVOD,某种程度上,肺毛细血管haemangiomatosis (PCH),两种多环芳烃的常见原因。有人提出,多环芳烃和PVOD可能代表两个部分的频谱相同的疾病,病变的血管树的不同组件(占主导地位的小动脉,毛细血管或静脉病变)。因为它的组织病理学特点,其不良反应到特定的PAH治疗及其预后的PVOD现在显然肺动脉高血压疾病的识别为一个特定的子群。此外,闭塞的venopathy也可能发生严重的多环芳烃与不同的条件和它最近被证明是相对频繁的多环芳烃与结缔组织疾病,如系统性硬化症13,14。PVOD也可能与多环芳烃相关描述几乎所有条件,包括艾滋病毒感染。然而,PVOD与特发性多环芳烃和共享许多相似之处,因此,很难诊断,尤其是在例不完整的临床和放射学最初的陈述。这种情况可能恶化随着时间的推移,特别是血管舒张药治疗没有预防措施,规定与肺vasodilator-induced肺部水肿的风险。在这种情况下,呼吸困难,低氧血,运动限制和肺浸润可能在数小时内大幅进步,天或数周。
病理评估
在PVOD,血管病变为主的post-capillary水平肺脉管系统。然而,毛细血管病变常常涉及静脉和动脉PVOD病人的肺。PVOD,观察post-capillary隔静脉和pre-septal小静脉的病变常常由松散,纤维内膜的改造可能完全封闭腔(图1⇓)。应该考虑的参与pre-septal小静脉PVOD的组织学诊断所必需的。事实上,纤维大型隔静脉阻塞可能出现在许多形式的肺部静脉高血压,不对应PVOD的临床实体。而隔静脉通常显示pauci-cellular, cushion-like纤维阻塞,内膜的增厚pre-septal小静脉可以表现为一个密集的模式,增加了细胞结构。Anti-α-actin染色可能揭示参与平滑肌细胞和/或myofibroblasts在这样静脉病变。同时,微血管血栓性闭塞的小post-capillary已经观察到,对应“colander-like”病变,否则可以看到在小肺动脉。中模可能肌隔静脉和pre-septal小静脉。胸膜和肺淋巴管扩张15。钙的存在形成硬壳弹性纤维血管壁或血管周的空间,和连续炎症激活通过异物巨细胞反应被认为是作为参数PVOD的支持,而不是更常见的形式的肺部静脉高血压5。重要的是,神秘的肺出血经常发生在病人显示PVOD(图1 b⇓)。这个特殊性,这当然是由于post-capillary块,是诊断的重要性,因为支气管肺泡灌洗(BAL)可以揭示一个神秘的出血9。出血的程度可以使用的评估方法和定性Golde得分,将许多intra-alveolar siderin-laden巨噬细胞,而这些巨噬细胞的染色程度考虑Perl的普鲁士蓝9。除了siderophages数量的增加,可以找到大量haemosiderin在ⅱ型pneumocytes以及间质内空间。动脉病变的患者显示PVOD主要由同心和偏心内膜的增厚,以及内侧肥大(图1 c⇓)。复杂病变通常不PVOD的上下文中发生。此外,post-capillary阻塞甚至可能经常导致毛细血管扩张和毛细管angioproliferation;PVOD情况下,肺泡间隔的两倍和三倍毛细管层可能是局部出现(图1 d⇓)。最近,这个组织学特性提出了一个问题关于可能重叠PVOD和PCH的情况下,一种疾病典型的特点是积极patch-like毛细管angioproliferation。Lantuejoulet al。6最近报告35例PVOD和PCH或多或少类似的模式,建议的可能性同样的疾病实体。组织学检查后30个病人最初分类PCH PVOD和5,PCH-like病变在24 PVOD患者被发现。大多数PVOD患者显示肺动脉病变,如多环芳烃。相反,四个,五个前PCH患者,回顾后,出现肺部动脉和静脉的病变。这些发现表明个体形态强调相同的疾病实体6。这是符合相似的临床和放射学表现2,10,16。最近的研究关注PAH子组临床特征,表明除了纯动脉参与结缔组织疾病(如系统性硬化和系统性红斑狼疮)可以被严重复杂的多环芳烃13。直到最近,病变的肺动脉组件,或多或少类似发生在特发性多环芳烃,被认为是负责这些患者的肺动脉高压2。Dorfmulleret al。13最近报道频繁的参与肺静脉和小静脉PVOD-like模式显示患者结缔组织疾病相关的多环芳烃,建议临床相关效应post-capillary阻塞的PAH的子集。这个特性可以解释,至少在某种程度上,这些患者为什么不容易应对特定的PAH治疗,与特发性肺动脉高压患者相比。
总之,这些最新见解的病理PVOD可能表明这种疾病的新方法,相对灵活的前置的看法,和毛细血管损伤后患者的肺动脉高压。临床上最相关的信息的存在post-capillary参与,这可能会导致一个非常不同的临床结果(下面讨论)。
流行病学和风险因素
PVOD代表一个难以诊断的子群的一种罕见的疾病,导致评估其挑战真正的患病率和发病率。直到最近,没有大群精确定义这个群体的特点,和需要病理证实血管损伤限制了临床研究的数量和质量。此外,真正的PVOD发病率可能是低估了,因为许多情况下可能分为特发性多环芳烃。最近出版的国家群PAH患者可以帮助评估这种疾病的患病率和发病率。使用法国国家注册,亨伯特et al。17估计,多环芳烃在法国的患病率和发病率15.0情况下每百万成年居民每年每百万成年居民和2.4情况下,分别。通常,PVOD被认为占5 - 10%的病例组织学形态最初被认为是“特发性”8。应用这个频率的发病率特发性多环芳烃产量估计发病率0.1 - -0.2的“特发性”PVOD情况下每百万17,18。然而,PVOD也可以发生在患者疾病相关,包括艾滋病毒感染19- - - - - -21,骨髓移植22- - - - - -28、结缔组织疾病13,14,29日,结节病30.或肺朗格汉斯细胞肉芽肿病8,31日,32,这表明PVOD有更高的患病率比这些注册表所示。
案例报告报道非常广泛年龄在PVOD诊断,从第一个星期生活的第七个十年8。在一系列Montaniet al。4,年龄在24“特发性”PVOD病例的诊断证实了组织学范围7 - 74岁(平均39岁)与特发性肺动脉高压患者相比无显著差异。与特发性肺动脉高压形成鲜明对比的是,有一个明确的女性优势,PVOD同样发生在男性和女性4,7。
遗传因素
发展的遗传风险因素PVOD之前提出了几个PVOD发生在兄弟姐妹的报告33,34。几例BMPR2(骨形态形成蛋白受体II型)的基因突变已经被报道在PVOD(表1⇓)4,35- - - - - -37。这些报告演示的一个可能的作用BMPR2发展的途径PVOD之间的相似之处,进一步强调PVOD和多环芳烃。这些结果支持系统筛查肺血管疾病的可能的家族历史和类似的遗传咨询的多环芳烃和PVOD病人。
自身免疫性疾病
在国家注册,多环芳烃与结缔组织疾病相关代表15 - 30%的PAH患者17,18。约翰逊et al。14描述一系列的四个可能的PVOD患者硬皮病相关的多环芳烃。然而,真正的患病率PVOD结缔组织疾病相关的多环芳烃是很难估计的,因为没有系统的评估静脉介入PAH患者,特别是在多环芳烃与连接障碍有关。Dorfmulleret al。13研究肺癌晚期患者样本8多环芳烃与结缔组织疾病(四个系统性硬化有限,两个系统性红斑狼疮,一个混合结缔组织疾病和一个类风湿性关节炎),表明严重阻塞性肺血管病变主静脉或pre-septal小静脉更频繁的在多环芳烃与结缔组织疾病(75%)与特发性多环芳烃(17.2%)。可以提出,预后不良和缺乏应对特定的PAH疗法中观察到多环芳烃与结缔组织疾病可能是由于有关,至少在某种程度上,盛行的静脉介入。如前所述在特发性PAH, Montaniet al。4表明PVOD股票类似的自身免疫性背景与特发性肺动脉高压。
有毒和烟草暴露
这显然已经证明,发展中多环芳烃的风险增加接触anorexigens后,如阿米雷司和氟苯丙胺衍生品12,39- - - - - -42。例如,Souzaet al。40表明fenfluramine-associated PAH股票类似的临床、功能、血液动力学的和遗传特征与特发性肺动脉高压。氟苯丙胺接触被认为是一个强大的诱因多环芳烃,但直到最近,PVOD anorexigen使用后没有被报道。当前作者最近报道的PVOD氟苯丙胺暴露史患者,建议一个可能的关联anorexigen曝光和PVOD PAH如前所述4。
化学曝光之前已经提出在疾病的发展中发挥作用,但这种联系才在孤立的案例报告。PVOD没有发现重大协会两大系列化学接触,但他们不包括特定的曝光问卷4,7。然而,PVOD股一些病理特征与肝静脉阻塞疾病,这是一种常见的抗肿瘤的化疗并发症和“pyrrolizidine生物碱”曝光(布什茶)43。PVOD报道与不同的化疗方案,包括博来霉素、BCNU和丝裂霉素44- - - - - -47经过骨髓移植22- - - - - -28,48。
目前作者最近报告了更高的烟草暴露和吸烟者的比例增加PVOD而多环芳烃4。这种差异并不是解释为男女比率的差异,由于增加了烟草暴露在两性。有趣的是,这种关联提出了一系列Rabilleret al。9与一个无意义的优势PVOD吸烟者的病人。即使之前已经证明了烟草暴露可能导致肺血管损伤49,50,目前尚不清楚为什么烟草暴露PVOD将一个特定的危险因素和为什么它没有发现特发性多环芳烃39。还支持这种关系的关联描述PVOD和肺朗格汉斯细胞肉芽肿病,几乎只在吸烟者肺疾病发生31日,32,49,50。进一步的研究应该试图证实烟草暴露和PVOD之间的联系,以及机制可以解释这种关联。
临床特征
PVOD特发性多环芳烃共享相同的临床表现和临床检查是无益的区分它们。在PAH,进行性呼吸困难在努力是最常见的症状,病人虽然常被忽视,导致频繁推迟建立诊断。作为多环芳烃中观察到,大多数患者有严重的劳力性呼吸困难与纽约心脏协会(NYHA)功能类III或IV的诊断4,7。右心衰的迹象出现在疾病的晚期阶段时右心室无法忍受压力过载。心脏听诊显示了突出的P2组件第二心音和三尖瓣返流的收缩期杂音7。听诊的陶瓷器皿可能发生在PVOD主要患者肺浸润和已报告在6的11 PVOD病人霍尔科姆发表的系列et al。7。夜总会和Raynauld现象在PVOD但目前已报告作者的最新系列表示也可以发现在特发性多环芳烃(16%的PVOD和特发性肺动脉高压患者的8%)4。咯血据报道两种疾病,但可以表明它会更频繁地发生在PVOD因为肺泡出血的可能存在的条件9。然而,在最近的研究Montaniet al。4咯血是类似的报道,多环芳烃和PVOD比例,使进一步支持发现肺泡出血PVOD通常是神秘的9。胸膜腔积液可能存在但数据可以从高分辨率计算机断层扫描(HRCT)胸部扫描表明,胸膜腔积液观察终末期疾病在同一比例4,7,10,16。
血液动力学的特征
所有患者PVOD严重pre-capillary PAH的证据,最终,右心室功能障碍。最近的大型系列比较一组患者biopsy-proven特发性多环芳烃与一群biopsy-proven PVOD表示类似的血液动力学的特点,除了那些PVOD较低意味着系统性动脉压和右心房压力4。
P物理化学加工
直到最近,一个被广泛接受的是信念P物理化学加工可能的兴趣PVOD的诊断方法;事实上,高P物理化学加工严重的多环芳烃的设置与肺部水肿的影像学证据被认为建议PVOD。然而,案例报告11和案例系列4,7,9已经证明,P物理化学加工事实上,通常在PVOD正常患者。跟踪报道“挤”在PVOD很难获得,但没有观察到的比例可衡量的差异P物理化学加工PVOD与特发性多环芳烃在当前作者最近的系列4,在这P物理化学加工通常出现正常(< 15毫米汞柱)。据报道,即使P物理化学加工高肺阻塞后,它将逐步正常化,缓慢的下降被认为反映了捕获的血液在纤维和缩小肺静脉在左心房8。在PAH患者,升高P物理化学加工意味着提高压力列锲入导管的远端血液或膨胀的气球(图。2⇓)。压力平衡后,这反映了类似的肺静脉直径堵塞肺动脉分支。这个静脉的直径比的小静脉和小静脉受PVOD,开放的大血管通常保存完好5。测量的压力P物理化学加工因此,远端站点PVOD过程的影响,并解释了通常正常吗P物理化学加工在这些患者中4,5。海拔的常见原因P物理化学加工任何引起的左心室压力升高,如二尖瓣狭窄,或病理影响大直径肺静脉,如fibrosing纵隔炎或妨碍大型肺静脉房颤导管消融后心脏或左心衰2,51。如果存在显著的肺静脉狭窄,P物理化学加工跟踪可能阻尼,但“绝对”值应该是正常的52。PVOD患者不同于特发性多环芳烃与孤立pre-capillary肺动脉高压患者,他们有阻塞在肺静脉血流导致真正的毛细管压力升高(Pc)53,54,虽然不是P物理化学加工,如描述。真正的估计Pc在PVOD或微血管压力理论上可能有用,为了怀孕诊断策略和预测那些可能与肺血管舒张药的使用发展肺部水肿。的原则Pc压力测量是推断从犬模型,压力衰减后球囊闭塞是毛细管的数学分析代表清空隔间55。有趣的是,PAH患者也可能升高Pc使用这种方法的压力56,57,一个解释是更广泛的静脉介入患者之前贴上“pre-capillary”特发性多环芳烃。应用之前需要更多的研究在这个领域Pc测量临床。
急性血管扩张的测试
在PAH患者,积极vasoreactivity测试可以预测响应钙通道阻滞剂,这群“反应”有一个更好的长期预后与nonresponders相比58,59。急性血管舒张反应已经在一些PVOD病例报道。在最近的一个系列,一个病人PVOD回应一氧化氮;然而,24 h内钙通道阻滞剂治疗的起始,肺部水肿4。这表明急性血管舒张反应PVOD可能不是一个更好的预后的预测,不应使用钙通道阻滞剂在PVOD,甚至在一个积极的急性测试。PVOD的主要担忧之一是肺部水肿的风险与连续静脉epoprostenol和其他特定的多环芳烃疗法4,7,60。肺部水肿被描述血管舒张药后测试7,60在不同的特定的多环芳烃疗法开始后的时间间隔4。肺部水肿的发展是极其暗示PVOD PAH的上下文。它可能发生在血管舒张药测试期间使用的代理,包括钙通道阻滞剂,环前列腺素、一氧化氮或腺苷。然而,在最近的一系列24组织学证实PVOD患者给予10 ppm一氧化氮在短时间内(5 - 10分钟),没有发达的肺部水肿严重,一氧化氮管理方案在疑似PVOD患者被认为是安全的4。急性血管舒张药测试在同一系列,然而,无法预测那些以后发达性肺水肿的病人起始PAH-specific疗法。因此,可以认为vasoreactivity测试作用没有真正PVOD调查的病人,他们都没有钙通道阻滞剂反应和它不会预测患者在患肺部水肿的风险与特定的PAH疗法。
非侵入性诊断工具
肺癌的组织学分析样本仍然被认为是一个明确的诊断的“金标准”PVOD。然而,过于侵入性外科肺活检术对这些虚弱的病人,强调发展微创工具的重要性得到诊断。在这种背景下,最近的数据表明,HRCT的胸部,落下帷幕,动脉血液气体测量和肺功能测试可以帮助定义一个群PVOD的多环芳烃有高概率。
肺功能测试
肺功能测试可能有助于PVOD的诊断方法。先前的报道表明,轻度限制性或阻塞性通气的缺陷可以观察到7。然而,在一系列大型的“特发性”PVOD病人,Montaniet al。4发现正常平均值在一秒用力呼气量(FEV吗1),FEV1/用力肺活量比值和肺活量在这些病人,并没有观察到不同肺功能测试分析在肺量测定法和体积描记法与特发性多环芳烃4。报告的低一氧化碳(肺的扩散能力DL,有限公司)PAH患者曾被发表。一个低DL,有限公司PVOD病人也被描述,可能严重减少(< 50%)在一些病人吗7,61年。它可以是假定的DL,有限公司可能是正常的或增加在PVOD由于频繁的神秘肺泡出血吗9。Montaniet al。4相比DL,有限公司和DL,有限公司/肺泡体积(V一个)PVOD和PAH患者之间的比率,表明他们事实上都显著降低PVOD与特发性PAH相比,表明这一特点可以帮助识别患者PVOD(图3⇓)4。Montani系列的研究et al。4,一个DL,有限公司< 55%的敏感性为64.3%,特异性为89.5%患者PVOD假定的多环芳烃的检测。
氧化参数
在一个系列,霍尔科姆et al。7报道PVOD患者不同程度的低氧血。Montaniet al。4表明±意味着什么sd基线动脉氧气分压(P啊,一个2)静止PVOD患者明显低于在特发性肺动脉高压病人(61.3±17.3毫米汞柱(8.15±2.30 kPa)和75.4±13.8毫米汞柱(10.0±1.84 kPa),分别;图3 b⇑)。在后者中,动脉二氧化碳分压降低在PVOD和PAH患者类似的模式。夸张的低氧血的病理生理机制与non-PVOD PAH患者可能是肺部水肿、肺泡出血和整体更广泛的肺血管床的闭塞,导致严重ventilation-perfusion失配和扩散限制。这一特性也是建议的减少DL,有限公司观察这些病人。此外,6分钟步行距离(6随钻测量)是一种可再生的测试作为衡量基准的严重性和代孕的标志在多环芳烃对治疗的反应。它与多环芳烃的功能状态和生存相关,尽管很少有数据可用PVOD患者。在一个系列比较多环芳烃和PVOD患者有显著降低6 PVOD组的随钻测量9。在最近的一次案例系列,Montaniet al。4相比活检确诊PVOD和特发性多环芳烃。这是表明,尽管PVOD病人也较低P啊,一个2和DL,有限公司/V一个6随钻测量的PAH患者类似4。然而,PVOD患者降低最低点动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪(年代p O2在测试期间)。需要进一步观察和随访数据证明6随钻测量的测量有助于指导治疗PVOD患者。
落下帷幕
支气管镜检查通常不是一个常规调查PAH患者,和transbronchial活检被认为是禁忌62年。PAH患者和肺实质疾病可能有关,然而,接受BAL作为常规调查的一部分,而且可能有疑似PVOD BAL患者的作用9。这个过程似乎是安全稳定的PAH患者9。支气管镜的气道检查可能显示充血的大叶性和节段支气管血管充血63年。外观可以相比,在心脏疾病,如二尖瓣狭窄,慢性肺动脉高血压导致静脉充血和支气管扩张的静脉丛和静脉64年。Rabilleret al。9从八PVOD相比结果BAL患者和11特发性肺动脉高压病人。有一个无意义的肺泡细胞计数升高趋势PVOD组haemosiderin-laden巨噬细胞百分比显著升高和Golde得分更高,符合假设PVOD与神秘肺泡出血有关9。考虑到患者难以获得组织学诊断疑似PVOD,可能有一个案例执行BAL检测神秘肺泡出血的诊断检查的一部分。
HRCT的胸部
胸片和胸部HRCT显示Kerley B线或胸膜腔积液严重PVOD肺部水肿发生在设置时,最常vasodilatator开始后的治疗4,7,16,60,65年。除了这个特殊的情况下,HRCT的胸部可以帮助医生辨别PVOD和多环芳烃4,7,10,16。Restenet al。10显示,在15 PVOD组织学证实病例,HRCT是小叶中心的毛玻璃的透明以更高的频率,隔线和纵隔淋巴结肿大而特发性多环芳烃(图。4⇓)。胸腔积液和其他异常实质结果与PVOD的存在10。Montaniet al。4证实了这些结果,表明两个或三个的存在放射性异常(包括淋巴结肿大、小叶间隔线和小叶中心的毛玻璃混浊)的敏感性为75%,特异性为84.6% PVOD的检测。相比之下,没有或只有一个放射性异常的存在不能排除PVOD,强调一个诊断的重要性方法使用一些工具,包括胸部HRCT、动脉血液气体,肺功能测试和尽可能地落下帷幕4。
这些发现表明,非侵入性测试可以帮助显示PVOD PAH患者的诊断。较低的休息P啊,一个2、低年代p O26分钟步行试验的测试,在低DL,有限公司、神秘的肺泡出血(BAL)和小叶中心的毛玻璃的透明的存在,隔线和淋巴结肿大在胸部HRCT可能决定一亚组病人PVOD有高概率,因此,避免危险的手术侵入性治疗,在这些脆弱的患者。
预后和治疗
预后
除了肺移植治疗方案在PVOD不幸的是有限的,和生存远比其他形式的多环芳烃。这就是为什么早期诊断和考虑肺移植的病人在这个子集是至关重要的。数据表明,1年死亡率在PVOD可能高达72%7,最近一系列的一组24组织学证实严重PVOD病人发现意味着±sd时间从第一症状(或诊断)死亡或肺移植24.4±22.2(11.8±16.4)个月,相比之下,57.9±38.2(或42.3±29.9)个月的特发性PAH患者4。似乎很明显,即使血液动力学的基线,NYHA和6随钻测量参数在PAH患者中,所观察到的类似PVOD患者有更糟糕的结果,PVOD强调早期诊断的相关性。这可能惨淡的预后相关肺部水肿的发展,无论是在自然历史的沉淀的疾病或特定的肺血管舒张药治疗。基于这些考虑,结缔组织疾病有关的PAH患者更糟的结果可能是有限的至少一个静脉组件的肺血管疾病13。
传统疗法
PVOD患者较低P啊,一个2比特发性多环芳烃在休息4。作为多环芳烃缺氧性血管收缩是一个加重因素,氧气疗法应考虑为慢性缺氧患者症状的目的以及避免PAH恶化。然而,它的实用性在发生真正的分流是有争议的。当前作者建议保持在这些患者血氧饱和度> 90%,以及任何PAH患者59。
华法林治疗在特发性肺动脉高压患者改善的结果,虽然没有数据具体PVOD,理由是合理的组织血栓66年和随后的原位血栓形成导致两种情况下67年。当前建议提出华法林治疗国际正常化的比率1.5 - -2.5在特发性肺动脉高压。尽管证据完全来自特发性PAH,抗凝已普遍都与没有禁忌症的患者团体。需要特殊护理的应用抗凝PVOD是因为神秘的频率肺泡出血、抗凝并不是表示如果有严重的咯血史。
患病率的增加与其他类型的吸烟者相比,PVOD PAH表明一个病原学的链接。虽然目前这是未经证实的,作者建议患者不要吸烟,建议吸烟者戒烟计划。
免疫抑制治疗
的基础免疫抑制剂的使用在一些选定的PAH患者最初的轶事,罕见的临床报道和多环芳烃和PVOD病人的血流动力学改善,建议使用糖皮质激素、环磷酰胺和咪唑硫嘌呤19,27,68年- - - - - -71年。PVOD也被认为在某些情况下的肺动脉高压患者显示结节病。然而,在这些病人中,肺血管组件可能会减少响应比实质肺病治疗糖皮质激素30.。已经有越来越多的迹象显示,多环芳烃具有重要的炎症组件72年,多环芳烃在某些结缔组织疾病免疫抑制治疗反应良好70年,71年,73年。特定的病人可能会改善与免疫抑制包括那些混合结缔组织疾病和系统性红斑狼疮,但不是在scleroderma-associated多环芳烃70年,71年。一个完整的组织病理学评估表明,严重的结缔组织疾病有关的多环芳烃有一个很大的静脉病理组件在75%的情况下13。在这种观察静脉闭塞的情况下,也有一个协会与当地炎性浸润13。为什么这个子集的结缔组织疾病有关的PAH患者没有改善肺血管舒张药治疗,也许是因为,至少在某种程度上,静脉介入。需要更多的研究来了解PVOD,特发性或与其他条件如结缔组织疾病有关,对免疫抑制治疗。目前,糖皮质激素或免疫抑制疗法的上下文中应该只被认为是结节病或结缔组织疾病(硬皮病除外)。
特定的PAH疗法
数据在特定的PAH疗法在PVOD弱和冲突。最主要的担心之一是肺部水肿的风险与特定的多环芳烃在PVOD疗法。最近,Montaniet al。4报道性肺水肿的发生与不同的特定的PAH疗法(epoprostenol,应用波生坦和钙通道阻滞剂)强调,肺部水肿不是治疗类效果,可以发生与特定的多环芳烃疗法4。类似的病例发生长期的西地那非治疗(d . Montani和同事,中心国家de参考de l 'Hypertension Arterielle Pulmonaire, Clamart,法国;未发表的观察)。机制被认为是由于增加的血管舒张pre-capillary阻力相对于肺毛细血管和静脉,血流量增加,导致transcapillary静水压力的增加和漏出的液体进入肺间质和肺泡。在当前作者近期的组织学证实PVOD患者中,7个病人具体PAH治疗肺部水肿。没有了性肺水肿在急性测试与一氧化氮和没有临床、功能或血液动力学的特征是预测的发展肺部水肿与epoprostenol开始治疗后,应用波生坦或钙通道阻滞剂4。与pre-capillary PAH,仍然没有明确的证据价值的多环芳烃的特定疗法PVOD因为小数量的患者和严重不良影响的可能性4。然而,临床改善或者至少稳定已经观察到在某些患者连续静脉内皮7,74年- - - - - -76年、口服西地那非单一疗法77年,78年,应用波生坦79年甚至慢性吸入一氧化氮或iloprost疗法80年,81年。与西地那非联合治疗的辅助手段高剂量环前列腺素已被证明改善血液动力学和临床过程在一个案例中82年。选择性肺动脉venodilatory属性可能是最有用的除了动脉的影响。实际上,环前列腺素似乎veinodilatory效果在动物模型和人类76年,83年。其他代理也如昔多芬venodilating属性,还有长期临床病例改善在PVOD西地那非单药治疗的病人77年。然而,与其他PAH-specific疗法,肺部水肿可能发生与西地那非PVOD患者(d . Montani和同事;未公开的数据)。而肺血管舒张药,如静脉内皮建立了PAH的治疗功效84年,85年患者,这些疗法的好处PVOD仍不清楚。然而,即使有一个肺部水肿的风险,持续静脉epoprostenol疗法已被证明在某些情况下改善血液动力学PVOD7,74年- - - - - -76年以及在这些患者中应考虑由于其预后很差4。如上所述,谨慎使用多环芳烃特定疗法可能感兴趣的PVOD肺移植的桥梁。
肺移植
肺移植是历史选择的治疗严重的多环芳烃,仍然提供了唯一真正治愈这种疾病的可能性59,86年,87年。值得注意的是,有一个报道的PVOD移植后3个月复发具有类似症状,多环芳烃和影像学恶化肺充血88年。然而,肺移植只能被认为是在少数患者终末期肺部疾病和长期效益仍然令人失望,∼50%存活5年89年,90年。Mono-pulmonary移植具有良好的长期结果91年,92年但大多数中心目前喜欢bi-pulmonary或心肺移植,术后并发症少90年,93年。因为PVOD预后差的患者,可能需要讨论在PVOD早期肺移植。在这些患者中,PAH-specific疗法可能是肺移植的桥梁。
法国国家PAH中心的经验
自2003年以来,当前作者的多个方法用于检测患者的高概率的PVOD在法国国家PAH中心(Clamart、法国),包括胸片、胸部HRCT,血液气体测量,肺功能测试和平衡(图5所示⇓)。这种方法导致了一个重要的手术活检在此期间下降。大多数称为PVOD患者在功能类NYHA III或IV和预后不佳4,9。在法国国家PAH中心资格PVOD患者功能类III或IV现在上市时肺移植的诊断。如果需要使用常规治疗,包括氧气,利尿剂为了降低肺部水肿的风险,和华法林,如果不是禁忌。同时,连续静脉epoprostenol发起的最严重的患者缓慢增加剂量和大剂量利尿剂密切医疗监控(图5所示⇓)。自2003年以来,当前作者提出的这种方法为桥梁疗法在几个严重的高度可能PVOD肺移植患者肺移植后(后来经组织学证实)。在这些患者中,静脉注射epoprostenol可以改善血液动力学无重大不良并发症(d . Montani和同事;未公开的数据)。不太严重的疾病,患者口服或吸入剂与大剂量利尿剂可能被视为桥治疗肺移植。
结论
肺部静脉阻塞肺动脉高血压的疾病是一种罕见的子群的特点是特定的post-capillary静脉肺血管病变。肺部静脉阻塞疾病股票与肺动脉高血压大致相似的临床表现,包括可能的遗传肺部静脉阻塞疾病BMPR2突变。肺部静脉阻塞患者疾病预后不良,容易肺部水肿的发展与特定的肺动脉高血压治疗。血液动力学的参数,包括肺毛细血管楔压、不帮助区分这两种疾病。然而,烟草暴露史,动脉血液气体(低动脉氧张力静止),肺功能测试(低肺一氧化碳或扩散的扩散能力能力的肺一氧化碳/肺泡体积),动脉低氧饱和度测量脉搏血氧仪的6分钟步行试验的测试,在神秘的肺泡出血在支气管肺泡灌洗,胸部的高分辨率计算机断层扫描(小叶中心的毛玻璃的透明,小叶间隔线,淋巴结肿大)可以帮助临床医生诊断肺部静脉阻塞疾病的高危患者。谨慎使用特定的肺动脉高血压治疗可以提出肺静脉阻塞疾病患者,但肺移植仍是主要的疾病的治疗。还需要进一步的研究来提高理解病理生理学的这群肺动脉高血压和抗增殖药物的新治疗方法是否有助于肺部静脉阻塞疾病。
支持声明
本研究支持部分由Ministere de l 'Enseignement特级et de la精选的大学(法国巴黎)和11因为(Clamart、法国)。开出的价格已收到139号人长期研究奖学金。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
本系列之前的文章:没有。1:Dupuis J, Hoeper毫米。在肺动脉高血压内皮素受体拮抗剂。欧元和J2008;31日:407 - 415。2号:Gomberg-Maitland M, Olschewski h .环前列腺素治疗肺动脉高血压的治疗。欧元和J2008;31日:891 - 901。3号:贝洱J, Ryu JH。在间质性肺病肺动脉高压。欧元和J2008;31日:1357 - 1367。4号:威尔金斯先生,沃顿J, Grimminger F, Ghofrani公顷。磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压。欧元和J2008;32:198 - 209。5号:沃里克G,托马斯PS,耶茨DH。生物标志物在肺动脉高压。欧元和J2008;32:503 - 512。6号:Chaouat, Naeije R, Weitzenblum大肠在慢性阻塞性肺病肺动脉高压。欧元和J2008;32:1371 - 1385。
- 收到了2008年6月15日。
- 接受2008年7月4日。
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