摘要
描述哮喘控制欠佳的电话调查可能因应答率低而存在偏差。
为了获得对哮喘控制的无偏见评估并评估其对初级保健的影响,初级保健医生在50例连续50名哮喘患者中使用1页控制问卷。
在354名医生评估的10428名患者中,59%的患者不受控制,19%得到良好控制,23%完全控制。医生高估了控制,认为只有42%的病人是不受控制的。医生更有可能报告不受控制的患者比对照组患者的方案改变计划(1.29相对0.20个药物改变每个病人)这样做的方式与指南建议一致。在未受控制的患者中,59%的人需要一次或多次紧急护理或专家访问相对分别占良好控制或完全控制患者的26%和15%。当患者不需要紧急或专科治疗时,他们更有可能报告短期症状控制(优势比5.68;95%置信区间4.91-6.58)。
在普通实践中治疗的大多数哮喘患者是无法控制的。缺乏控制可以被医生发现,他们可能会考虑适当的治疗改变。哮喘短期症状控制的缺乏与过度的医疗保健利用有关。
哮喘控制的评估已经成为管理哮喘的关键。然而,在发达国家进行的几项调查显示,大多数哮喘患者没有得到适当的哮喘控制1- - - - - -5.这并不是因为控制哮喘是不现实和不可能实现的;多中心、跨国的哮喘管理研究,获得最佳哮喘控制(GOAL)6研究表明,对大多数患者来说,控制良好的哮喘是可以实现的。对这些发现的一个合理解释是,依赖随机数字电话拨号技术的调查高估了哮喘控制不良的普遍程度。在加拿大哮喘调查中1例如,我们联系了49,767个加拿大家庭,以确定801名哮喘成人和200名哮喘儿童的父母愿意参与调查,与普通人群中哮喘患病率为5-10%相比,应答率为2%。这项研究的参与是自愿的,而且这项研究可能偏向于疾病控制不良的患者。
也有人认为,在哮喘管理中,可实现的目标和已实现的目标之间存在差异,因为患者似乎对自己的疾病控制期望较低。在接受调查的控制不佳的加拿大患者中,84%的人认为他们的疾病得到了充分控制或非常好的控制1.此外,接受调查的医生认为,他们的大多数病人都能最佳地控制自己的疾病。患者不愿表达他们的担忧,或不愿报告令人烦恼的症状,以及对医生控制不力的怀疑指数较低,可能是目前哮喘控制持续缺乏的原因7.此外,对于医生如何在他们自己的实践中评估控制,人们所知甚少。因此,进行了这项研究。
目前的全科实践研究试图解决哮喘控制和哮喘控制之间的差距,可通过为医生发展实践审计实现。参与的医生对连续的哮喘患者进行调查,询问哮喘症状控制问题,并决定每个患者的控制状态和后续管理中最合适的步骤。采用这种干预方法:1)获得了全科实践环境下哮喘控制的无偏性评估;2)确定初级保健医生在自己的实践中评估控制的能力;3)确定了影响次优控制的因素;4)确定了医生识别次优控制时所采取的行动;5)评估欠佳症状控制对医疗保健利用的影响。
方法
从国家数据库招募初级保健医生参加个人执业评估方案,作为国家认可的继续医学教育方案的一部分。来自城市和农村的医生,来自英语和法语社区的医生都有资格参加,如果他们在积极的非专业实践。在收集患者数据之前,医生完成了一份关于他们的哮喘管理的书面问卷。他们还收到了50份一页的问卷,让他们记录下接下来连续50名哮喘病患者的症状控制(见补充数据)。如果患者有医生诊断的哮喘,且年龄≥12岁,则有资格参与。无论患者当天是否因哮喘治疗或其他原因来诊所就诊,他们都符合条件。对照症状问题基于加拿大哮喘治疗共识指南,列于表1⇓8.关于短效β的使用的问题2-激动剂和日间和夜间症状的频率参照前一周。就前三个月的活动限制和缺勤或上学问题提出了问题。在收集了大约一半的患者数据后,对患者问卷进行了修改,添加了三个关于前一年哮喘紧急护理的医疗保健利用情况的问题。患者还回答了有关他们的药物治疗、行动计划和哮喘自我护理教育的问题。在收集症状控制信息后,医生被要求在同一个问卷页上表明他们是否认为患者的哮喘得到了控制,以及他们会考虑进一步的管理措施,包括药物处方和随访。在研究开始时,医生已经获得了加拿大共识指南的副本,并熟悉研究的一般目标和假设。参与该计划的医生书面同意参与该计划,该计划经过国家伦理审查委员会的审查和批准。
如果患者在表1中列出的5个主要症状参数中的任何一个没有达到可接受的控制水平,就被归类为哮喘失控⇑:白天症状,睡眠障碍,身体活动局限,缺勤和浮雕药物的使用。如果患者没有超过这些参数的指导建议,则认为哮喘受到控制。没有提供评估控制信息的患者被排除在外。对于一些分析,患者进一步分类为表示没有哮喘症状的人,因为享受总控制。
数据分析
通过将医生划分为不受控制的患者的中位数百分比的人和具有中位数百分比或更少和建立比较的人来探讨了医生特征与哮喘控制之间的关系。使用后向选择的逻辑回归分析用于确定控制的预测因子。变量包括:性;年龄;吸烟状态;自我报告的合规;给出吸入器指令;和医生是否衡量了肺功能。医疗保健利用在单变量模型中单独分析,因为这些数据仅在研究的下半年收集。使用Logistic回归计算差距或者)和置信区间(CIS)。 A Chi-squared test was used to compare proportions. The statistical level of significance was 0.05.
结果
参与的医生
总共有87%的医生占参加的570%的医生这样做了。在年龄,性别,练习类型或实践社区之间,参与和非分支医生之间无法检测到差异。在462名入学的医生中,354名提供患者数据,22%是女性,25%是在独奏实践中,在50,000名居民镇上练习28%,在学习开始前毕业于医学院> 20年。中位数报名为每医生26名患者。在高于中位数(57%)或低于受控患者的中位数百分比之间的实践中,无法检测到医生特征的差异。
病人的特点
在10428名接受调查的患者中,60%为女性。总的来说,36%的患者≤35岁,15%的患者年龄在65岁。没有收集患者的社会经济数据,但所有患者都通过加拿大的全民医疗保健系统接受治疗,一些小型社区和城市实践增加了患者代表加拿大人口统计光谱的可能性。接近参与的患者;< 3%的下降。大多数患者为终身不吸烟者(56%),24%为目前吸烟者,19%为以前吸烟者。大多数患者(59%)不受控制,41%得到控制。总的来说,19%被认为是充分控制,22%被认为是完全控制。表2显示了症状和使用支气管扩张剂的频率⇓.45%的不受控制的患者因哮喘症状而限制了身体活动,27%的不受控制的患者缺勤、不上学或不参加日常活动。
在所有患者中,57%的患者被他们的医生认为有非哮喘的原因去医生的办公室就诊,26%的患者参加常规哮喘护理,16%的患者参加紧急哮喘护理。与对照组患者相比,不受控制的患者更常被认为是出于紧急哮喘护理需求而来访(26相对2%;p < 0.001)。接受常规哮喘护理的受控和非受控患者比例相似。大约20%的患者使用吸入短效β2单独使用-激动剂支气管扩张剂,39%使用吸入性皮质类固醇维持单药治疗,35%使用吸入性皮质类固醇和吸入性长效β2-激动剂维持治疗,1%使用白三烯受体拮抗剂维持治疗,2%使用各种方案,3%报道在调查时未使用哮喘药物。在治疗哮喘的药物方面,控制组和非控制组患者之间没有差异。
如表3所示⇓,控制哮喘与男性、年龄<35岁、不吸烟或戒烟状态、书面行动计划的有效性和自我报告的治疗依从性呈正相关。相反,控制性哮喘与接受吸入器指导和客观测量肺功能呈负相关。对照组与医生的性别、执业规模和从医学院毕业后的年数无关。
在不受控制的患者中,59%需要一个或多个紧急护理或专业访问,而只有26%的充足控制和15%的完全受控患者需要进行这种护理。紧急办公室访问占63.1%,急诊室访问20.2%,专业访问12.5%,住院治疗4.2%。与需要一个或多个此类访问(或5.68; 95%CI 4.91-6.58)相比,患者更有可能报告哮喘的短期症状控制。在不受控制和控制患者之间进行迫切护理需求的类型,47报告了不受控制的迫切护理的办公室访问相对13%急诊室就诊15次相对4%住院率3相对0.6%, p<0.001。
当患者描述他们使用哮喘药物时,47%的人报告说他们总是这样做,10%的人“在他们记得的时候”这样做,41%的人“只在[他们]需要的时候”这样做。患者经常报告管理缺陷;80%的患者没有书面的行动计划来指导他们对病情加重的处理,32%的患者从未向医疗专业人员证明他们使用过吸入器,44%的患者从未接受过肺活量测定。
医生评估和调查患者的拟议管理
医生明显高估了患者的控制,认为只有42%是不受控制的。31%的未控制的患者、13%的良好控制的患者和2%的完全控制的患者与指南的对照分类不一致。最常见的情况是,当患者仅在一项指标上表现出缺乏控制时,医生与指南标准不一致,最常见的是快速缓解药物的过度使用。
尽管对未控制哮喘的认识不足,但医生更有可能以不同的方式管理未控制哮喘患者。69%的未受控制的患者要求在3个月内进行随访,但只有25%的对照组患者要求(p<0.001)。医生更有可能报告不受控制的患者比对照组患者的方案改变计划(1.29相对0.20个药物改变,每个患者,p<0.01)。在调查时未使用哮喘药物的不受控制的患者中,最常见的建议改变是开始吸入糖皮质激素(这类患者的41%;图1一个⇓).同样,在仅使用快速缓解剂的不受控制的患者中,开始吸入皮质类固醇单药治疗作为维持治疗是最常见的推荐步骤(52%的此类患者;图1 b⇓).在已经使用吸入皮质类固醇单药治疗的患者中,开始联合治疗是最常见的推荐步骤(53%的患者;图1 c⇓).对于已经在接受联合治疗并被归类为不受控制的患者,增加处方剂量或给药计划是最常见的单一建议(对这类患者的36%;图1 d⇓).其他变化,如强的松、抗白三烯药物或茶碱的处方,则不常见(图1a-d)⇓).在18%未受控制的患者中,医生报告计划使用快速作用支气管扩张剂,混淆了它们作为快速缓解剂和维持药物的作用。
讨论
目前的研究结果证实并扩展了以往在实践环境中对哮喘控制的检查。首先,使用加拿大患者的相对公正的全科实践样本,已证实大多数患者没有充分享受指南定义的哮喘控制。其次,已发现亚最佳控制更可能发生在女性,当前吸烟者,老年患者和那些缺乏书面行动计划的恶化管理。第三,缺乏短期症状控制不是一个微不足道或不显著的发现;缺乏症状控制的患者更有可能需要以紧急访问或住院的形式进行紧急哮喘护理,而那些享受指南规定的适当哮喘控制的患者则更有可能需要。最后,初级保健医生认识到,在大多数(但不是全部)未受控制的哮喘患者中,缺乏控制。尽管对控制的评估不完善,初级保健医生仍有可能向未能达到指导目标的哮喘患者推荐适当的药物改变和术后护理。
本文使用的方法克服了电话调查方法高估了控制不良的流行率的潜在担忧,如果控制不良的患者更受哮喘困扰,更有可能花时间回复电话调查,这种担忧是可信的。此外,在本研究中使用的由医生自己进行的调查提供了更大的信心,即接受调查的患者患有医生诊断的哮喘,而不是其他呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺病(COPD)。可能有人会说,在医疗护理环境中对病人的调查使研究偏向于发现那些缺乏足够的哮喘控制的病人,因为这样的病人更有可能需要护理,特别是紧急护理。然而,这是不可能的,因为所有接受调查的患者(59%)、所有参加常规评估或非哮喘相关访视的患者(51%)和仅因非哮喘原因参加的哮喘患者(47%)中,未控制的患者比例相似。
女性比男性更不可能有症状控制的哮喘,这一发现与观察相符,在哮喘中,如在一些慢性疾病环境中,女性报告的症状可能与男性不同,更有可能自愿提出疾病症状并寻求医疗护理9,10.然而,生理学的解释也具有潜在的重要性。在一般人群调查和选定的吸烟人群中,非特异性支气管高反应性在女性中比男性更常见11,12.吸烟和哮喘控制不足之间的联系似乎可以用烟草烟雾对气道的直接刺激作用和最近描述的吸烟哮喘患者的皮质类固醇抵抗来解释13,14.虽然年龄和哮喘之间的关系是复杂的,但本文所描述的年龄增长和哮喘控制下降之间的微弱关联与随着时间的推移,成人发病哮喘逐渐严重恶化的描述是一致的15.可能有人认为,目前的研究发现,当前吸烟和年龄增长与哮喘控制不良之间的联系,也可能反映了COPD患者对患者人群的污染。在没有特异性肺功能检查的情况下,不能排除这种混杂因素,但由于几个原因,它不太可能成为一个主要因素。首先,在调查中,很少有患者使用吸入性抗胆碱能药物,这是一种常见的做法,可能有助于区分医生对COPD的常规治疗与对哮喘的常规治疗16.其次,不受控制的哮喘风险增加存在于目前的吸烟者中,而不存在于以前的吸烟者中,如果烟草相关的问题是持续的气流限制,这是一个不太可能的发现。最后,超过一半的受访患者接受了肺活量测定,如果这一结果更典型的COPD而不是哮喘,他们的医生就不会认为这些患者是符合调查条件的哮喘患者。
如随机试验中所述,目前发现的书面行动计划的可用性和实现哮喘控制之间的关联与行动计划的益处大致一致17,18.然而,必须指出,书面行动计划的可用性可能不能直接说明短期哮喘症状控制的好处,但可能表明这类患者接受了更多的一般哮喘教育或专业护理。在这种情况下,向医疗保健专业人员演示患者的吸入器技术与实现控制的可能性较低有关,这似乎是违反直觉的,但这种关系显然不是因果关系。这一发现几乎肯定地表明,教授吸入器技术不是哮喘治疗的常规部分,而是为那些症状更麻烦的病人保留的。目前的作者认为,类似的推理可以解释有肺量测定和哮喘失控的更高可能性之间的关系16,19,20..
目前的作者认为,目前的研究结果突出了一个重要因素,导致控制不力的哮喘高患病率;医生对哮喘控制的评估与指南评估建议不一致。对于那些超出指导参数进行充分控制的患者,尤其是过于频繁地使用快速缓解支气管扩张剂的患者,医生往往不能确定其控制不良。目前的作者怀疑,这种对哮喘控制的高估在实际实践中比在这里揭示的更常见,因为在这项研究中,医生被要求关注患者的哮喘控制,接受了问卷调查,以指导他们通过控制评估,此前曾获得一份加拿大现行哮喘指南出版物的副本。目前的研究表明,初级保健医生对他们自己的病人进行系统的审计可以导致与指南建议一致的管理变化。如果得到验证,这一策略不仅可以用于改善哮喘的管理,还可以用于其他慢性疾病的管理。
必须注意本研究的一些局限性。首先,参加该研究的医生正在志愿参加一项持续的医学教育计划,并可代表一个不需要在哮喘的教育干预的医生集团。其次,没有办法了解医生是否遵守了他们在研究期间建议的不受控制的患者的管理变化。需要进一步研究,以确定一般实践中对哮喘控制的指导评估是否可能导致管理层的变化,而是改善结果。最后,本研究采用了基于加拿大指南的控制定义,这是一个类似但与全球哮喘指南的全球范围相似但不相同的定义。这里使用的简化问卷不允许通过替代定义重新计算对照的患病率。
总之,目前的作者认为,目前的研究已经证实了在初级保健环境中研究哮喘管理实践的可行性,并在这样做的同时,证实了加拿大不受控制的哮喘的高患病率。此外,哮喘控制的指导评估过程导致医生识别控制不足,并提出相应的建议,以适当地改变药物治疗。需要进一步研究以确定实践审计是否可以用于改善对控制不良哮喘的识别和治疗,从而帮助缩小指南建议和指南实施之间的差距。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
编辑意见见第229页。
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- 收到了2007年8月3日。
- 接受2007年10月11日。
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