文摘
很少有文献对死亡率与支气管扩张有关。本研究的目的是探讨支气管扩张患者死亡率的影响因素。
总共91名患者进行病原学检查,肺功能测试,高分辨率计算机断层扫描,痰液微生物学和生活质量分数和随后在13岁。
总体来看,29.7%的患者死亡。在多变量分析、年龄、圣乔治呼吸问卷活动得分,铜绿假单胞菌感染,肺活量(TLC)残余体积/ TLC和转移因子系数都是独立与死亡率相关。
中度到重度支气管扩张患者,死亡率与一定程度的限制性和阻塞性疾病有关,可怜的气体传输和慢性假单胞菌感染。这些特性应该引导未来研究疾病进展,并识别这些患者需要强化治疗。
支气管扩张是一种慢性呼吸道疾病的特点是异常扩张的支气管腔1。航空公司使受损病人复发性细菌感染,这在更严重的情况下成为慢性。这导致宿主炎性反应,导致组织损伤,导致一个恶性循环host-mediated, bacteria-stimulated疾病进展2。然而,为什么在大多数病人这样的进展是缓慢的,而在别人发生更快了解甚少。
支气管扩张的调查旨在识别可能的目的和诱发因素可能是可以治愈的3。管理中心在物理治疗和抗生素及时用于感染性急性加重。有一个缺乏良好的随机对照试验以证据为基础的管理在支气管扩张,和许多的管理项目外推等其他疾病的治疗肺炎和囊性纤维化4。
一个清晰的自然历史和死亡率的支气管扩张将是很有价值的,在允许更精确的预测信息和确定疾病的具体特征,赋予进展和死亡的风险增加。这些信息将成为未来的研究评估的基础疗法在支气管扩张的影响。中性粒细胞炎症被认为是一个关键组成部分慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病机制、感染性急性加重的条件与疾病进展5,6和支气管扩张是相当常见的严重病例在计算机断层扫描(CT)扫描7。更好的理解疾病机制支气管扩张也可能改善慢性阻塞性肺病研究。
1994年,111例支气管扩张患者研究验证圣乔治呼吸问卷(SGRQ)作为一种工具在评估支气管扩张患者的健康状况8。在最近的研究中,14岁,我们有重新评估这些患者进行了分析在初始评估的因素,预测死亡率。本研究的目的是在基线提供预后信息。
方法
在最初的研究中,在1994年,120个连续的患者临床诊断支气管扩张接近参加这个门诊研究皇家的宿主防御单位主管布朗普顿医院地铁站(英国伦敦),一个三级转诊中心。其中,111年同意参与这项研究。排除因素支气管扩张不是主要的病理学和囊性纤维化;然而,在这些组织没有病人8。每个病人提供签署同意和批准的协议是皇家主管布朗普顿医院伦理委员会地铁站。每个病人都有完整的宿主防御的调查,描述了其他地方9囊性纤维化,包括汗测试,两个痰样本也杆菌复合菌群检测非结核分枝杆菌,以及高分辨率CT扫描。全面的肺功能测试与身体体积描记法进行两次分开6个月在进入研究。
这些患者的结果确定截至2007年3月,13岁在最初的招聘。病人没有跟进我们的机构跟踪通过全科医生,其他医院和国家统计局,死亡证明所有患者均获得死亡。CT扫描被重新评估,在此基础上病人数量进一步减少到只有根据CT标准包括患者也有支气管扩张。
CT图像的1 - 1.5毫米厚度在10毫米的间隔得分为支气管扩张10,11由两个失明,独立的放射科医生。从系统中使用的评分系统修改Bhalla)et al。12和已被证明是与低inter-observer变异有关13。支气管扩张程度和支气管壁厚在每个叶在0到3(3:最严重的变化)。支气管扩张和粘液堵塞是从0到2级配的。马赛克衰减模式(反映小气道闭塞)和肺气肿得分到最近的5%。两个观察者的平均分数,最大的比例分数可能占叶切除术的患者,被用于分析。
统计分析
用来说明生存kaplan - meier曲线数据。变量检查对生存使用Cox比例风险模型:在多变量模型中,逐步的方法被用来丢弃独立变量不相关死亡率(p > 0.05)。给出风险比率与置信区间(CIs)显著(p < 0.05)和边际(0.05 < p < 0.15)的趋势。
逐步多元线性回归是用来识别独立CT肺功能障碍的因素。肺功能指标显示有独立影响死亡率(肺活量(TLC),剩余容积(RV / TLC和一氧化碳的肺转移系数(K有限公司)作为因变量在单独的模型。线性回归参数的有效性假设被证实与测试异方差性和RV / TLC受到零偏态对数变换的基础上,这个测试。
统计分析使用占据(版本4;美国StataCorp LP,大学城,TX)。
结果
病人的人口统计和生存
有111名患者同意原来的1994年的SGRQ研究。CTs审查没有发现在12例支气管扩张,这些都是不包括在进一步分析。这些患者临床表现与支气管扩张兼容,但是他们没有满足CT标准。进一步的数据集是不完整的八个病人和他们也排除在外,离开研究中的91名患者(92%的符合条件的患者;图1⇓)。病人的人口统计数据如表1所示⇓。
从1994年的招聘随访,直到2007年3月。13-yr随访期间,29.7%的支气管扩张患者死亡。使用来自国家统计局的数据,预期寿命的预期死亡率52-yr-old(平均年龄在我们的研究)是14.7%的男性和8.9%的女性在类似13-yr时期14。会计在我们的研究中,死亡率均值±sd后续的长度是126.9±38.0个月。所有91名患者被成功占的研究。死因是支气管扩张、呼吸道感染或呼吸衰竭在19个27例(70.4%)。咯血是终端事件的其中一个病人。两个病人死于肾功能衰竭和结肠癌,和一个病人死于心脏衰竭、脑血管意外、肝转移、肺栓塞。事后剖析检查在三个病人和死亡的原因分为化脓性支气管炎、支气管扩张和心脏衰竭。那些死在研究过程中,平均年龄为60岁。kaplan meier生存图如图2所示⇓。
支气管扩张的病因学是在招聘和定义是类似于先前的研究9,15。特发性病原学情况下(56.0%)占比最近的一项研究(34.6%)9。然而,同样的广泛趋势观察,与特发性post-infective引起的支气管扩张最常见的目的。大多数病人在当前的研究中是不吸烟者的比例(76.9%)和肺气肿的高分辨率CT扫描也低(平均分数< 4%)。有一个范围的严重程度评分(表1所示⇑),这表明本研究人口覆盖疾病活动的范围;然而,大致描述的队列人口与中度到重度支气管扩张。支气管扩张影响总共有304(56.8%)的535个叶CT扫描检查。肺量测定法显示气流阻塞支气管扩张的主要发现在这组病人,平均在1 s (FEV用力呼气量1)的1.85 L·分钟−1(65.8%预测)和3.05 L的用力肺活量(88.7% pred),按照其他研究15- - - - - -17。
死亡率的危险因素
所有的测量变量都包含在单变量分析,如表2所示⇓。一个相对率(RR) > 1描述了参数和死亡率之间的正相关关系,而RR < 1显示负相关。有大范围的肺功能,CT和健康状态变量,有很强的与死亡率的关系在当前的分析。有特别强烈的关联为支气管扩张程度上,支气管扩张严重程度和壁厚在CT评估;FEV1和肺的转移因子对肺功能测量一氧化碳;和呼吸困难,活动分数健康状况评估。CT的RRs和独联体和肺功能标准远低于出现,例如,假单胞菌的存在。这是一个函数的连续与分类变量。肺功能测试,风险率反映出风险单位的肺功能变化。换句话说,FEV的危险比为0.971FEV意味着每变化1%1有3%的风险的变化。FEV差30%1因此赋予相对速度为2.71 (95% CI 1.65 - -4.45)。
这些变量将代表不同的方法测量的几个相同的效果。多变量分析表明变量与独立对死亡率的影响。复杂CT评分系统是不实际的常规临床实践和不会在最中心,因此这些变量被排除在多变量分析。年龄增加,男性,铜绿假单胞菌殖民和更高的SGRQ活动分数(描述活动水平较低),除了更高的RV / TLC和更低的TLC,和K有限公司肺功能测量是死亡率的独立预测指标(表3所示⇓)。
虽然不是主要用于多变量模型中,CT变量评估在一个单独的多变量分析来找到最重要的CT具有很强的独立因素对死亡率的影响。壁厚增加(相对危险度1.06,95%可信区间1.03 - -1.10;p < 0.005)和肺气肿(RR 1.04, 95%可信区间1.00 - -1.07;p = 0.027),尽管后者的低流行率特性,是最靠谱的死亡率从CT发现支气管扩张。
七个病人叶切除术,四个死亡。均值±sdTLC叶切除术组为4.63±0.91,80.43±10.97% pred,相比之下,6.00±1.42升(105.04±15.55% pred)在另一个病人。然而,肺功能参数,预测死亡率时不变的生存分析这七个病人被移除。
在死亡率没有区别的不同目的:支气管扩张。在几个组的数量非常小,我们分离成特发性和已知的原因(p = 0.57 Cox比例风险)和死亡率差异说明使用kaplan meier曲线(图2所示⇑)。
Functional-morphological相关性
肺功能测量,独立预测生存在支气管扩张是TLC, RV / TLC和K有限公司此前,如图所示。这些被单独研究的形态相关线性回归模型与肺功能这三个措施作为因变量和CT变量代数余子式。回归系数(RC) > 0描述参数测量之间的正相关关系,而RC < 0显示负相关。TLC呈正相关,镶嵌性CT扫描,RV / TLC呈正相关,壁厚和镶嵌性,和K有限公司与肺气肿负相关(表4⇓)。
纵向数据
当前研究的目的是建立预后指数从基线数据。我们不经常重复上述测试过程中学习。然而,大多数病人有几个重复肺功能和痰在后续调查。平均下降K有限公司每年随访0.03 (95% CI 0.01 - -0.04)。这是大大增强与幸存的患者相比,那些死亡(0.05 (0.005 - -0.09)与分别为0.02 (0.004 - -0.03);Mann-Whitney, p = 0.02)。薄层色谱的纵向变化(0.02(-0.02 - -0.06)岁−1)和RV / TLC(0.1%(-0.62 -0.82%)年−1)是无关紧要的,没有区别的病人存活或死亡。重复痰文化也在17日的20名患者铜绿假单胞菌。其中,铜绿假单胞菌一致的发现在11个17患者间歇文化六17个病人。
讨论
本研究前,结果在成人支气管扩张并没有描述,缺乏长期的前瞻性研究。当前的研究的独特之处在于有一个很好的定义bronchiectatic人口,他们有广泛的测量基线的疾病。此外,所有患者随访前瞻性直到死亡或研究结束的13岁以后。本研究中的广泛的性质的测试和后续的长度意味着它是理想的放置评论功能的支气管扩张患者死亡率的影响。
支气管扩张患者死亡的平均年龄< 55岁在一项研究中被发现在1960年代18之前,大多数病人死于疾病的年龄40岁400年的一份报告,在1940年bronchiectatics19。然而,因为这一次,条件,目的和治疗改变了随着疫苗接种规划和增加使用抗菌素的童年感染和结核病。最近的研究已经报道支气管扩张的死亡率的变化,最严重的是接收58%的生存16回顾性研究显示,75%生存在8.8岁20.,最好的是一个81%的生存在14岁17。存活率在我们的研究中被广泛地与后两个研究中,91%在4岁,83.5%在8.8岁,68.3%的12.3岁(图2所示⇑)。患者死亡的主要原因是呼吸道,表明患者死于,不仅与支气管扩张。
目前的研究主要集中在与死亡率相关的因素在支气管扩张13-yr期。很少有先前的研究评估,但初始通气能力很差17,男性20.和一个次要的诊断,如哮喘或慢性阻塞性肺病20.都被认为是推断支气管扩张的预后差。最近的一份报告前瞻性跟踪调查了98名患者支气管扩张在土耳其接收时间。死亡率的危险因素在本研究中只看单变量分析,包括年龄、身体质量指数较低,低氧,高碳酸血症,射线程度上,医学研究委员会呼吸困难规模和接种疫苗的缺乏16。我们的研究结果表明,与一个独立的对死亡率的影响因素是年龄、SGRQ活动得分,铜绿假单胞菌殖民和TLC, RV / TLC和K有限公司肺功能测量。
检查与死亡率之间更多的变量,多数没有独立预测,丢弃用分段的方法,开发一个最后的协变量模型只包含六个。未能丢弃无意义的变量会导致混淆的共线性(肺功能之间,例如,气流阻塞的措施),以及一定程度的过度学习模型。然而,它也应该承认,在多变量分析中,保留一个共线的变量(例如,量化气流阻塞),而不是到另一个地方,有时电话非常接近。多元建模策略主要是用于使机械的结论而不是预测个别病人的结果。结果应该解释为识别广泛的死亡率的决定因素(包括气流阻塞的严重程度),在寻找发病的见解。模型不是先进的多元临床指数立即使用。然而,较强的单变量关系我们报告的直接的临床意义。
正式的CT评分,表现在我们的研究中,在常规临床实践是不现实的21并没有包含在最终的多变量模型。进一步验证了这种方法发现CT特征尚不具备统计学意义的独立影响死亡率时重新输入到模型方程。CT变量仍然非常有用为了欣赏发病的关联的功能指标。CT扫描相关的肺功能参数与一个独立的对死亡率的影响,TLC, RV / TLC和K有限公司镶嵌性,壁厚和镶嵌性,分别和肺气肿。
的变量显示支气管扩张的独立影响死亡率,铜绿假单胞菌曾被证实感染疾病更广泛和严重的气流梗阻患者22。两项研究表明,感染导致疾病进展的增加23肺功能参数更快速下降24。因果关系是不太清楚,因为这个病原体可能是疾病进展的标志而不是发展的原因25。感染的独立影响铜绿假单胞菌所示对死亡率目前的研究表明,它可能会影响生存不仅仅被严重程度的一个标志。感染控制措施,如诊所隔离,避免病人暴露于细菌,应该调查。此外,治疗方法旨在根除铜绿假单胞菌,当它第一次发生,显示一些好处在延缓肺功能下降的囊性纤维化患者26,27,可能同样影响支气管扩张的进展4。这应该是研究随机对照研究。
可怜的肺功能测量先前已被证明是在支气管扩张与死亡率相关17。我们的研究表明增加患者死亡率高RV / TLC比率。这表明的重要性阻塞在这个条件限制的存在。在多变量模型中,RV / TLC比另一个更重要的变量测量障碍物,这表明阻塞对死亡率的影响最大的一些限制。的重要性的一个组成部分限制性肺疾病支气管扩张也证实了死亡率之间的相关性和较低的薄层色谱在目前的研究。这种关系仍然存在,患者有叶切除术移除。最后的肺功能测量与死亡率在这项研究是一个独立的影响K有限公司。这表明血管或肺气肿的组件,在支气管扩张对死亡率的影响。肺气肿的低流行率CT扫描显示前者的可能性更大。似乎有单独和独立的影响的三个单个组件功能损伤肺功能测试、妨碍、限制和障碍的气体传输所有单独与死亡率。这些组件可能会代表单独的致病性组件可能是重要的支气管扩张有助于理解疾病的影响,除了提供未来治疗的具体目标。阐明这些肺功能的潜在形态相关措施,他们与CT结果。
阻塞的衡量,RV / TLC,相关CT扫描上镶嵌性和壁厚。功能障碍的相关性壁厚不区分分泌物和烧蚀毛细支气管炎的原因;然而,与镶嵌性的关系倾向于后者的形态解释阻塞性支气管扩张功能元素。这是同意一项研究关联与FEV CT结果1,这是另一个衡量气道阻塞28。作者得出结论:气道阻塞支气管扩张主要是中小航空公司的内在疾病有关,而不是大型气道异常,气道粘液堵塞或肺气肿。小气道疾病是支气管扩张的著名的组织学研究,阻塞性和炎症性细支气管炎导致气道阻塞和减少射线衰减的特性29日。
相比之下,CT特征无法解释限制性元素,用TLC只显示与镶嵌性正相关。肺支气管扩张的限制包括可能的病理相关实质疤痕次要先前感染、胸膜疾病、支气管旁肝纤维化、肺不张。支气管扩张的支气管旁纤维化已经证明在组织学研究30.,这与肺不张远端到熔化的航空公司可能不检测CT扫描28。
可怜的气体交换的贡献死亡率可能继发于肺气肿或肺血管组件。的K有限公司肺气肿,不镶嵌性呈正相关,表明肺气肿的形态关联低转移因子。然而,CT测量肺血管的穷人,和可能在支气管扩张肺动脉高压的重要性进一步凸显了肺心病的早期研究中37%的患者死于支气管扩张17。从管理的角度,评估支气管扩张患者的肺动脉压力的重要性较低的转移因素应该强调,因为这些病人可能适合一些较新的抗高血压药物。
除了帮助理解条件的发病机理和提供额外的治疗目标,知识的肺功能与死亡率可能提供有用的相关死亡率相关的因素对未来治疗方法可以测试,也可用于定义子组的患者预后的类别。支气管扩张的严重性目前定义的范围和等级的大气道扩张。这些特性不是与预后相关,因此范式包括肺功能可能更合适。目前的研究没有设计调查随时间的变化率参数,因此常规重复测量没有执行。被描述的纵向调查我们在不同的时间和不同的适应症。这些限制,下降K有限公司主要是展示了随着时间的推移,在病人死亡,这可能有助于提供一个依据评估患者长期的稳定性。
总之,目前的研究表明肺功能测量的重要性,除了年龄之外,铜绿假单胞菌感染和健康问卷活动分数在支气管扩张的预后。重要的是要注意,结论是指高等教育中心和受到的限制主要是回顾性分析。然而,从目前的研究结果应该改变知识调查协议和定义病人需要更多的集约管理计划,如抗生素或抗炎药物。结果也可以帮助定义有用的子组治疗的评估制度急需的随机对照试验,以帮助促进支气管扩张治疗向更强的证据基础。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
当前作者要感谢p·琼斯(英国伦敦圣乔治医院)和c·威尔逊(没有联系;伦敦之前皇家主管布朗普顿医院,地铁站)为他们的主要贡献的初步调查的病人,和他们的有用的评论当前的工作。
- 收到了2009年1月8日。
- 接受2009年3月31日。
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