抽象
严重感染与在全身止血平衡深刻改变相关,与凝血活化及纤维蛋白溶解抑制。在肺泡隔,类似的骚乱已经在肺部炎症描述。目前的作者调查当地止血是否呼吸机相关性肺炎(VAP)中的影响。
在5例单侧VAP患者中,支气管肺泡灌洗液(BALF)同时从感染部位(胸片上确定)和对侧未感染的肺(无临床或影像学异常)中提取。比较感染肺和未感染肺的凝血和纤溶指标。共有10名健康志愿者和10名没有肺炎的机械通气患者作为对照。
与未受感染的肺和对照组相比,在BALF中检测到受感染肺的凝血功能较强(高水平的凝血酶-抗凝血酶复合物、可溶性组织因子和VIIa因子)。此外,在感染的肺中,纤维蛋白溶解被抑制,有高水平的纤溶酶原激活物抑制剂1型。
总之,呼吸机相关性肺炎的特点是在感染部位处于高凝状态。
危重症患者的败血症几乎总是与血流平衡紊乱有关。组织因子(TF)表达的增加促进凝血通路的激活;同时,纤溶活性被抑制,主要通过纤溶酶原激活物抑制剂1型(PAI-1)的上调,而PAI-1是纤溶酶原激活的主要抑制剂1。这些改变的最严重的临床表现是已知为弥散性血管内凝血综合征,特征与纤维蛋白的血管内沉积相关的2。值得注意的是,在纤维蛋白周转类似的改变已被证明对肺中细菌感染的一个地方,从而导致纤维蛋白沉积在肺的间质和肺泡腔1,3.- - - - - -5。目前的作者最近描述了呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床过程,其中肺腔内促凝活性增加,纤溶降低3.。虽然这项纵向研究检测了非直接从气道获得的液体中的静脉血变,但在本研究中,目的是确定受干扰的纤维蛋白转换是否局限于感染部位。为此,我们对单侧VAP患者行双侧支气管肺泡灌洗(BAL),并将感染肺的BAL液(BALF)中凝血和纤溶标志物与对侧未感染肺进行比较。健康的志愿者和没有肺炎的机械通气病人作为对照。
方法
耐心
研究方案经过了阿姆斯特丹大学医学伦理委员会的审查和批准。获得所有受试者或其法定代表的书面知情同意。对连续5例单侧VAP患者进行调查,符合以下标准:发热或低体温(<35.0或>37.7℃);白细胞增多或白细胞减少(<3或>10×10)9·L−1);动脉氧张力恶化(PA,O2)/吸入氧分数(FI,O2)比率;在胸片上有一个新的单侧浸润。诊断必须得到BALF微生物培养结果的支持,或符合VAP的临床病程。出于安全的考虑,患者被排除在外PA,O2≤10 kPa andFI,O2≤0.60。共有10名机械通气患者无肺部感染的任何迹象和10种健康人(平均值±扫描电镜3.2±8 yrs old) served as controls.
抽样和样品处理
支气管肺泡灌洗液是在一个标准化的方式获得的,根据美国胸科协会的指导方针,使用灵活fibreoptic视频支气管镜。Seven successive 20-mL aliquots of pre-warmed 0.9% saline were instilled in a subsegment of the lung, and each was aspirated immediately with low suction (general recovery 10–15 mL). BAL was initiated at the noninfected lung in a subsegment of the middle lobe or lingula, followed by lavage of a subsegment of the infected lobe, as localised on chest radiograph. Recovery from the infected and noninfected sites did not differ. In all control subjects, BALF was obtained from the right middle lobe. Prior to lavage, blood samples were drawn into sterile vacutainer tubes containing citrate. The first aliquot was discarded; the second and third BALF recoveries from both sites were sent for microbial culture and virus isolation. In addition to the blood samples, the remaining BALF was centrifuged at 3,000 rpm for 15 min at 4°C. Supernatants were stored at −80°C until assays were performed.
测量
凝血酶 - 抗凝血酶复合物(TATC; Behringwerke公司AG,德国马尔堡),可溶性TF(sTF的;美国诊断,格林威治,CT,USA),PAI-1(TintElize PAI-1;的Biopool,于默真,瑞典),肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6浓度(Sanquin诊断,阿姆斯特丹,荷兰),使用特异性市售的ELISA测定,根据制造商的说明。凝血因子VIIa(FVIIa的)的水平通过酶 - 捕获测定通过ELISA来确定FVIIa活性,尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)水平来测定,并且使用amidolytical测定中,所有作为纤溶酶原激活物的活性(PAA)先前描述3.。
统计分析
Wilcoxon符号秩检验来配对BALF样本感染和非感染肺部进行比较。使用Mann-Whitney U-检验进行分析VAP患者和对照之间的差异。BALF和血浆水平表示为与四分位范围,除非另有说明位数。p值≤0.05被认为有统计学显著。
结果
患者特征见表1⇓。All patients with VAP underwent two-sided BAL within 12 h of fulfilling the inclusion criteria, and recovered uneventfully with antibiotic therapy. All patients received low-molecular heparin (deep venous thrombosis-prophylaxis). No other anticoagulant medication was given. Mechanically ventilated controls, matched in age, ventilation duration and mechanical ventilator settings, showed no signs of pulmonary infection throughout their clinical course. Mechanical ventilation settings were as follows. In all patients, tidal volumes were maintained as 6–8 mL·kg−1采用压力控制或压力支持模式。呼气末正压(PEEP)水平的设定遵循严格的程序,其中最优PEEP被定义为呼气末正压水平的最低水平和最大呼气末正压水平PA,O2。PEEP水平分别为9.0(8.0-11.5)CMH2Ø患者的VAP和8.0(7.3-13.0)CMH2O在机械通风控制(p=0.9)。
凝血和纤溶活性的BALF水平如图1所示⇓。在VAP患者中,TATC指STF和FVIIa的水平BALF与从对侧肺未感染支气管肺泡灌洗液水平相比均显著高于从肺部感染。在未感染肺部凝固的水平比对照对象BALF更高。在VAP患者中,PAA在受感染的肺部显著降低,而PAI-1和u-PA的浓度显著较高。在从VAP病人未感染的肺部,PAA比从对照组BALF低。PAI-1和u-PA浓度在对照显著下,与从在VAP患者未感染肺部水平进行比较。
在血浆中,VAP和机械通气对照组(9.2(8.0-9.8)和7.1 (6.3-9.2)mU·mL)患者的TATc水平相似−1,分别地),但水平比健康受试者(4.7(3.0-5.2)·MU毫升显著更高−1,p < 0.01)。各组血浆PAA水平均相同(中位数为101%)。
TNF-α的浓度非常低的或不可检测的BALF中从所有患者和健康受试者(组间无差异)。IL-6在BALF水平显示的大的变化;最高浓度的BALF中发现来自感染肺部(574(102-1399)PG·毫升−1)。在从非感染肺部BALF,水平83.4(20.1-559)PG·毫升−1(p < 0.05与受感染的肺),从机械通气控制153(75.0-314)PG·毫升−1(p = 0.44与和健康人20.3 (16.7-73.4)pg·mL−1(P = 0.05与肺部感染)。
讨论
在本研究中,VAP患者的局部促凝活性显著增加,同时伴有纤溶作用的降低。静血平衡的促凝转变以一种分隔的方式发生,即。紊乱的纤维蛋白周转被限制在感染部位。虽然目前的研究仅涉及5例单侧VAP患者,但从感染部位的灌洗液中获得的数据与未感染的肺或对照组的灌洗液没有重叠。虽然与对照组患者的BALF相比,从VAP患者未感染的肺中获得的BALF显示出温和的凝血障碍,但BALF不太可能从感染的肺中溢出到未感染的肺,因为双侧BAL始终以未感染肺的灌洗开始。因此,这些数据表明,在未受感染的肺中,单侧VAP可导致中度凝血障碍,反映了对侧受感染肺中更为明显的高凝状态。
机械通气本身可引起或加重肺部炎症6。而在机械通气无肺炎患者中,在机械通气模式和设置相同的情况下,未出现凝血激活和纤溶抑制。此外,在患有单侧社区获得性肺炎的非机械通气患者中也发现了类似的纤维蛋白代谢的变化4。因此,增强的血纤维蛋白形成的解释是由感染,而不是机械通气触发,是有利的。
全身性细菌感染时,TF-FVIIa通路对于凝血系统的激活至关重要2,7。TF也参与了肺的促凝反应,存在于气道的多个部位,包括血管外膜、上皮细胞和肺泡巨噬细胞。通过抑制TF-FVIIa通路,可以完全阻止大鼠气管内注射内毒素后肺内纤维蛋白沉积和减少肺部炎症8。另外,TF抑制衰减肺部炎症和损伤的实验内毒素血症和菌血症9。在目前的研究中,证明了在VAP患者在感染部位检测TF-FVIIa的通路的激活。这些结果表明对TF-FVIIa的通路有助于在感染部位凝血的活化的局部活化VAP时,以及TF-FVIIa的途径的抑制可能是给患者肺部炎性疾病是有益的。
人们对肺内凝血和炎症之间的相互作用一直很感兴趣。关于VAP、社区获得性肺炎和急性肺损伤患者纤维蛋白形成紊乱的报道已发表3.- - - - - -5。促炎细胞因子增加TF的表达,激活凝血级联,而纤维蛋白本身已被证明可以增强炎症反应1。当前作者选择测量il - 6和TNF-α因为他们发挥重要作用的激活凝血纤维蛋白溶解的衰减,分别在脓毒症7。然而,在目前的研究中,TNF-αBALF中没有检测到或水平很低,差异很大,以前在发展中VAP和建立社区获得性肺炎10,11。同样,IL-6的浓度也有很大的变化。虽然VAP患者感染肺和未感染肺的差异有统计学意义,但感染肺的局部IL-6水平与无肺炎的机械通气对照组无差异。显然,在肺部炎症,il - 6和TNF-α不是主要决定因素激活的凝血和抑郁肺内的纤维蛋白溶解隔间。
总之,呼吸机相关肺炎的特征在于,在气道中的止血平衡本地促凝血移。不平衡主要限制在受感染的肺隔室,并且是增加的组织因子VIIa因子介导的凝固活性的净结果,纤溶的抑制,关系到高纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂1水平在一起。未来的研究是必要的检查肺炎时肺的hypercoagulant响应的抑制是否有有益的影响。
- 收到2003年12月19日。
- 接受2004年6月26日。
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