文摘
未来的数据支持的假设肌肉无力的糖皮质激素是一个重要原因慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者缺乏。
作者研究了呼吸和股四头肌肌肉功能,使用这两种意志技术和磁神经刺激,以及测量代谢参数增量循环肌力测试期间,在25个稳定的慢性阻塞性肺病患者。在一秒钟用力呼气量预测为37.6±21.4%,之前和之后的2周的的外径。强的松30毫克。股四头肌力量也两次15控制患者的评估。
只有两个患者胸会见了英国社会的定义类固醇的响应能力。没有变化在嗅transdiaphragmatic压力(pre: 96.8±19.7而言不啻2O;职位:98.6±22.4而言不啻2O)或抽搐transdiaphragmatic压力引起两国的前外侧的磁膈神经刺激(pre: 16.8±9.1而言不啻2O;职位:17.9±10而言不啻2O)。四头肌抽搐力在类固醇组没有明显变化(pre: 9.5±3.1公斤;职位:8.9±3.7公斤)或控制病人(pre: 8.1±2.7公斤;职位:7.9±2.2公斤)。没有变化的峰值或isotime通气和代谢参数在运动。
总之,在稳定的慢性阻塞性肺疾病患者,一个2周每日30毫克强的松不会引起重大的骨骼肌功能障碍或改变代谢参数在运动。
n霍普金森威康信托基金会资助的w .男人由英国医学研究理事会,a Nickol英国肺脏基金会,囊性纤维化信任和m e·罗斯的一天由英国心脏基金会。m . Polkey慢性阻塞性肺病研究是欧盟的欧洲网络调查的全球机制肌肉异常在慢性阻塞性肺病(谜)项目(格兰特没有:qlk6 - ct - 2002 - 02285)。
库欣1第一次描述了过剩的皮质类固醇激素水平之间的关系和骨骼肌肉无力患者垂体腺瘤> 70年前。随后,通过引入皮质类固醇治疗各种条件,据报道,这种治疗可能引起肌病。动物研究已经证实,高剂量的类固醇的管理能产生肌病影响通气和外围骨骼肌2,3。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是频繁复杂的运动肌无力和浪费4,5反过来,可以降低功能容量和受损的生活质量6。因为这些病人通常接受糖皮质激素作为“短脉冲”治疗急性发作或长期低剂量的“维护”疗法,皮质类固醇治疗可能做出重大贡献的发展疲软已提高了。
在一项研究中气流阻塞的病人急性发作,Decrameret al。7显示骨骼肌无力与平均每日剂量的类固醇,主要是短脉冲疗法在急性发作的前6个月。这组也描述分散纤维萎缩,主要影响增大纤维,从人口慢性阻塞性肺病患者股四头肌活检类固醇肌病的临床诊断8。然而,这些研究没有能够区分类固醇治疗的效果与之前的影响,频繁发作的类固醇被管理。
也被报道,患者大剂量糖皮质激素(平均:61 mg·天−1强的松)非呼吸道疾病的发展减少呼吸道肌肉力量和耐力,解决在一段时间内的月类固醇的剂量减少9。减少隔膜强度也得到了证实,政府后大剂量甲基强的松治疗的肺移植后急性排斥反应发生10。然而,两项研究在哮喘患者没有发现患者肌无力的证据维护< 40毫克剂量·天−1组11,12。在健康受试者中,一个2周的20毫克强的松的外径。没有造成呼吸道肌肉无力吗13。此外,当前的作者团体曾表明,正常呼吸肌肉力量柯兴氏综合征14。因此,它仍然是不确定剂量的外源性皮质类固醇,通常用于管理COPD患者,事实上导致呼吸道肌肉无力。
来测试假设的临床相关的剂量oralcorticosteroids会损害骨骼肌功能慢性阻塞性肺病患者,意志和nonvolitional技术被用来研究呼吸肌肉和股四头肌的力量,之前和之后的一个标准steroid-reversibility审判15。此外,代谢和通气参数等效工作率在心肺运动试验在两个场合进行了研究。
方法
主题
共有25名慢性阻塞性肺病患者(9个女性)招募了,为谁正式steroid-reversibility审判已经规定他们的负责任的医生。类固醇响应能力被定义为增加200毫升和15%在一秒用力呼气量(FEV1)15。所有科目进行无创呼吸肌肉测试和测量的等距股四头肌的力量。由于设备故障,股四头肌抽搐力并不是用于最初的七个类固醇受试者招募。一群15稳定的慢性阻塞性肺病患者招募从诊所作为病人控制。他们测量的股四头肌最大随意收缩(QuMVC)和抽搐股四头肌力量(TwQu)上执行两次相隔- 17天不等。两组势均力敌的身体组成、肺功能、年龄和基线股四头肌的力量。基线值比较一组与健康对照组(n = 103)招募广告(表1⇓)。总共11个25的治疗组和九15控制患者的常规吸入型皮质类固醇激素,和每组之一是低剂量(5毫克·天−1)口服强的松。五个治疗组和没有控制正在口服茶碱。两个治疗组的受试者继续吸烟;五组的长期氧疗法,16服用长效β2受体激动剂和15定喘乐。七个科目经常使用支气管扩张剂治疗nebuliser管理。
患者被排除在外,如果他们有症状提示急性恶化的前一个月。皇家主管布朗普顿医院地铁站的研究伦理委员会批准了这项研究。所有患者给予书面知情同意。
肺量测定法,肺容积和天然气传输纠正血红蛋白水平(小型实验室系统;Jaeger Bitz,德国),以及arterialised毛细管血液气体紧张局势,测量之前和之后的2周的的外径。30毫克肠衣强的松。病人继续常规药物治疗。他们特别建议的可能性改变心情,睡眠和食欲。
无脂肪质量(FFM)(公斤)确定使用生物电阻抗分析(Bodystat 1500;Bodystat、马恩岛、英国)和回归方程,来研究具体的身高测量在厘米,欧姆电阻和重量公斤16: 这被除以身高正常2给FFM指数(FFMI)。营养损耗被认为是现在如果FFMI < 15女性或< 16男性。
股四头肌的力量
在所有科目坐着,问uMVC测量使用爱德华兹的技术吗et al。17。期间产生的最大力量三个最大的自愿收缩鼓励测量。在过去的18个受试者类固醇和对照组患者,unpotentiated TwQu也是评估使用磁股神经刺激患者仰卧位,作为当前作者先前描述18。刺激了,一个20分钟休息让肌肉depotentiate,使用两个Magstim 200单脉冲单位联系通过一个Y连接器到一个70毫米火印线圈(英国Whitland Magstim有限公司)。5个或更多刺激的均值为100%刺激器输出。在过去18类固醇试验病人,当前作者也评估了懒散的问uMVC刺激叠加100%确定自愿激活的程度。如果肌肉最大限度地激活,叠加刺激应该引起没有额外的反应。
呼吸肌肉力量
测试的呼吸肌肉力量进行类固醇受试者。五个病人拒绝使用食管球囊导管;两个无法吞下他们第一次和第二次访问另外一个话题。最大吸气(P我,马克斯)和呼气(PE,马克斯)口压力19测量,以及最大嗅鼻压力(剪)20.。使用常规放置食管和胃的压力测定聚乙烯catheter-mounted气球。当前作者测量最大(嗅嗅transdiaphragmatic压力P迪两国引发的)和unpotentiated反应前外侧的磁膈神经刺激(抽搐(Tw)P迪),用一双45毫米应承担的火印线圈每个由Magstim 200单脉冲单元(Magstim有限公司)提供一个输出最大的100%21。Tw的值P迪在增加肺容积减少,所以纠正值也计算基于因子5而言不啻2O·L−1以上预测功能余气量(FRC)22,23。
运动测试
这只是类固醇审判小组执行。总共19的25例执行增量symptom-limited周期肌力测试之前和之后的2周的外径。30毫克强的松。这是决定不锻炼5患者长期氧疗法和一个病人拒绝运动。协议涉及一个初始2分钟休息期间,紧随其后的是卸载循环30年代每30年代随后5 W的增量。连接到一个喉舌Oxycon设备(Jaeger)用于breath-by-breath代谢耗氧量测量(V”O2)和有限公司2生产(V”有限公司2)。受试者进行吸气量演习每1分钟来评估动态恶性通货膨胀。运动后高峰值比较。此外,评估性能在同等水平的锻炼,isotime参数比较。Isotime被定义为过去30年代里,完成了两次。每1分钟,受试者也要求表明他们的腿和呼吸不适在Borg范围内。原因停止记录。
统计分析
值从之前和之后的类固醇治疗,对照组比较采用配对t测试和组间使用未配对t测试。一个p值< 0.05被送往是巨大的。
结果
基线值
类固醇试验患者明显较弱,减少FFM与健康对照组相比,尽管他们的平均身体质量指数(BMI)没有显著差异(表1⇑)。
类固醇的响应能力
肺功能测试的结果之前和类固醇治疗后给出了表2⇓。只有两个病人会见了FEV1类固醇响应能力的标准。集团作为一个整体,在扩散能力有显著改善,但不是在肺泡体积。没有明显的体积描记法获得的肺容积的变化。直接质疑,14名患者(56%)报告说,他们的呼吸已经改善,9(36%)报告说,它是相同的和两个(8%)认为它已经恶化。三个消化不良的病人抱怨,一个发达的前臂瘀伤和一个发达暂时性视力模糊。所有的病人说他们遵守治疗14天。患者报告的改善他们的呼吸没有FEV明显不同的变化1,转移因子或FRC,相比之下,那些报告没有变化(分别为p = 0.86, 0.91和0.64)。
呼吸肌肉力量
呼吸肌肉力量在基线显著降低患者与健康对照组相比:P我,马克斯57.6±19与84.5±26而言不啻2啊,PE,马克斯83.8±38与115.5±43而言不啻2O和剪64.5±19与93.1±22而言不啻2O (p≤0.001)。
太瓦P迪为了应对两国前外侧的磁膈神经刺激没有显著变化,无论是绝对值还是当纠正病人的预测FRC(表4所示⇓)。inSniff没有明显变化P迪(96.8±19.7,98.6±22而言不啻2O;p = 0.82)或嗅食管压力(70.9±19.2,72.6±20而言不啻2O;p = 0.97)。有小的显著增加P我,马克斯(57.6±19 to64.4±20而言不啻2O;p = 0.03)PE,马克斯38(83.8±93.5±38而言不啻2O;p = 0.01),以及剪断(64.5±19日至69.7±20而言不啻2O;p = 0.03)。最大咳嗽胃压力没有明显变化。
讨论
本研究的主要发现是,在一群稳定的门诊病人严重慢性阻塞性肺病,一个2周的口服强的松不减少股四头肌或呼吸在锻炼肌肉力量或影响代谢参数。
方法论的问题
适当性类固醇试验
在本研究进行的时候,推荐临床实践,支持专家协会包括英国胸的社会15执行正式steroid-reversibility试验在慢性阻塞性肺病患者建立“类固醇响应”的存在。这种做法的效用是质疑2001年全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)的指导方针24。当前作者现在认为应该抛弃,根据最近的证据吸入类固醇的阻塞性肺疾病在欧洲(伊索德)研究口服强的松的响应不预测响应吸入类固醇或随后的临床过程25。因此,当前作者认为本研究可能不太可能重演。
病人的依从性
类固醇试验建议患者作为临床管理的一部分,看看他们的情况可以优化。病人宣称他们hadtaken药物和报道一系列变化insymptoms和副作用,因此,不服从都是解释缺乏糖皮质激素的影响。
没有安慰剂
理想情况下,假设应该是测试的随机安慰剂对照试验。然而,在目前的研究中,负责病人的临床医生建议类固醇的审判,因此,当前的作者没有考虑合理的随机选择一半的病人不接受类固醇。相反,由于潜在的副作用与口服皮质类固醇治疗,它被认为是不恰当的执行研究的病人,除治疗是临床上表示。交叉的设计是有问题的由于任何类固醇的影响的不确定的时间和测试协议的侵蚀,在一群相对患者禁用。
股四头肌的对照组研究进行了任何更改在其管理过程中学习。可能有系统性的差异在两个种群之间的基线研究,但他们没有显著不同的参数测量。此外,任何因素评估基线预测TwQu强的松后的变化。
这些发现的意义
对肌肉力量的影响
病人研究显著降低措施的呼吸和腿部肌肉力量与健康对照组相比,以及减少FFM,尽管他们的身体质量指数没有明显不同。这证实了公认的观点,即股四头肌的缺点是慢性阻塞性肺病的一个特性。然而,目前的研究结果表明,短期类固醇治疗本身不会引起进一步走软。
呼吸的肌肉,这是符合先前的研究在健康受试者,在他呼吸肌肉耐力和最大口压力进行了研究13。它也符合当前作者先前的观察,库兴氏病的患者有正常呼吸肌肉力量,尽管重要的股四头肌无力14。一种解释可能是,皮质类固醇肌病是已知的主要影响iib型纤维;然而,隔膜在慢性阻塞性肺病地理优势类型的纤维29日。虽然有小一些意志测试明显增加,特别是P我,马克斯和PE,马克斯,作者认为这可能代表了学习效果,因为Tw的值P迪和嗅P迪没有改变。
没有任何减少股四头肌的力量也许是更令人吃惊。一个问题可能是,该技术用于评估TwQu不够敏感。当前作者以前用技术证明低频疲劳18,30.,以及展示发展疲软的影响腿后急性中风偏瘫的31日。后者研究显示TwQu减少22%,这使的大小的减少可能发生在一个临床相关的设置。本研究有81%功率检测TwQu减少20%。此外,内插的结果在最大随意收缩抽搐确认这些努力接近最大,并加强的发现没有减少QuMVC。此外,一些横断面研究COPD患者,前皮质类固醇治疗尚未发现相关力量或身体成分5,32。值得注意的是,其他研究人员也未能识别不利影响类固醇的股四头肌11或三角肌的力量12在哮喘患者维护< 40毫克剂量·−1强的松。
可能是类固醇治疗可能导致减少肌肉的耐力,而不是力量。然而,皮质类固醇肌病是已知的主要影响类型II型纤维。当前作者没有直接测量耐力或血液乳酸,但没有改变V”O2或V”有限公司2在isotime或在高峰锻炼,招致强烈反对早期乳酸酸中毒的发展。没有通气参数的变化,特别是在动态的恶性通货膨胀,使呼吸和工作上的重大改变,因此,在V”O2呼吸的肌肉不太可能。此外,感觉腿不舒服没有变化,还指出远离股四头肌肌肉功能障碍。
当前结果的假设政府不直接解决糖皮质激素在急性恶化可能导致股四头肌的弱点。当然是有证据表明,高剂量的糖皮质激素可引起骨骼肌的弱点2。也是,先前发现的类固醇治疗和弱点在慢性阻塞性肺病患者之间的联系是复杂,类固醇政府几乎完全在急性加重的背景下,所以它可能只是一个恶化的标志的频率7。强的松的剂量是本研究中使用类似常规用于治疗急性发作。因此,看来,在没有特殊方面的慢性阻塞性肺病急性加重(如。系统性炎症33,34或静止),短期治疗皮质类固醇不本身引起的弱点。交互当然是可能的,例如,不动被证实引起类固醇受体的上调35。此外,在最近的一项研究中重要疾病的神经肌肉异常,治疗糖皮质激素被发现是一个独立的危险因素的发展劣势36。
总之,目前的研究结果表明,在稳定的患者中,类固醇试验是一个安全程序的肌肉功能。需要前瞻性研究,以澄清如果糖皮质激素短期课程确实造成重大损失的管理在急性发作时肌肉力量。
- 收到了2003年12月16日。
- 接受2004年3月14日。
- ©人期刊有限公司