文摘
本研究的目的是确定阻力增加的站点使用动脉闭塞技术在严重肺动脉高压患者。
肺血管阻力分区在动脉和静脉的组件是基于双指数拟合分析肺动脉压力衰减曲线:在36肺动脉高血压患者球囊闭塞后(PAH);在基线和20 ppm的吸入一氧化氮(NO);在四个慢性血栓栓塞肺动脉高压患者;两肺静脉阻塞患者的疾病。
在PAH患者基线,平均肺动脉压力56±2毫米汞柱(均值±se),动脉的阻力63±1%。吸入不改变不了分区的阻力。动脉阻力的平均占到42%和77%以上的患者剧毒十分闭塞的疾病和血栓栓塞肺动脉高压患者,分别。然而,耐药性的分区没有区分这三个诊断类别。
闭塞的技术可以帮助定位的主要网站增加阻力严重肺动脉高压患者,但不允许个体基础上令人满意的鉴别诊断。
由格兰特3.4567.00数量从昏聩de la研究医学,比利时布鲁塞尔。p . Fesler伊拉斯谟基金会的一位,比利时布鲁塞尔。
闭塞技术可用于完整的动物分区和病人的肺血管阻力(PVR)成一个动脉段(PVRa)和capillary-venous段,和一个有效的肺毛细管压力的确定(Pc)1,2。静水机制,识别的方法和一个重要的角色占早期高空肺部水肿3。单一动脉闭塞技术应用于一系列小的原发性肺动脉高压患者(PPH)显示一个纵向的分布电阻出现类似于正常的小循环,发现与PVRa∼PVR的55%4。这是解释为兼容病理变化,控制在最小的小动脉4。一个惊喜的发现是一个绝对值Pc∼30毫米汞柱,有可能增加毛细过滤。肺部水肿不知道是频繁地发生在产后大出血患者5。
在研究中通过Kafiet al。4、肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)动脉闭塞后衰减曲线分析了使用单指数拟合过程是从一个简单的模型的肺循环的动脉和静脉的抗性在毛细管电容6。从理论上讲,这种方法可以提高使用双指数基于一个更现实的模型拟合分布的动脉,毛细血管和静脉抗性和功放7。
因此比较这两种方法在感兴趣的更多的病人检查是否先前描述的增加Pc可能是一个方法论的人工制品。不仅“纯”产后大出血患者,但也与肺动脉高血压(PAH)所定义的最近世界卫生Organization-sponsored共识会议8,都包括在内。该研究试图确定Pc,计算最优方法,可能与临床状态比传统的测量P巴勒斯坦权力机构和PVR。为了比较,Pc也是衡量在两肺患者静脉阻塞动脉闭塞疾病(PVOD)和四个慢性血栓栓塞患者肺动脉高压(CTEPH)。增加静脉阻力会增加Pc在给定的P巴勒斯坦权力机构,延长P巴勒斯坦权力机构闭塞后衰减曲线。相反,近端阻力的增加,如CTEPH所示,将缩短P巴勒斯坦权力机构衰变曲线后闭塞,导致下降Pc在给定的P巴勒斯坦权力机构。
方法
病人
42个病人,12岁男性,31女性52±14岁(平均±sd)给本研究的知情同意。这项研究是通过Erasme大学医院的机构审查委员会(比利时布鲁塞尔)和Gasthuisberg大学医院(比利时鲁汶)和加州大学圣地亚哥分校医学中心(美国圣地亚哥,CA)和符合赫尔辛基宣言中概述的原则。所有的病人了P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱。36例符合诊断标准的多环芳烃所定义的最近世界卫生Organization-sponsored共识会议延长PPH相关条件的概念,包括胶原血管疾病、先天性systemic-to-pulmonary分流术,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,anorexigen摄入量,高血压和门户8。与36例,19 PPH 11有肺动脉高压(PH)与anorexigens有关,三个门户PH值,和三个PH值与硬皮病相关。两个病人,一个16-yr-old男性和女性年龄43岁,患有PVOD。这个诊断放射性间质和肺泡水肿的迹象,而明显加剧的男性在环前列腺素治疗后不久。PVOD的诊断证实的女性开放肺活检。4名患者血管摄影诊断CTEPH。术前轮廓被包括在本研究的基础上,缺失或最小的PH值,用的意思P巴勒斯坦权力机构22毫米汞柱外科thromboendarteriectomy后(范围19-26毫米汞柱),表明主要近端PVR的增加。所有的患者严重气喘和在纽约心脏协会功能的第三类。没有一个病人接受治疗与心脏catheterisation环前列腺素类似物的权利。
过程和测量
右心catheterisation执行没有术前用药法,与患者仰卧和呼吸室内空气。血流导引,balloon-tipped肺动脉导管(131 hf7;美国百特医疗公司,欧文,CA)插入一个局部麻醉下颈内静脉和浮动,在连续压力波监测,测量肺动脉P巴勒斯坦权力机构、肺动脉阻挡压力(Ppao),Pc(计算P巴勒斯坦权力机构衰变曲线),右心房压力(P类风湿性关节炎)和肺血流量(Q)。系统性动脉压力由一个自动血压计间歇性地决定。心率决心从连续监测electrocardiographical领先。经皮的动脉oxyhaemoglobin饱和脉冲oxymetry连续地监控了。
肺血管压力测量使用一次性传感器(TruWave;百特医疗用品公司)连接到一个床边血液动力学的和electrocardiographical监测系统(Sirecust 404;西门子、德国埃朗根)。在mid-chest引用的压力传感器为零,在end-expiration血管压力了。问使用热稀释法测定技术的意思是至少有三个连续的测量(COM量2;百特医疗用品公司)。吸入一氧化氮(NO)是提供从纯粹的无源罐(Oxhydrique, Machelen,比利时),通过严密的面罩。的启发分数没有被校准后化学发光与监控标准浓度(42化学发光NO-NO2-Nox分析器;热环境仪器有限公司,富兰克林,美国马)。肺血管压力信号采样在200 Hz使用analogue-to-digital转换器(DAS 8公/ PGA; Keithley-Metrabyte, Taunton, MA, USA), and stored and analysed on a personal computer.
肺毛细管压力测量
Pc是计算一式三份的P巴勒斯坦权力机构衰变曲线通货膨胀的气球后肺动脉导管。对于这个测量,病人被要求停止呼吸的一个正常的潮汐卷10年代。所有P巴勒斯坦权力机构信号过滤使用两极的数字低通滤波器截止18岁赫兹。的P巴勒斯坦权力机构衰减曲线分析了两种不同的方法。首先,通过拟合的数据在0.2 2 s post-occlusion mono-exponential方程,推导了压力152毫秒后闭塞的时刻6,9。其次,通过拟合数据之间的遮挡和压力的稳定跟踪的水平Ppaobi-exponential方程,计算Pc与精确解three-compartment Baconnier肺循环正式的模型et al。7,正常化过程的意思P巴勒斯坦权力机构10。PVRa计算(P巴勒斯坦权力机构- - - - - -Pc)/ Q和表达为PVR的比例,计算(P巴勒斯坦权力机构- - - - - -Ppao)/ Q。
临床评价
所有的PAH患者的临床状态评估的分数由以下16个症状和体征:疲劳、呼吸困难、orthopnoea,颈静脉扩张,周围水肿、晕厥、头晕、心悸、胸痛、第二心音,第三心音,第四心音,右心室升沉,收缩期杂音,舒张期杂音和肝肿大11。
研究协议
一旦(稳定的心率和稳态条件P巴勒斯坦权力机构20分钟)是确保,一个基线组血液动力学的测量。20分钟后测量重复吸入下平衡期20 ppm的没有22的PAH患者。这个剂量的两倍剂量之前显示提供一个最大的产后大出血患者的肺血管舒张效应12。
统计分析
结果意味着±se。血流动力学变量的比较基线和诱导期间没有政府在同一病人是由成对t测试。血液动力学的变量之间的线性相关性计算和体征和症状评分。
结果
如表1所示⇓,PAH患者的肺血液动力学的概要文件是类似于先前报道一系列产后大出血患者,也就是说,很高P巴勒斯坦权力机构,适度增加P类风湿性关节炎,正常Ppao和减少问5,11。Pc计算从mono-exponential配件增加到34±1毫米汞柱,PVRa 48±2%。Pc从bi-exponential计算拟合较低(p < 0.01),但仍平均增加到26±1毫米汞柱,PVRa 63±1%。所有进一步的报道Pc从双指数拟合值计算过程。吸入没有稍微降低PVR,小而显著减少P巴勒斯坦权力机构和P类风湿性关节炎。吸入没有没有改变PVR的分区。
的P巴勒斯坦权力机构衰变后闭塞是PVOD患者长时间和短的患者CTEPH(图1所示⇓)。与PAH患者相比,那些PVOD增加了Pc和减少PVRa。CTEPH患者,Pc减少和PVRa增加,但测量不允许一个清晰的多环芳烃之间的歧视,PVOD和CTEPH(图2⇓)。
在PAH患者,没有相关性P巴勒斯坦权力机构,P类风湿性关节炎或Pc和临床评分,而PVR是直接与临床评分(r = 0.384, p < 0.05)。Pc是与Ppao(r = 0.79, p < 0.001)P巴勒斯坦权力机构(r = 0.76, p < 0.001)。
讨论
目前的结果表明,与多环芳烃相比,PVRa PVOD增加CTEPH和减少,但这孤立的测量PVRa不允许这三种类型的之间的鉴别诊断严重的PH值。
测量肺毛细管压力与肺动脉压力阻塞
通货膨胀的气球提示肺动脉导管测量Ppao创建一个下游截流现象延伸至静脉直径相同。因此,Ppao通常给一个满意的左心房或舒张末期左心室压力的估计。楔入肺动脉导管没有气球膨胀产生肺动脉楔压,有时被称为肺毛细血管楔压或(错误地)肺毛细管压力、衡量相同直径静脉的压力。增加静脉阻力可能会增加肺动脉楔压相对Ppao。一个有效的肺毛细管压力的测量,Pc,需要的分析P巴勒斯坦权力机构球囊闭塞后衰减曲线1,2。
肺毛细管压力的计算
基于肺循环,模仿作为电路由毛细动脉和静脉之间的电容电阻(R C量量)P巴勒斯坦权力机构衰变曲线球囊闭塞后可以安装一个mono-exponential函数,和Pc可以通过外推计算时刻的阻塞或不久吗6。然而,一个担心Pc估计从mono-exponential配件可能高估了毛细管压力,以双阻塞或参考isogravimetric方法13,14。直接micropuncture测量相比,单引号和双阻塞决定建议Pc估计从mono-exponential配件可能会影响到小动脉阻力除了capillary-venous阻力15。
更好的适应P巴勒斯坦权力机构衰变曲线与bi-exponential球囊闭塞后获得的功能16。因为肺的动脉和静脉段循环可以通过电阻和兼容的属性特征,Baconnieret al。7正式一个three-compartment C R C量量量C模型,并提出了一个计算的精确解Pcbi-exponential配件的P巴勒斯坦权力机构衰减曲线。如有相位的变化Pcc在心动周期内17,Pc可能是更好的正常化的意思吗P巴勒斯坦权力机构10。在目前的研究中,这种方法计算了低Pc值比之前在产后大出血患者发现使用mono-exponential配件3,18。然而,它是不确定是否贡献最小的大小计算肺小动脉Pc是排除在外。
目前的结果确认Pc计算在PAH mono-exponential配件是非常高的4。然而,Pc来自bi-exponential配件仍高于正常。根据测量报告P巴勒斯坦权力机构和Ppao在正常人,正常PVRa∼60%3,Pc一般不应超过16毫米汞柱。Pc值增加20毫米汞柱以上可以预计将增加肺血管外的水3。然而,由于肺部水肿不是称为PAH的一般特征5,最有可能很高Pc以多环芳烃的影响会造成最小的小动脉的阻力增加。另一种选择,虽然不太可能解释,将PAH患者的肺,像左心衰竭患者,可以适应长期增加毛细血管滤过压毛细管改造和淋巴流量增加。
肺毛细管压力增加肺动脉高血压的机制
PPH组织学研究显示内侧肥大的各种组合,同心和偏心内膜的纤维化和复杂的动脉炎,丛状的或扩张病变∼30%的情况下,原位血栓形成19。这些组织学特性似乎非特异性PPH和描述各种二次形式的多环芳烃,如PH值与anorexigen摄入量有关19、佳洁士综合症20.艾滋病毒感染21和慢性肝脏疾病22。病变出现在小占优势,< 500 - 1000µm直径、小动脉,但它并不完全清楚他们是否可能会扩展到更多的近端部分肺动脉树,或是否有可能同时共存的小肺静脉的病变。
自发性高血压纯种京都的老鼠被用作模型PH值显示增加强壮小肺静脉和动脉23。在一系列的19产后大出血患者,内层的和/或advential增加肺部静脉壁的厚度在其中一半被发现24。静脉介入也出现在PH值与CREST综合症有关20.。据估计,5 - 25%的患者临床诊断PPH出现主要venoocclusive损伤在小心biopsic或autopsic标本病理检查25。PVOD也被描述的患者感染艾滋病毒21。因此,目前找到的绝对值增加Pc与“正常”PVR的纵向分布,可能反映了静脉介入比之前更重要的PAH患者。需要详细的形态学研究,评估是否记录的可变性Pc在目前的研究可能反映静脉介入PAH可变性。
吸入一氧化氮在肺动脉高血压的影响
这些数据表明,吸入没有减少PVR没有改变其分区。肺部吸入没有报道包括各种物种在不同的血管收缩剂刺激要么unalter抗性的纵向分布26或主要采取行动前毛细管的水平27。吸入没有并不影响电阻的纵向分布在实验micro-embolic PH28但减少capillary-venous组件PVR的急性呼吸窘迫综合征29日。吸入不容易扩散通过alveolo-capillary膜前由血红蛋白失活,而且可能扩张小动脉和小静脉相邻肺泡最小的空间,有一个组件提供的主动收缩。这些结果证实,在大多数PAH患者,血管收缩的这个组件是最小的,吸入没有扩张小动脉和小静脉。
临床和血液动力学的相关性
在目前的研究中,症状和体征评分与PVR和不相关P巴勒斯坦权力机构或Pc。这是符合先前的研究显示,PVR或者Q更好与运动或功能在PAH患者比能力P巴勒斯坦权力机构30.。之间有显著相关性Pc和P巴勒斯坦权力机构或Ppao。这是解释为上游传播离开心脏充盈压,和事实capillary-venous阻力增加必然提高P巴勒斯坦权力机构和Pc。
临床意义
只有一个对PVOD和之前报道的耐心Pc使用阻塞方法来衡量31日。目前的结果不同意增加研究的建议Pc是PVOD的诊断。
只有两个患者PVOD可以包含在目前的研究中,从而排除有意义的统计与PAH患者比较。这是解释这种疾病是非常罕见,估计0.1 - -0.2病例发病率每年每百万人口25。此外,这些患者往往病危,在诊断时不稳定,使动脉闭塞足够的质量数据的收集问题。
大多数CTEPH患者存在一定程度的持续成功的thromboendarteriectomy之后PH值32。在这项研究中,一个小系列的四个这样的病人,为微小残留PH值,选择了Pc不如PAH患者平均升高,但仍高于正常,暗示周围小血管介入。闭塞技术是否有潜在的帮助识别CTEPH患者术后PH值的风险目前正在调查,和有前途的初步结果33。
结论
肺动脉高血压患者,肺毛细管压力测量与闭塞技术高于正常,可能是由于以前认为不重要的静脉介入。单一动脉闭塞技术有助于定位的主要严重肺动脉高压肺血管阻力增加,但不区分肺动脉高血压、肺动脉静脉阻塞疾病和慢性血栓栓塞肺动脉高压。
确认
作者感谢重症监护病房的工作人员和工作人员的冠心病监护病房伊拉斯姆斯大学医院(比利时布鲁塞尔)帮助病人护理。M T。Gautier和p . jesper帮助准备的报告。
- 收到了2002年6月24日。
- 接受2002年8月19日。
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