中国武汉以外一组感染2019年新型冠状病毒(SARS-Cov-2)患者的临床发现:回顾性病例系列
BMJ2020；368doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m606(2020年2月19日出版)引用这个:BMJ2020; 368: m606阅读我们关于冠状病毒爆发的最新报道
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2019冠状病毒病:一个缺失许多碎片的谜题
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- 小薇徐,医生1，
- Xiao-Xin吴,医生1，
- Xian-Gao江,医生2，
- Kai-Jin徐,医生1，
- Ling-Jun应,医生3.，
- Chun-Lian马,医生4，
- 辛波李,医生5，
- Hua-Ying王,医生6，
- 生张,医生7，
- Hai-Nv高教授,8，
- 方盛教授,1，
- 刘红蔡,医生1，
- Yun-Qing邱教授,1，
- Lan-Juan李教授,1
- 1浙江大学医学院第一附属医院，感染性疾病诊治国家重点实验室，感染性疾病国家临床研究中心，感染性疾病诊治协同创新中心，浙江杭州310003
- 2中国浙江省温州市中心医院传染病科
- 3.中国浙江省台州市恩泽医院泰州市恩泽医疗中心(组)传染病科
- 4温岭市第一人民医院传染病科，浙江省温岭市
- 5温州医科大学附属舟山医院传染病科，浙江舟山
- 6宁波市宁波市鄞州人民医院，宁波市医学院附属鄞州医院呼吸与重症医学科
- 7浙江省台州市医院传染病科
- 8浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰(杭州)医院传染病科
- 通讯作者:李丽娟ljli在}{zju.edu.cn
- 接受2020年2月13日
摘要
客观的目的了解浙江省2019年新型冠状病毒病(covid-2019)感染SARS-Cov-2患者的临床特征。
设计回顾性病例系列。
设置中国浙江省的7家医院。
参与者62名经实验室确诊感染SARS-Cov-2的患者入院。数据收集时间为2020年1月10日至2020年1月26日。
主要结果测量使用标准化病例报告表格收集的临床数据，如温度、接触史、潜伏期。如果信息不清楚，杭州的工作组联系了负责治疗该患者的医生，以澄清问题。
结果研究的62名患者(中位年龄41岁)中，只有1名患者住进了重症监护室，在研究期间没有患者死亡。据调查，浙江感染的患者均未接触过病毒的源头——华南海鲜市场;所有研究病例均为人际传播感染。发病时最常见的症状是发热48例(77%)，咳嗽50例(81%)，咳痰35例(56%)，头痛21例(34%)，肌痛或疲劳32例(52%)，腹泻3例(8%)，咯血2例(3%)。只有2例患者(3%)在入院时出现呼吸急促。从暴露到发病的中位时间为4天(四分位数为3-5天)，从发病到首次住院的中位时间为2天(1-4天)。
结论截至2020年2月初，浙江省患者症状相对较轻，与武汉初感染SARS-Cov-2患者相比。
介绍
2019年12月，在中国湖北省武汉市，一组不明原因肺炎患者被确诊感染了一种新型冠状病毒，即2019- ncov，此前从未在人类或动物中发现过这种病毒。1流行病学证据显示，大多数患者曾去过武汉当地的海鲜市场2从这些病人身上获得的病毒基因序列与在蝙蝠身上发现的高度相似。3.该病毒随后被重新命名为SARS-CoV -2，因为它与引起严重急性呼吸综合征(SARS-CoV)的冠状病毒相似，SARS-CoV是沙贝病毒亚属(Beta-CoV谱系B)的成员，与沙贝病毒有79%的序列相同，但它与导致中东呼吸综合征(MERS-CoV)的冠状病毒(Merbecovirus亚属的成员之一)(与SARS-Cov-2的同源性只有50%)的距离较远。所有这些病毒都属于冠状病毒科中正冠状病毒亚科的同一属。4567一些研究人员发现，SARS-Cov-2对人类呼吸道受体有很强的亲和力，8对全球公共卫生构成潜在威胁
最初，首批确诊病例几乎都与华南海鲜市场(2020年1月1日关闭)有关，且集中在武汉。9由于新增病例迅速增加，2019冠状病毒病(covid-19)很快引起全球关注。2新型冠状病毒感染被认为是由动物传播的，到2020年1月，怀疑最初感染的患者是通过人传人感染的。10自2020年1月以来，新冠病毒的传播升级，病毒迅速蔓延至中国大部分地区和其他国家。截至2020年2月8日，全球已确诊37589人感染SARS-Cov-2，包括来自24个其他国家的302人。11这些数字每天都在更新，预计还会进一步增加。
虽然确诊病例不断增加，但对患者的临床调查还不够充分。此前的一项研究报告了大武汉地区首批41例感染患者的临床特征，有助于了解这些患者的流行病学、临床、实验室和放射学特征以及治疗和临床结局。9第二项研究发现了SARS-Cov-2的家族聚集性，明确表明在家庭和医院中人与人之间传播，并表明病毒在城市之间传播是可能的。102020年1月下旬，中国各地有大批人在武汉过完农历新年后返乡。这个为期一周的假期是全球每年最大规模的人口流动。因此，随着时间的推移，预计中国乃至全世界将出现更多的患者。我们发现武汉以外的患者的特征与武汉患者最初报道的不同。10
我们描述了浙江省感染SARS-Cov-2患者的临床特征和实验室结果，为了解中国和其他地区的covid-19的预防和治疗提供了思路。
方法
数据源
我们对2020年1月10日至26日浙江省新冠肺炎确诊病例的临床特征进行了回顾性研究。自新冠肺炎疫情爆发以来，浙江省实施了严格的预防措施，包括建立了发热诊所，专门接收疑似SARS-Cov-2感染的患者。SARS-Cov-2感染的定义是出现发烧或任何呼吸道症状，包括干咳，特别是那些自2020年1月起发病前两周内有武汉旅行史或与感染者接触史的人。确诊人感染SARS-Cov-2的病例定义符合世界卫生组织的临时指南。1只有实验室确认感染的患者被纳入本研究。收集浙江省7家三级甲等医院62例实验室确认感染SARS-Cov-2患者资料(详见补充文件)。收集了发病日期、到临床设施就诊和住院的信息。通过对每位患者的简短访谈收集流行病学资料。几名调查人员对每位患者进行了访问，以收集发病前两周的暴露史，包括与确诊或疑似SARS-Cov-2感染的武汉个人密切接触(聚集、生活或共同工作)的日期和时间。潜伏期定义为从接触到发病的时间，该时间由患者估算，可提供与确诊或疑似SARS-Cov-2感染者密切接触的确切日期。我们还调查了家族聚集的可能性，即指征患者前往武汉，然后感染其家人。
我们提取了患者的病历，并将其发送到杭州的数据收集中心。一个治疗covid-19患者的医生团队收集并审查了数据。由于迫切需要收集关于这种新出现的病原体的数据，因此放弃了知情同意的要求。我们使用标准化的病例报告表格来收集临床资料。如果信息不清楚，杭州的工作组联系了负责治疗该患者的医生，以澄清问题。
实验室确认和治疗
所有患者入院时采集的痰液和咽拭子标本在3小时内通过实时聚合酶链反应检测SARS-Cov-2 RNA。采用实时逆转录聚合酶链反应对病毒进行实验室确认。9病毒检测每24小时重复两次。
入院时进行了实验室检测，包括全血计数、血清生化和其他呼吸道病原体的鉴定，如甲型流感病毒(H1N1、H3N2、H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒。大多数患者接受了干扰素吸入(50 μg，每日2次)、洛匹那韦和利托那韦(分别为400 mg，每日2次和100 mg，每日2次)和阿比朵尔(200 mg，每日3次)抗病毒治疗。患者接受治疗皮质类固醇(40 - 80 mg /天)和丙种球蛋白(15 - 20克/天)3 - 5天休息时每分钟呼吸速率超过30,或血氧饱和度低于93%没有氧气,或多个肺叶显示超过50%在48小时内疾病进展的成像。大多数患者还接受了益生菌治疗。如果持续发热超过7天或C反应蛋白水平在30 mg/L以上(正常范围0-8 mg/L)，则给予喹诺酮类药物和第二代β -内酰胺(口服和静脉注射)。两项间隔24小时的实时逆转录聚合酶链反应检测结果均为阴性，疑似感染SARS-Cov-2的患者即可出院。
统计分析
在之前的研究中9有研究表明，患者发病后第10天病情加重，我们将队列分为症状超过10天的患者和症状少于10天的患者。我们将连续变量总结为平均值和标准差或四分位数范围的中位数。对于分类变量，我们计算每个类别中患者的百分比。所有分析均使用SPSS软件，版本22.0。
病人及公众参与
这是一项回顾性的病例系列研究，没有患者参与研究设计、设置研究问题或直接测量结果。没有病人被要求就解释或书写结果提出建议。
结果
流行病学特征
截至2020年1月26日，收集了浙江省62例实验室确诊的SARS-Cov-2感染患者的临床数据。19-40岁25例(40%)，41-65岁33例(53%)，10 - 11岁2例(3%)，65岁及以上2例(3%)。中位年龄41岁(四分位范围32-52岁;表1）．截至2020年1月26日，62名患者中有一半以上(35.56%)是男性。所有患者均未接触过华南海鲜市场，且均与确诊的SARS-Cov-2感染者有过接触。62例患者中，23例(37%)居住在武汉，其余39例(63%)发病前曾到武汉短期旅行。56名患者(90%)可提供与确诊或疑似SARS-Cov-2感染者密切接触的确切日期。
33例发病后症状持续10天以上的患者中，19-40岁10例(30%)，41-65岁22例(67%)，65岁以上1例(3%)。患者中位年龄为45岁(四分位数范围37-54岁;表1）．
临床特征
62名患者中有20名(32%)有基础疾病——7名(11%)有肝病，5名(8%)有高血压，1名(2%)分别有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾病和脑血管疾病。62例患者中有21例(34%)与家族聚集有关。
33例发病后症状持续10天以上的患者中，13例(39%)有基础疾病:4例(12%)有肝病，4例(12%)有高血压，各1例有慢性阻塞性肺疾病(3%)、糖尿病(3%)和脑血管疾病(3%)。在56名能够提供与确诊或疑似SARS-Cov-2感染的人密切接触的确切日期的患者中，接触症状的中位潜伏期为4天(四分之一区间为3-5天)。从出现症状到首次住院的中位时间为2.0(1.0-4.3)天。发病时最常见的症状是发热(48,77%)、咳嗽(50,81%)、咳痰(35,56%)、头痛(21,34%)、肌痛或疲劳(32,52%)、腹泻(3.8%)和咯血(2.3%)。只有2例(3%)患者出现呼吸急促。33例发病后症状持续10天以上的患者从接触症状开始的中位潜伏期为3天(四分位数间为3-4天)。从出现症状到首次住院的中位时间为6.5(5.0-9.0)天。发病时最常见的症状是咳嗽(2782%)、发烧(2473%)、咳痰(1958%)、肌痛或疲劳(1958%)、头痛(1545%)、腹泻(3.9%)和咯血(2.6%)。只有1例(3%)患者出现呼吸急促。
入院时，62例患者中19例(31%)出现白细胞减少(白细胞计数<4×10)9/L)、26例(42%)淋巴细胞减少(淋巴细胞计数<1.0×109/ L;表2）．d -二聚体水平在正常范围内(中位0.2 mg/L(四分之一范围0.2-0.5 mg/L)。10例(16%)患者天冬氨酸转氨酶水平升高。55例(89%)患者血清降钙素原水平正常(<0.1 ng/mL)。除1例患者外，所有患者均在胸部ct或x线片上发现异常。52例(84%)胸片显示双侧受累(表2）．感染患者入院时典型的胸部ct表现为双侧或多个小叶或亚节段区实变或双侧磨玻璃影(图1）．只有一名患者没有肺炎。六十二名病人中，只有一名因急性呼吸窘迫综合征转往加护病房，并接受机械通气(表3）．55例(89%)患者接受抗病毒治疗，28例(45%)给予经验性抗生素治疗，16例(26%)给予系统皮质类固醇和丙种球蛋白治疗。在这一点上，1名(2%)患者已经出院，没有患者死亡。出院的适宜性是基于至少3天的退烧，胸部x线照片和下呼吸道样本中病毒清除的证据得到改善。
32岁男性，横断面胸部ct显示症状发生第1天右肺胸膜附近下叶磨玻璃影实变(上图)，症状发生第7天双侧磨玻璃影实变(下图)
讨论
截至2020年2月8日，中国报告了3万多例新型冠状病毒(SARS-Cov-19)实验室确诊病例。12感染人数正在迅速增加。由于症状较轻，且潜伏期较长，可能有更多的感染者没有得到诊断。数千名疑似感染SARS-Cov-2的患者最终可能得到诊断。武汉新冠肺炎早期病例的临床特征与中国其他地区不同。根据我们的数据，浙江省感染的患者均未接触过华南海鲜市场，且我们的研究中感染患者的家族聚集性较多，可能存在人传人的情况。这一发现也与一篇发表的文章相一致。10进一步的详细调查应旨在确定确切的传播方式。
浙江省感染人群以男性患者为主，但患者年龄范围较大，儿童和65岁以上人群也有感染。913浙江省和武汉市患者的初始临床症状无明显差异。浙江省患者多为轻、中度症状，少数患者出现呼吸困难。只有一名患者患上了急性呼吸窘迫综合征，并被送进了重症监护室。化验结果显示，病人的病情也轻微。肾功能、乳酸脱氢酶和降钙素原水平异常的患者较少。通过媒体和国家宣传，对有发热、咳嗽、咳痰等上呼吸道症状的患者尽早要求到医院就诊。与其他患者或疑似患者有过接触的人也被要求去医院。我们还分析了发病后症状持续10天以上的患者。结果发现，浙江省发病10天以上患者的临床特征较武汉原发患者轻。913这种现象在中东呼吸综合征冠状病毒传播期间也很明显。中东呼吸综合征冠状病毒的全球病例死亡率约为40%，而第二代中东呼吸综合征冠状病毒的死亡率约为20%。1415
这两组患者接受了抗病毒治疗，但不同患者使用的药物类型不同。据报道，洛匹那韦和利托那韦有治疗SARS感染的潜力，16我们认为这种治疗方法可能是治疗covid-19的有益部分。抗生素和皮质类固醇的使用率不同。在浙江省，不到一半的患者使用了抗生素。抗病毒药物、抗生素或类固醇的使用是否会影响患者的预后尚不清楚。
鉴于浙江省大部分感染病例都是与疫情暴发地点没有直接接触的患者，我们的发现为了解covid-19的临床特征提供了有价值的信息，确诊病例数量继续快速增加。我们的研究人群可能代表了自2020年1月以来感染患者的大部分临床特征。中国政府应实施进一步的控制措施，如防止武汉人与其他地方的人接触，禁止100人以上的集会，每天开展公众教育活动，了解接触SARS-Cov-2的预防措施，鼓励人们取消传统的家庭聚会，如在中国农历新年期间，并延长中国农历新年假期，以防止大规模蔓延。
本研究的局限性
我们的研究有几个局限性。首先，只纳入62例患者。在收集数据的过程中，不断有大量患者入院，因此我们在研究期间获得了浙江省大部分但不是全部实验室确诊感染患者的数据。其次，由于患者仅来自浙江省，可能会发现更多与covid-19相关的临床特征。第三，在研究提交时，大多数患者尚未出院，因此我们既无法估计病死率，也无法预测病死率的预测因素。此外，我们的一些患者发病后的时间可能短于10天的观察期，这可能导致临床观察特征的偏差。
结论
与武汉SARS-Cov-2首发患者相比，浙江患者首发症状相对较轻。目前，没有有效的药物治疗或疫苗。有必要加强对病毒的监测，并尽快开发出抗SARS-Cov-2感染的药物和疫苗。
在这个话题上已经知道什么
截至2020年2月8日，由2019年严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2 (SARS-Cov-2)引起的冠状病毒病2019 (covid-19)已在全球造成3万多人感染和700人死亡，而且这一数字仍在迅速增加
中国武汉报告的因感染SARS-Cov-2而死亡的人数达到11-15%，这与湖北省以外的观察结果不一致
武汉以外地区患者的流行病学和临床特征尚未得到描述，特别是浙江省。截至2020年2月8日，浙江省已有1000多人被诊断患有covid-19
这项研究补充了什么
浙江省SARS-Cov-2感染者从接触到发病的中位时间为4天(四分位数为3 ~ 5天)，从发病到首次住院的中位时间为2(1 ~ 4天)
最常见的症状为发热、咳嗽、咳痰、头痛、肌痛或疲劳、腹泻和咯血，只有2例患者在入院时出现呼吸急促
目前，与武汉首发患者相比，浙江省患者的症状相对较轻
致谢
感谢唐宋嘉协助翻译英文。
脚注
贡献者:X-WX和X-XW对本文贡献相同。XWX和LJL对本文进行了概念化。XXW分析数据，输入来自JFS, KJX, XGJ, LJY, CLM, SBL, HYW, SZ, HNG, HLC, YQQ。XWX和XXW撰写了初稿，所有作者提供了关键的反馈，并对随后的修订进行了编辑。所有作者都通过了手稿的定稿。L-LJ是担保人。通讯作者证明所列的所有作者都符合作者资格标准，没有遗漏其他符合标准的作者。
资金:没有资金。
竞争利益:所有作者已完成ICMJE统一披露表格www.icmje.org/coi_disclosure.pdf并声明:没有任何组织对提交的作品给予支持;在过去三年内，与任何可能对所提交的作品有兴趣的组织没有财务关系;没有其他可能影响提交作品的关系或活动。
伦理审批:本研究获得浙江大学医学院第一附属医院伦理委员会批准(2020IIT A0001)。
病人同意:。
数据共享:无其他数据可用。
透明度:主要作者和手稿的担保人确认，该手稿是一个诚实、准确和透明的研究报告;这项研究没有遗漏任何重要方面;研究计划中的任何差异都已经得到了解释。
向参与者、相关患者和公共社区传播:没有研究参与者参与本文的准备工作。本文的研究结果将在浙江大学的媒体新闻稿中进行总结，并在相关会议上发表。
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