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摘要
背景尽管各国政府采取了控烟措施，但在欧洲，烟草使用仍然非常普遍。各国烟草控制政策的制定有很大差异。引入烟草控制量表(TCS)是为了量化欧洲各国烟草控制政策的实施情况
客观的评估27个欧盟(EU)成员国(EU27)烟草控制政策对吸烟流行率和戒烟率的中期相关性。
方法生态研究。我们使用了2007年欧盟27国的TCS，以及欧洲晴雨表调查(2006年(n=27 585)和2014年(n=26 793))的烟草流行率和戒烟率数据。我们通过散点图和多元线性回归模型分析了TCS评分与吸烟流行率和戒烟率之间的关系及其相对变化(2006年至2014年)。
结果在欧盟27国中，TCS得分较高的国家(这表明烟草控制努力程度较高)的吸烟者患病率较低，戒烟率较高，过去十年吸烟者患病率相对下降幅度较大。TCS评分与吸烟率的相关性(rsp= -0.444;P=0.02)和吸烟率的相对变化(rsp= -0.415;P=0.03)为阴性。观察到TCS评分与戒烟率呈正相关(rsp= 0.373;P = 0.06)。所有TCS组成部分解释吸烟流行的百分比为28.9%。
结论欧盟27国应继续实施全面的烟草控制政策，因为这些政策是降低吸烟率和提高人口戒烟率的关键。
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简介
烟草仍然是欧洲联盟(欧盟)最大的可预防健康危害，每年造成70万人死亡。1在欧洲，尽管在过去的几十年里吸烟率有所下降，2是成年人吸烟率最高的国家之一(28%)。3.综合烟草控制政策已显示对降低吸烟流行率有影响。4 - 6
欧盟作为一个整体及其成员国都单独批准了《世卫组织烟草控制框架公约》。7随后，大多数国家都相应实施了建议的主要烟草控制政策8但在整个欧盟MS中存在相当大的差异。9日10因此，欧盟MS中吸烟率下降程度的变化可能是国家层面烟草控制承诺的一个指标。10
综合烟草控制规划应优先考虑六项具有成本效益的措施5包括税收、禁烟法、公共信息、广告禁令、直接健康警告和获得治疗。11提高烟草产品的税收是最有效的措施12；然而，有证据表明，实施全面的烟草控制政策可取得最佳效果。5在最近对126个国家进行的一项全球研究中，分析了来自126个国家的世卫组织数据，在最高水平上实施的世卫组织框架公约关键减少需求政策(MPOWER政策)的数量与该条约第一个十年(2005年至2015年)期间吸烟率的降低密切相关。因此，烟草控制政策在降低吸烟率方面的作用是有希望的。13Ngo也发现了类似的结果等，14他们研究了2007年至2014年欧睿(Euromonitor)报告的MPOWER得分与吸烟率变化之间的关系。
本文使用不同的方法评估了关键烟草控制政策的力度与吸烟率降低之间的关系，特别关注整个欧盟ms。烟草控制量表(TCS)由Joossens和Raw开发，用于系统监测整个欧洲国家一级烟草控制政策的执行情况，已被用于绘制国家一级烟草控制的总体进展。15日16欧洲以前的研究已经将烟草控制政策的实施与对无烟立法的态度、吸烟行为和非自愿接触二手烟联系起来。8 17 18然而，这些研究没有审查国家一级烟草控制政策与吸烟流行率和戒烟率之间的关系，因为考虑到足够的时滞或政策对流行率或戒烟率变化的影响。因此，本研究的目的是评估27个欧盟国家烟草控制政策的实施与吸烟流行率和戒烟率之间的关系。
方法
本研究是以EU MS为分析单元的生态学研究。我们使用了烟草控制活动的数据，用乔森斯和劳提出的TCS来衡量。5我们使用了2007年TCS报告中包含的27个欧盟MS的数据(所有当前的欧盟MS，克罗地亚除外)。19TCS根据国家一级烟草控制政策的实施情况，根据六项最具成本效益的政策，为每个国家提供一个分数。20.吸烟状况信息分别来自2006年和2014年欧洲晴雨表调查的第66.2波和第82.4波。21日22欧洲晴雨表是欧盟委员会在整个欧盟范围内对成年人口(≥15岁)的代表性样本进行的横断面研究。调查时间分别为2006年10月至11月和2014年11月至12月，调查对象分别为27 584人和26 793人。最后的样本代表了每个国家15岁及以上的人口(除塞浦路斯、卢森堡和马耳他约有500名受访者外，每个国家约有1000人)。样本对社会人口学变量进行了加权。欧洲晴雨表的抽样方法和样本量在所有欧盟国家和使用的不同波中是一致的，以确保烟草吸烟指标估计值在不同国家或年份之间没有差异。23
变量
烟草消费
2014年的吸烟率来自回答“我目前吸烟”的成年受访者，问题是“关于吸烟，雪茄，雪茄或烟斗，以下哪一种适合你?”在82.4波。12006年的吸烟率是根据回答“你抽包装香烟”、“你抽卷烟”或“你抽雪茄或烟斗”的受访者在回答“以下哪一种适合你”这一问题时所占的比例得出的。第66.2波。24
戒烟
戒烟率的计算方法是戒烟者的比例除以一直吸烟的人数(现在和以前的吸烟者)。在“关于吸烟、雪茄、小雪茄或烟斗，以下哪个答案适合你”的问题上，回答“我过去吸烟，但现在我已经戒烟了”的受访者是曾经的吸烟者。在欧洲晴雨表调查的前一个问题上回答“我目前吸烟”的受访者都是曾经吸烟的人。
烟草控制政策
TCS分数用于评估国家一级烟草控制政策的执行情况，使用的是一个专家小组开发的评分系统。该量表是通过向参与欧盟ms的欧洲吸烟和烟草预防网络记者发送问卷的方式制定的。因此，TCS的六个组成部分及其相应的分数是:价格(30分)、公共场所禁令(22分)、公共信息运动支出(15分)、广告禁令(13分)、健康警告(10分)和治疗(10分)。这一分数随着烟草控制政策的力度而增加，最高可达100分，表明所考虑的所有战略都得到了全面实施。六项具有成本效益的政策中的每一项的得分都是根据其报告的有效性进行加权的，这些有效性是根据烟草控制的科学证据判断的。5 20
为了消除公共信息运动支出中的缺失值，我们使用了前一次TCS(2005年)的分数作为这一组成部分，假设2005年至2007年之间没有变化，因为85%的国家在这两年都有值，其分数仅出现±1分的变化。
统计分析
以2013年欧洲人口为标准，采用直接标准化方法计算了每个国家的年龄标准化和性别标准化吸烟率和戒烟率。
我们图形化地描述了欧盟ms的患病率、戒烟率和TCS评分的分布。我们通过散点图和斯皮尔曼等级相关系数(r .)分析了2007年的TCS评分(总体和六个组成部分)作为自变量与2014年吸烟患病率和戒烟率作为因变量之间的关联sp)和相应的95% ci。我们认为这7年的时滞足以观察烟草控制政策对患病率的任何影响。我们还分析了2006年至2014年吸烟流行率和戒烟率的相对变化之间的相关性。相对变化表示在较早时期绝对变化占指标的百分比。我们使用相对变化而不是绝对变化，因为每个EU MS的这两个指标的基线值不同。
最后，我们进行了线性回归分析，以检验2007年以来TCS各组成部分(自变量)与2014年吸烟流行率和戒烟率之间的关系，以及2006年至2014年这两个吸烟指标的相对变化(因变量)。我们还拟合了一个多变量线性回归模型，调整了所有成分的得分，以评估它们的独立影响。
诊断检验表明，线性回归模型适用于分析2014年吸烟流行率百分比变化的线性和正态性假设，但不适用于同方差分析。我们对数据进行了对数变换，但模型仍然不能满足同方差的假设。但是，我们决定拟合模型，假设我们的模型由于样本量小而有局限性。对于戒烟率，不满足任何线性回归条件。我们进行了对数变换，但模型仍然不能满足假设。因此，我们决定不将戒烟率作为因变量进行线性回归模型。这些分析分别针对男性和女性以及6个年龄组(15-24岁、25-34岁、35-44岁、45-54岁、55-64岁和≥65岁)进行，因为在以往的研究中，烟草控制政策对性别和年龄的吸烟率有不同的影响。15日18所有检验均为双侧检验，P值< 0.05为有统计学意义。使用Stata V.13.0和SPSS V.20进行分析，结合欧洲晴雨表数据集提供的权重，以解释复杂的调查设计。
结果
2014年，欧盟27国吸烟者的患病率为25.4%(95%置信区间23.3%至27.6%)，从瑞典的12.6%到保加利亚的37.9%不等(图1一个)．从2006年到2014年，欧盟27国吸烟者的患病率下降了13.9%(95%置信区间7.3%至20.6%)，相对下降幅度从瑞典的48.9%到保加利亚的0.3%不等。然而，欧盟27国中有3个国家(法国、葡萄牙和斯洛文尼亚)的烟民人数在过去10年有所增加(图1 b)．2014年，欧盟27国的戒烟率为44.2%(95%置信区间为40.3%至48.1%)，从瑞典的73.2%到匈牙利的29.9% (图1 c)．从2006年到2014年，欧盟27国的戒烟率增加了8.5% (94% CI 2.2%至14.9%)，从拉脱维亚的38.9%到保加利亚的2.9%不等。一些国家在过去十年已降低戒烟率(图1 d)，降幅最大的是斯洛文尼亚(26.9%)。
(A)欧盟27个国家(EU27) 2014年吸烟流行率，(B) 2006年至2014年吸烟流行率的相对变化，(C) 2014年戒烟率和(D) 2006年至2014年戒烟率的相对变化。对于相对变化，间隔由从0%开始的四分位数确定。
2007年，奥地利在TCS中得分最低(35分)，而英国得分最高(93分)。图2)．在TCS中得分较高的欧盟MS(英国、马耳他和瑞典;得分≥60分)表明吸烟率相对较低(低于12.5%)，戒烟率较高(超过49%)。TCS得分较低的国家(德国、希腊和卢森堡;得分≤40分)的吸烟者吸烟率较高(20.9% ~ 37.9%)，戒烟率较低(51.6% ~ 33.4%)。
2014年，TCS评分与吸烟者患病率呈中度负相关(rsp=−0.444,95% CI为−0.71 ~−0.08;P = 0.02;图3一；表1)以及2006年至2014年欧盟27国吸烟者患病率的相对变化与TCS评分之间存在中度直接关联(rsp=0.415, 95% CI 0.04 ~ 0.69;P = 0.03;在线补充表S1) (图3一)．2007年较高的TCS分数与2014年较低的吸烟者患病率相关，在男性中更强(rsp=−0.512;P<0.01)， 25 ~ 34岁成人(rsp=−0.414;P = 0.03)。在TCS的各个组成部分中，公共场所禁令得分较高(rsp=−0.439;P=0.02)和健康警告(rsp=−0.414;P=0.03)与2014年的吸烟率相关性更好(表1)。价格是与最低相关的成分(rsp=−0.181;P = 0.37) (表1)．在男性中，TCS评分与较高的吸烟率变化高度相关(rsp= 0.399;P=0.04)， 65岁以上人群(rsp= 0.551;P < 0.01)。从组成部分来看，公共场所禁令的TCS得分较高(rsp= 0.502;P<0.01)sp= 0.564;P<0.01)与2006-2014年吸烟流行率的较高变化相关(在线补充表S1)。
补充文件1
烟草控制量表(TCS) 2007年对27个欧盟国家的各组成部分的总分。
(A)欧盟27国2007年烟草控制量表(TCS)总分与2014年吸烟率的相关性(左)和2006 - 2014年吸烟率的相对变化(右)。(B) 2007年TCS总分与2014年戒烟率的相关性(左)以及欧盟27国2006 - 2014年戒烟率的相对变化(右)。* P < 0.05。EU，欧洲联盟;rsp，斯皮尔曼秩相关系数。
2014年TCS评分与戒烟率之间存在中度直接相关性(rsp=0.373, 95% CI−0.01 ~ 0.66;P = 0.06;图3 b,在线补充表S2)以及2006-2014年TCS评分与戒烟率变化之间的低而不显著的直接关联(rsp=0.278, 95% CI−0.11 ~ 0.60;P = 0.16;图3 b,在线补充表S3)．2014年，较高的TCS总分与较高的戒烟率相关。这种相关性在男性中更高(rsp= 0.524;P<0.01)， 65岁以上(rsp= 0.501;P < 0.01)。公共场所禁令(rsp= 0.364;P=0.06)和健康警告(rsp= 0.377;P=0.05)与较高的戒烟率相关性较好;然而，这两种关联都不显著(在线补充表S2)．在> ~ 65岁的成年人中，TCS评分与戒烟率的较高变化高度相关(rsp= 0.398;P=0.04)，在TCS分量上，公共场所禁令的得分(rsp= 0.505;P<0.01)与2006 - 2014年戒烟率的较高相对变化相关性较好(在线)补充表S3)．
每个TCS组成部分的未调整线性回归模型显示，没有一个可以解释2014年欧洲吸烟流行率的20%以上。如表2，在同时对所有TCS成分进行校正的线性回归模型中，没有一个成分与2014年吸烟流行率存在统计学显著相关。模型解释吸烟流行率的百分比为28.9% (P=0.279)。在男性中，模型解释的吸烟流行率为31.1% (P=0.227)，在女性中为23.0% (P=0.455)。
讨论
主要发现
2007年较高的TCS分数表明，烟草控制政策的实施程度较高，与2014年欧盟人口中吸烟者患病率较低以及整个时期(2006-2014年)的患病率变化相关。同样，2007年较高的TCS评分与2014年较高的戒烟率中度相关;然而，在整个时期内，将TCS评分与戒烟率的变化相关联时，没有发现相关性。
结果解释
2014年，与较低吸烟率和较高戒烟率相关性较高的个体TCS组成部分是公共场所禁令和健康警告。在欧洲进行的一项研究还发现，欧洲国家的禁烟立法水平与吸烟流行率的下降以及过去几个月戒烟意图的增加之间存在相关性。25与之前进行的研究一致。26本研究的结果与其他研究的结果一致，这些研究表明，随着时间的推移，最高级别实施MPOWER措施的数量对降低吸烟率具有积极影响。13日14此外，我们的研究是对这些先前研究的进一步推进，因为它确实显示了烟草控制政策对吸烟流行率和通过戒烟率戒烟之间的联系。
有可能采取烟草控制政策的国家是那些吸烟已失去社会接受程度，有利于吸烟率下降的国家。然而，我们的数据表明，烟草控制政策很重要。因此，我们不能排除这是一种双向现象，因为在吸烟方面具有有利长期趋势的国家应该更有准备地实施和执行烟草控制政策。也有迹象表明，这些政策可能先于吸烟率的下降。例如，在英国，21世纪初的低流行率源于自20世纪70年代初以来观察到的稳步下降，这与税收导致的烟草价格上涨直接相关。27另一个例子是西班牙，在没有强有力的烟草立法的情况下，20世纪80年代西班牙的吸烟率很高(45-64岁男性的吸烟率约为70%)，而在90年代末实施了立法和新的烟草控制政策后，我们观察到男性吸烟率稳步下降，女性吸烟率趋于平稳。28
事实证明，烟草税和价格上涨是所有措施中见效最快和最有效的。13 29 30然而，我们的研究表明，TCS价格得分与吸烟流行率之间的相关性很低。这种结果可以解释为欧盟27个国家在这一组成部分的分数之间缺乏变化，因为70%的分数在11到19分之间。5此外，2014年这些国家的吸烟率也没有太大差异，约70%的国家吸烟率在20%至29%之间。
其他解释包括，首先，在过去几年里，自己卷烟的比例增加了，尤其是在年轻人中，这被归因于人造烟草价格的上涨33节再加上RYO的价格持续走低。因此，我们的研究结果可能低估了价格对吸烟率的影响。虽然TCS没有将RYO香烟纳入烟草税收政策实施的评分范围，5吸烟流行率确实包括RYO吸烟者，而不仅仅是人造吸烟者。23第二，这些结果可以用烟草价格上涨的长期影响减弱来解释。在澳大利亚进行的一项研究表明，尽管在增税后的几个月里，戒烟活动有所增加，但3个月后，戒烟活动又回落到以前的水平。34第三，合法跨境购物和非法贸易也可能在一定程度上导致价格对吸烟率的影响减弱，因为这可能会提高烟草产品(主要是香烟)的可承受性，同时抵消了政府增税的影响35
一项针对18个欧洲MS的研究发现戒烟率和TCS评分之间存在正相关。15我们的研究表明，TCS评分与戒烟率之间存在直接但不具有统计学意义的相关性;然而，在整个时期内，没有发现戒烟率的变化与吸烟有关。烟草控制政策与戒烟率之间关联较低的原因可能是，与吸烟流行率相比，戒烟率可能是监测某些人群中烟草使用的较不敏感的指标，因为每项指标的分母或烟草流行的不同阶段都有变化。36
局限性和优势
这是一项生态学研究，因此很难确定烟草控制政策与评估结果(吸烟流行率和戒烟率)之间的因果关系。然而，我们的研究结果与其他研究一致，表明通过烟草控制政策后吸烟率下降，戒烟率上升。8 15 37我们不是试图在个体层面上推断这种关系，而是简单地评估生态效应。我们研究的其他局限性是分析中引入的EU MS数量减少，因为它降低了统计效力，并且缺乏关于不同国家烟草流行阶段的信息。37然而，我们已经能够研究不同性别和年龄层之间的相关性，因为我们从原始的欧洲晴雨表数据库中计算了患病率和戒烟率。这一信息有助于更好地理解所研究的关系，而不是使用粗略的患病率和戒烟率估计值。
使用问卷中自我报告的数据可能是偏见的来源，尽管关于吸烟状况的自我报告具有可接受的有效性。38每次EU MS的样本量小可能是另一个限制。然而，欧洲晴雨表的样本设计保证了各国的代表性。1鉴于样本量有限(n=27个国家)，相关系数也可能受到一些异常值观测值的影响。我们统计评估了英国和爱尔兰这两个TCS得分较高、吸烟率较低的国家，这是有影响力的观察结果，但并非异常值。因此，我们选择在相关分析中保持这两个国家。同样，在多变量分析中，样本量可能排除了TCS组分与吸烟流行率的显著相关性。
最后，使用TCS作为每个欧盟国家烟草控制活动的衡量标准有一些局限性，因为它对烟草控制政策的执行情况进行评分，但至少在2007年，TCS没有对除无烟政策外的执行水平进行评分。5诚然，2007年的TCS分数可能不能完全反映随后几年实施的烟草控制政策，而这些政策反过来也可能影响2014年的吸烟率。然而，根据TCS分数的国家排名在不同版本的量表中相对一致，随着我们使用更近期的TCS分数(2010:rsp=−0.435;P = 0.02;2013: rsp=−0.275;P = 0.17)
我们的研究首次从纵向角度分析了欧盟烟草控制政策的影响。它利用政策评估与烟草使用指标之间的适当时间窗口，评估TCS评分与烟草使用指标(吸烟流行率和戒烟率)之间的关系。此外，我们的研究引入了使用相对变化作为结果变量，考虑到每个国家的起点差异，因此试图避免低估效应。
结论
这项研究表明，在生态层面上，在过去十年中，烟草控制政策的高执行与吸烟率的降低和戒烟率的提高有关。尽管欧盟各国烟草控制政策存在差异，但相对有限。因此，在原有TCS基础上制定比额表，以便其他大洲能够比较处于《烟草控制框架公约》实施进程不同阶段的国家，将是一件有趣的事情。13 39进一步的步骤应包括分析过去十年中TCS分数的相对变化对吸烟流行率和戒烟率变化的影响。欧盟27国应继续实施全面的烟草控制政策，因为这些政策对降低其人口的吸烟率和提高戒烟率具有积极作用。
这篇论文补充了什么
2007年烟草控制量表得分越高，吸烟率越低(rsp= -0.444;P=0.02)和较高的戒烟率(rsp= 0.373;P=0.06)。
烟草控制政策执行水平较高的欧盟成员国吸烟流行率下降幅度较大，戒烟率上升幅度较大。
参考文献
脚注
贡献者研究设计:AF和EF。收集数据，准备数据库进行分析:AF, LJ, FTF。参与分析策略:AF, EF, GTF。分析数据:AF和YC。解释数据结果:AF、EF、FTF、AB、CM、LJ、YC。草稿稿:AF.严格修订稿:所有作者。最终审定稿:所有作者。担保人:EF。
资金这项研究是EUREST-PLUS项目的一部分。该项目获得了欧盟“地平线2020研究与创新计划”的资助，协议号为681109。AF, AB, YC, CM和EF也得到了加泰罗尼亚政府大学和研究部的支持(赠款2014SGR999和2017SGR319)。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
数据共享声明支持本文结论的欧洲晴雨表数据集可在doi:10.4232/1.10981、doi:10.4232/1.12265和doi:10.4232/1.12264免费在线获取。